經(jīng)內(nèi)鏡射頻治療消化道息肉869例臨床分析

劉志鵬，鄒利全，游 斌，張 蘭，鄧舒文

經(jīng)內(nèi)鏡射頻治療消化道息肉869例臨床分析

劉志鵬，鄒利全，游 斌，張 蘭，鄧舒文

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡射頻治療消化道息肉的方法、療效及適用范圍。方法 我科2006年1月～2012年12月采用射頻治療胃腸道息肉患者869例，術(shù)后觀察不良反應(yīng)、內(nèi)鏡隨訪，評價(jià)治療的安全性及有效性。結(jié)果 869例患者共1465顆息肉(息肉直徑<0.5 cm 368顆，0.5～2.0 cm 1062顆，>2.0 cm 35顆)，其中1452顆均一次性治療成功，13顆直徑>3.0 cm廣基息肉分2次處理。1個(gè)月后復(fù)查胃腸鏡，所有息肉均脫落，黏膜恢復(fù)正常，少數(shù)留有白色瘢痕。術(shù)后不良反應(yīng)有腹脹78例，輕度腹痛30例，燒心9例，對癥治療后均緩解。術(shù)后出血1例，予以鏡下金屬止血夾治療，得到控制。無穿孔病例發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡射頻治療消化道息肉，安全有效，操作簡單，價(jià)格低廉，特別適合于直徑0.5～2.0 cm的廣基或亞蒂息肉。

消化道息肉；內(nèi)鏡；射頻治療

消化道息肉是消化道常見良性病變，但部分息肉，特別是腺瘤型息肉易發(fā)生癌變，故積極治療對降低消化道癌癥的發(fā)生率具有重要意義[1]。近年來，隨著胃腸鏡檢查的普及以及內(nèi)鏡器材的不斷完善，經(jīng)內(nèi)鏡治療消化道息肉的技術(shù)得到不斷的發(fā)展，特別是氬離子凝固術(shù)(APC)、金屬夾、尼龍繩、黏膜切除術(shù)(EMR)、黏膜下剝離術(shù)(ESD)等[2]，但這些方法往往設(shè)備或耗材昂貴，操作復(fù)雜，治療費(fèi)用較高。作為傳統(tǒng)的熱凝治療技術(shù)——射頻治療還有一席之地嗎？2006年1月～2012年12月我科收治胃腸道息肉患者共2534例，其中采用射頻治療869例，取得滿意療效，由此認(rèn)為射頻治療技術(shù)對消化道息肉的仍然有一定的價(jià)值?，F(xiàn)將治療病例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2006年1月～2012年12月我科門診及住院消化道息肉患者869例，男 467例，女402 例，年齡17～90歲，平均49.5歲，均經(jīng)內(nèi)鏡及病理檢查確診。共計(jì)1465個(gè)病灶，其中529例為單發(fā)病灶，340例為多發(fā)病灶。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、肝腎功及凝血功能無明顯異常，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，有嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、長期服用非甾體抗炎藥、息肉惡變者為手術(shù)禁忌。

1.2 息肉的內(nèi)鏡表現(xiàn) 息肉部位及病理分型見表1。息肉在形態(tài)上分為：小型無蒂息肉(山田Ⅰ型～Ⅱ型)738顆，亞蒂息肉(山田Ⅲ型)497顆，有蒂息肉(山田Ⅳ型)56顆，中型無蒂寬基息肉174顆。息肉直徑<0.5 cm 368顆(25.1%)，0.5～1.0 cm 850顆(58.0%)，1.1～2.0 cm 212顆(14.5%)，>2.0 cm 35顆(2.4%)。

表1 息肉部位及病理分型

1.3 儀器設(shè)備 采用日本潘泰克斯公司生產(chǎn)的PANTAX EG-2990K電子胃鏡和EC-3870F電子結(jié)腸鏡，射頻治療儀采用綿陽力德生物工程研究所生產(chǎn)的RF-MA型多功能射頻治療儀。

