卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤的CT、MRI診斷

王 偉， 欒 麗， 陳嘉麟， 張 梅

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院影像中心， 烏魯木齊 830000)

卵巢腫瘤是女性生殖器官的常見腫瘤，早期診斷和治療對患者的生存和預(yù)后有重要影響[1]。卵巢原發(fā)性腫瘤除源于上皮組織外,還可起源于性索間質(zhì)細(xì)胞(如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤、兩性母細(xì)胞瘤)、生殖細(xì)胞(如成熟型畸胎瘤、甲狀腺腫、卵黃囊瘤、無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤)及非特異間葉組織(如淋巴瘤)等非上皮組織。目前國內(nèi)外對卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤相關(guān)影像學(xué)特征的報道很少，因其發(fā)病率較低，病種繁多，影像表現(xiàn)間有一定重疊，故CT、MRI診斷有一定難度。MRI因其多序列、多方位成像，在顯示卵巢腫瘤軟組織形態(tài)、推斷其組成成分及判斷良惡性方面優(yōu)于CT掃描，因此為卵巢腫瘤的優(yōu)選影像學(xué)檢查方法[2]。為探討卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤的CT、MRI特征及其診斷價值，本研究對29例32個經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤的CT、MRI特征進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步提高卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤患者29例，年齡11～69歲 ,平均37.6歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為下腹包塊、腹部脹痛、月經(jīng)不規(guī)則或絕經(jīng)后陰道出血。其病理類型及發(fā)病年齡見表1。

1.2 檢查方法

29例患者中21例術(shù)前行CT平掃及三期增強掃描，其中15例使用GE Brightspeed 16排螺旋 CT，6例使用Philips MX8000 4排螺旋CT，掃描前1 h飲水1 000 mL，使膀胱高度充盈，陰道內(nèi)塞紗條。掃描層厚、層間距5 mm。對比劑采用300 mg/100 mL碘海醇注射液經(jīng)肘靜脈團注，用量1.5～2.0 mL/kg，速率3 mL/s。掃描范圍：10例為盆腔，其余11例為全腹加盆腔掃描。29例中14例術(shù)前分別使用Siemens Avanto 1.5T、GE HDX 1.5T MR機掃描，其中12例行平掃及增強掃描。常規(guī)掃描序列：橫斷面FSE T1WI、FS-T2WI、矢狀面T2WI、冠狀面FS-T2WI，層厚5 mm，間隔1 mm。增強采用VIBE/LAVA技術(shù)動態(tài)掃描。

表1 卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤病理類型及發(fā)病年齡

2 結(jié)果

2.1 性索間質(zhì)腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)

顆粒細(xì)胞瘤CT平掃呈實性為主伴多發(fā)小圓形簇集狀囊變，增強實性部分輕度強化；MRI表現(xiàn)為稍長T1稍長T2信號為主伴多發(fā)小圓形長T1長T2信號，界清，增強后實性部分輕度欠均勻強化。卵泡膜細(xì)胞瘤 CT平掃多為密度均勻?qū)嵭阅[塊，增強實性部分輕度強化；MRI病灶呈稍長T1稍長T2信號，增強后呈漸進(jìn)性輕、中度強化。硬化性間質(zhì)瘤 CT平掃為囊實性，增強后周邊明顯強化；MRI平掃呈不均勻長T1長T2信號，動態(tài)增強早期周邊明顯強化，隨時間延長造影劑漸進(jìn)性向中央填充。2例均有宮旁少量積液。兩性母細(xì)胞瘤MRI平掃病灶囊實性相間呈“蜂巢”狀，增強后實性部分中度強化，宮旁少量積液(圖1～4,表2)。

表2 卵巢性索間質(zhì)腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)

2.2 生殖源性腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)

成熟型畸胎瘤CT平掃多種密度混雜；MRI平掃T1WI及T2WI呈高、等、低混雜信號，壓脂序列高信號部分被抑制呈低信號；各成分分界清。CT及MRI增強掃描軟組織結(jié)節(jié)輕度強化。甲狀腺腫CT平掃是多房囊性為主腫塊，可見小鈣化；MRI示囊腔信號高低不等，壓脂序列信號未見下降，增強后房隔及壁顯著強化。未成熟畸胎瘤CT表現(xiàn)為多種密度混雜，各成分分界不清；增強后軟組織部分輕度強化。無性細(xì)胞瘤CT示實性為主腫塊，增強后輕中度強化；MRI T2WI呈稍高信號，腫塊內(nèi)見線狀稍低信號，增強后線狀影明顯強化，余部輕中度強化。卵黃囊瘤CT平掃呈囊實性，中央大片囊變，增強后病灶周邊及內(nèi)部見多發(fā)顯著強化血管影(圖5～9,表3)。

