超高海拔地區(qū)高原腦水腫的臨床護理體會

趙裕霞，馬蘭生，嚴亦平

超高海拔地區(qū)高原腦水腫的臨床護理體會

趙裕霞，馬蘭生，嚴亦平

高原；超高海拔；腦水腫；護理

高原腦水腫又稱高原腦病、高原昏迷，是人體從低海拔地區(qū)快速進入海拔3000 m以上高原時，因腦缺氧而導致的一種嚴重腦功能障礙，發(fā)病率約為0.5%～2.0%，死亡率位居急性高原病各型之首[1]。安多衛(wèi)生所自2010年8月起，承擔了青藏直流聯(lián)網(wǎng)工程第7標段100 km的醫(yī)療保障任務，沿線平均海拔4700 m，最高海拔5231 m，當?shù)馗吆?、風大、缺氧，參建人員極易發(fā)生高原反應。我所收治唐古拉山區(qū)域高原腦水腫患者16例，全部就地進行治療，經(jīng)過積極有效救治和護理，無一例死亡和并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將有關(guān)護理措施和體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本所從2010年8月～2011年11月收治高原腦水腫患者16例，就診衛(wèi)生所海拔4500 m，患者發(fā)病海拔平均4700 m以上，進入高原時間2～10 d，發(fā)病后就診時間6 h～2 d，均符合高原腦水腫診斷標準[2]。其中男性14例，女性2例，年齡19～50歲，多因寒冷、勞累、感染、體質(zhì)因素和心理因素而發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組16例均出現(xiàn)不同程度的意識障礙，主要臨床癥狀與體征見表1。

表1 主要臨床癥狀與體征

1.3 治療 糾正缺氧：立即給予面罩低流量(2～4 L/min)吸氧，重癥者逐漸增加至4～10 L/min。最有效的氧療是高壓氧艙治療。我所有1臺高壓氧艙(6+2人)，能迅速讓患者帶輸液進入高壓氧艙，確保了患者的及時救治。

脫水降低顱內(nèi)壓和肺動脈壓：患者發(fā)病后，轉(zhuǎn)運途中立即予以20%甘露醇250 ml靜滴。到達衛(wèi)生所后，給予甘露醇125～250 ml或甘油果糖250～500 ml靜滴，此后根據(jù)患者病情決定使用次數(shù)，患者意識清醒、病情穩(wěn)定后減量；現(xiàn)場予以利尿劑呋塞米40 mg靜推，以后每次20～80 mg，根據(jù)病情使用；現(xiàn)場予以地塞米松10 mg靜推，后地塞米松10～20 mg或甲強龍40～80 mg，根據(jù)病情使用；細胞色素C、能量合劑、維生素、10%氯化鉀、50%葡萄糖靜脈輸注。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡：每日液量控制在2000 ml以內(nèi)。根據(jù)患者意識情況，使用納洛酮促醒；根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果使用抗生素。

1.4 療效判斷 痊愈：用藥72 h內(nèi)意識清楚，神志癥狀及體征完全恢復正常，生活完全自理；好轉(zhuǎn)：用藥72 h內(nèi)意識基本恢復，神志癥狀及體征基本消失，遺留部分功能障礙；無效：患者用藥72 h內(nèi)意識無恢復，癥狀、體征無改善。

1.6 臨床轉(zhuǎn)歸 本組16例患者中，痊愈10例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例，總有效率為100%。出院后1個月隨訪，均無后遺癥發(fā)生。治療前后癥狀與體征的變化，見表2。

2 護理措施

2.1 氧療護理 本病的根本原因是缺氧，從理論上講，氧氣吸入可達到病因治療的作用。因此，氧療是救治高原腦水腫最根本的方法，給氧能增加肺泡和動脈血氧分壓，改善腦組織缺氧，緩解患者的臨床癥狀。

2.1.1 普通吸氧 給予面罩持續(xù)低流量(2～4 L/min)吸氧，缺氧嚴重者可間斷大流量供氧4～8 L/min。但應注意避免長時間大流量給氧，以免導致氧中毒而引起成人呼吸窘迫綜合征。昏迷患者清醒后，仍需間斷吸氧，以防再度昏迷。同時應保持呼吸道通暢，防止舌后墜堵塞呼吸道。