1.4 治療方法 常規(guī)胃腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散配合4000 ml水清潔腸道，所有病例由專職麻醉師采用靜脈注射異丙酚行全身麻醉。常規(guī)治療程序是：鏡檢發(fā)現(xiàn)息肉后，通過內(nèi)鏡工作通道插入射頻電極，電極前端伸出內(nèi)鏡約1.0～2.0 cm，電極金屬頭直接或間接接觸息肉，啟動(dòng)腳踏開關(guān)，直到息肉整體發(fā)白或起泡即完成治療。

治療方法及功率選擇視息肉形態(tài)和大小而定。對于息肉直徑<0.5 cm者，一般選擇功率30 W，持續(xù)通電時(shí)間2 s，直接接觸息肉頭部，或通過黏液間接接觸息肉頂部，通電直至整顆息肉變白或起泡；對于息肉直徑0.5～2.0 cm的廣基息肉或亞蒂息肉，一般選取功率35 W，先貼住息肉肛側(cè)邊緣，每次持續(xù)通電2 s，逐步擴(kuò)大燒灼范圍，直到肛側(cè)邊緣因萎縮、脫水而逐步使口側(cè)邊緣“直立”，再采用“壓”、“挑”方法燒灼口側(cè)邊緣，最后加大功率至40 W，壓住頂部，延長通電至4 s，完成整顆息肉的治療(圖1)；對于有蒂息肉，關(guān)鍵是對蒂部的燒灼，探頭貼住蒂部兩側(cè)，每次通電2 s，反復(fù)4～6次，保證蒂部全周燒透，此時(shí)蒂部明顯攣縮，再進(jìn)行頭部的治療，方法與處理0.5～2.0 cm息肉相同；直徑>3.0 cm息肉，一次難于徹底處理者，可以分次處理。

圖1 直徑0.5～2.0 cm息肉治療方法

1a：乙狀結(jié)腸0.6 cm×0.5 cm亞蒂腺瘤樣息肉；1b：先處理肛側(cè)邊緣，此后息肉逐步“直立”；1c：最后處理頂部，息肉整顆變白，因脫水而固縮

術(shù)后禁食12 h以上，病灶位于上消化道者，予以常規(guī)制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑治療；下消化道者，予以適當(dāng)抗炎治療。密切觀察生命體征，注意有無腹痛、發(fā)熱、嘔血、便血等癥狀，及時(shí)處置。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃腸鏡，腺瘤者每年復(fù)查1次，連續(xù)3年。

2 結(jié)果

869例患者共1465顆息肉中，1452顆均一次性治療成功，13顆直徑>3.0 cm廣基息肉分2次處理。1個(gè)月后復(fù)查胃腸鏡，多數(shù)病灶處未見明顯痕跡，或呈平坦光滑的紅斑，少數(shù)直徑>2.0 cm者留有白色線狀疤痕。

術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)腹脹78例，輕度腹痛30例，燒心9例，對癥治療后均緩解。1例結(jié)腸多發(fā)息肉患者一次性射頻治療12顆息肉，術(shù)后24 h出現(xiàn)下消化道出血約200～300 ml，予以急診腸鏡檢查，鏡下可見治療部位少量滲血，經(jīng)鏡下上止血夾9枚，以及內(nèi)科藥物治療后出血停止，痊愈出院。無穿孔病例發(fā)生。

3 討論

射頻治療屬于熱凝固法，射頻電流本質(zhì)是一種變換頻率的正弦電磁波。治療主要是通過高頻振蕩、離子振動(dòng)、傳導(dǎo)電流和歐姆耗損轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽礋嵝?yīng)，通過電極的熱傳導(dǎo)、 熱輻射作用和接觸式壓迫作用，使病變組織的細(xì)胞分解成碳水化合物和氧化物，使組織細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮、無菌性壞死，從而達(dá)到治療目的。射頻電能幾乎全集中在電極頭附近，這里溫升最高，體表電極無溫升，溫升高低由輸出功率決定[3]。