2.1.2 高壓氧艙 艙內(nèi)氣壓加壓到0.2 MPa[3]，增壓30 min，穩(wěn)壓60 min(交替面罩吸氧15 min，吸加壓空氣5 min)，減壓30 min， 1次/d，3～4 d為一個療程。出艙時，減壓速度不宜過快，以防反跳而加重，使治療失敗。

表2 治療前后癥狀與體征的變化(n=16)

注：與治療前比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2 體位護理 患者取床頭抬高15～30°的半臥位，降低機體耗氧量，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，又可防止四肢血液回流太快導致肺、腦血液過度供應，加重腦水腫或誘發(fā)肺水腫?；杳曰颊呷?cè)臥位，便于呼吸道分泌物的排出。

2.3 嚴密觀察生命體征 神志及瞳孔變化是高原腦水腫患者重要觀察點之一，它的變化直接反映病情的進展。護理中要注意觀察神志、瞳孔、呼吸、脈搏、體溫、血壓的變化，以及用藥后的反應，并認真作好記錄。有強烈抽搐者，應適當固定抽搐部位，詳細記錄抽搐的經(jīng)過和程度，以及抽搐的次數(shù)和持續(xù)時間。若有病情變化，應立即與醫(yī)生聯(lián)系，做好搶救的準備。

2.4 用藥護理 利尿、脫水是高原腦水腫患者的首選治療方案，每日入量應控制在2000 ml左右。輸液時滴速應控制在40滴/min，既要保證脫水有效，又要防止液體過多和滴速過快而加重腦水腫或誘發(fā)肺水腫。同時準確記錄24 h出入量，為治療補液提供可靠依據(jù)。要及時準確地遵醫(yī)囑給藥，用藥間隔時間應準確，確保用藥效果。

2.5 預防并發(fā)癥 加強口腔、皮膚護理，預防上呼吸道感染和褥瘡的發(fā)生；對伴尿失禁留置尿管者，應加強留置導尿管的護理，以防泌尿系感染；對于有高熱者，要進行物理降溫； 同時加強飲食營養(yǎng)的護理，以滿足患者機體的基本生理需要。

3 討論

3.1 護理細節(jié) 高原腦水腫患者有20%合并高原肺水腫或者肺部感染[4]，此類患者應該設立單人病房，防治肺部交叉感染；對昏迷患者應該早期建立胃管、尿管，早期進行鼻飼，增強抵抗力，預防胃腸道潰瘍的發(fā)生；高原干燥，保持房間內(nèi)濕度在50%～60%，可以采用加濕器進行加濕。

3.2 加強責任心 我所在超高海拔地區(qū)施工現(xiàn)場運用高壓氧艙及藥物就地成功救護16例高原腦水腫患者，現(xiàn)場救護及精心護理極為關(guān)鍵。在高原腦水腫的救治過程中，護理人員對患者重要生命體征的監(jiān)測、對用藥過程中病情變化的細致、及時觀察以及對氧療、脫水劑使用的護理是救治成功的關(guān)鍵。對此，要求護理人員要有高度的責任心，做到愛心、耐心、細心。同時，護理人員嚴密觀察病情，以嫻熟的技術(shù)做好各項護理工作，并積極配合醫(yī)生治療，才能使患者安全度過危險期，取得理想的療效，促進患者早日康復。我所盡管海拔較高，通過總結(jié)治療經(jīng)驗體會到，只要治療方法得當，精心護理，在高海拔地區(qū)高原腦水腫是可以現(xiàn)場治愈的。

[1] 張玉舟,魏軍義.高原腦水腫救治體會[J].實用醫(yī)藥雜志,2007,24(2):172-173.

[2] 中華醫(yī)學會.我國高原病命名分型及診斷標準(中華醫(yī)學會第三次全國高原醫(yī)學學術(shù)討論會推薦稿)[J].高原醫(yī)學雜志,1996,1(6):2-4.

[3] 馬蘭生,許峰,唐愛科.高原地區(qū)現(xiàn)場高壓氧治療高原肺水腫的治療壓力研究[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志,2012,19(2):111-112.

[4] 郭俊,劉坤,裴晶.高原腦水腫合并肺部感染的原因分析及護理[J].西南國防醫(yī)藥,2008,18(2):263-264.

330000 南昌，武警水電二總隊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 473.5

A

1004-0188(2014)04-0440-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.037

2013-05-21)