采取射頻治療有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)射頻對神經(jīng)、肌肉無興奮刺激作用；(2)與微波、高頻電相比，溫度較低，不粘連組織或碳化，穿透組織均勻；(3)治療時(shí)導(dǎo)線不產(chǎn)熱，避免內(nèi)鏡損傷；(4)輸出電壓低，無電弧和火花放電現(xiàn)象，無明顯煙霧產(chǎn)生，視野清晰；(5)組織損害范圍少，不易損傷深層組織，安全性高，不會(huì)引發(fā)穿孔[4]；(6)操作簡單，設(shè)備故障率低，價(jià)格便宜。但也有如下缺點(diǎn)：(1)病變組織直接固縮、壞死，不能完整取出病變組織送檢，必須治療前進(jìn)行活檢，而活檢后馬上射頻治療，活檢所致出血會(huì)影響治療效果。(2)對于直徑<0.5 cm扁平息肉，周圍少量液體即影響導(dǎo)熱，使燒灼范圍不好控制。由于熱輻射效應(yīng)，根部周圍黏膜可能脫水，造成息肉呈凹陷狀，增加操作難度。(3)胃腸蠕動(dòng)會(huì)干擾電極頭定位，操作不熟練會(huì)造成附近黏膜灼傷。

治療體會(huì)：(1)通電時(shí)會(huì)以金屬電極頭為中心產(chǎn)生熱輻射，故應(yīng)充分充氣，電極頭應(yīng)盡量避開正常黏膜。燒灼時(shí)電極頭與息肉根基最好留0.2 cm距離，這樣通過熱傳導(dǎo)既能燒灼到根基，又可避免傷及周圍正常黏膜。(2)術(shù)后78例患者出現(xiàn)腹脹(8.97%)，是因?yàn)樾g(shù)中充氣過度，所以術(shù)后應(yīng)盡量抽完胃腸道氣體，避免腹脹。(3)1例在射頻治療結(jié)腸12顆息肉后出現(xiàn)便血，故建議一次性治療息肉不應(yīng)超過10個(gè)。多發(fā)息肉患者，應(yīng)根據(jù)其數(shù)量、大小分次治療更為安全。(4)全麻下或適量注射阿托品會(huì)減少胃腸蠕動(dòng)的干擾。(5)部分直徑<0.5 cm扁平息肉射頻處置較為困難，采用活檢鉗或熱活檢鉗鉗除更為方便。對>3.0 cm息肉，病理活檢證實(shí)無不典型增生者，我科嘗試分次治療13例，取得滿意療效。但巨大息肉往往伴有不典型增生，應(yīng)盡量采用高頻電圈套或EMR完整或分片切除后送檢。所以筆者認(rèn)為射頻治療的最適治療范圍是直徑0.5～2.0 cm廣基或亞蒂息肉(1065顆，占72.5%)。

總之，經(jīng)內(nèi)鏡射頻治療消化道息肉安全有效、操作簡易、價(jià)格低廉[5]，特別適于直徑0.5～2.0 cm廣基或亞蒂息肉。

[1] 陳齋,孫巧玉,文丹,等.內(nèi)鏡下治療248例消化道息肉臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(14):68-69.

[2] 劉靖正,周平紅,姚禮慶,等.消化道巨大息肉內(nèi)鏡治療752例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(10):586-589.

[3] 文黎明,陳先菊,趙世泉,等.射頻治療胃腸道寬基息肉50例報(bào)道[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(11):96-97.

[4] Allen B,Kapoor N,Willert R,et al.Endoscopic ablation of Barrett's neoplasia with a new focal radiofrequency device:initial experience with the Halo60[J].Endoscopy,2012,44(7):707-710.

[5] Muguruma N,Okamoto K,Kimura T,et al.Endoscopic ablation therapy for gastrointestinal superficial neoplasia[J].Dig Endosc,2012,24(3):139-149.

400020 重慶，解放軍324醫(yī)院消化內(nèi)科

R 735

A

1004-0188(2014)04-0419-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.028

2013-03-13)