表3 卵巢生殖源性腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)

3 討論

顆粒細(xì)胞瘤是最常見的卵巢性索-間質(zhì)組織來源腫瘤，呈低度惡性?？砂l(fā)生于任何年齡的女性,高發(fā)年齡為45～55歲。此瘤能分泌性激素而產(chǎn)生內(nèi)分泌癥狀。本組患者中有2例絕經(jīng)后陰道流血,病理顯示子宮內(nèi)膜增生。陳本寶等[3]報道顆粒細(xì)胞瘤的CT、MRI表現(xiàn)以實性腫塊內(nèi)多發(fā)囊變最常見,少數(shù)呈單一較大囊性病灶。本組病例均呈實性為主伴囊變，與鄰近結(jié)構(gòu)分界清，囊變區(qū)呈小類圓形簇集狀，多位于周邊，增強后實性部分輕度強化。生化檢查血雌激素水平升高。顆粒細(xì)胞瘤主要與小腸間質(zhì)瘤、卵巢囊腺癌鑒別。小腸間質(zhì)瘤屬于富血供腫瘤增強后動脈期呈明顯強化，至靜脈期強化依然顯著[4]。卵巢囊腺癌囊變區(qū)邊緣不規(guī)則，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄不均，常有軟組織密度/信號結(jié)節(jié)突向囊腔內(nèi)；而顆粒細(xì)胞瘤囊變邊緣光滑，囊變區(qū)相對較小，囊變多發(fā)生在病灶周邊包膜下。

圖1顆粒細(xì)胞瘤CT增強矢狀重組 病灶實性為主伴囊變，囊變呈小圓形簇集狀，位于周邊(箭頭)，實性部分輕度強化。圖2卵泡膜細(xì)胞瘤a：CT平掃子宮右側(cè)橢圓形腫塊,密度均勻；b：增強后輕度強化。圖3硬化性間質(zhì)瘤a：軸位T1WI病灶呈不均勻稍低信號； b：軸位壓脂T2WI 實性部分呈稍高信號，中央囊性部分呈高信號；c：軸位壓脂T1WI增強動脈期實性部分乳頭、絨毛樣明顯強化；d：增強延遲期 病灶漸進(jìn)性向心性明顯強化。宮旁少量積液(箭頭)。圖4兩性母細(xì)胞瘤a：軸位T1WI 呈不均勻稍低/低信號；b：軸位壓脂T2WI 呈不均勻稍高/高信號，囊實性相間呈“蜂巢”狀，宮旁少量積液(箭頭)： c： 矢狀位壓脂T1WI增強實性部分中度強化。圖5左卵巢成熟型畸胎瘤CT增強冠狀位重組 囊實性腫塊，邊界清，含脂肪、鈣化、液性及軟組織結(jié)節(jié)，各成分分界清；軟組織結(jié)節(jié)輕度強化(箭頭)。圖6卵巢甲狀腺腫a：CT平掃 多房狀囊實性腫塊，囊內(nèi)密度不均，間隔見小鈣化；b：MRI軸位T1WI、c：軸位壓脂T2WI、d：軸位壓脂T1WI增強 MRI示各囊腔信號高低不等，實性部分T1WI與宮體信號相似，T2WI呈稍高信號(黑箭)，增強后囊腔無強化，實性部分顯著強化(箭頭)。圖7未成熟畸胎瘤CT增強 腫塊呈軟組織、脂肪、鈣化等多種密度混雜，各成分分界欠清，軟組織部分輕度強化。圖8無性細(xì)胞瘤a： 軸位T2WI 較大分葉狀稍高信號腫塊，內(nèi)見線狀稍低信號影(箭頭)；b：矢狀位壓脂T1WI增強 腫塊輕度強化，其內(nèi)分隔影明顯強化(箭頭)。圖9卵黃囊瘤a：CT平掃呈囊實性，中心大片囊變區(qū)；b：CT增強病灶周邊及內(nèi)部多發(fā)顯著強化血管影(箭頭)。

卵泡膜細(xì)胞瘤占全部卵巢腫瘤的0.5%～1%,多發(fā)生于絕經(jīng)前后的老年婦女。瘤細(xì)胞能產(chǎn)生雌激素,臨床上可引起相應(yīng)的內(nèi)分泌癥狀,主要癥狀為絕經(jīng)后陰道出血及子宮內(nèi)膜增生或癌變等；腫瘤較大時壓迫膀胱,易引起為尿頻、尿急。李雪丹等[5]總結(jié)本瘤有以下4個特點:(1)形態(tài)多為橢圓形,部分為分葉狀不規(guī)則形；(2)腫瘤邊界清,大小不一,平均長徑9.8 cm；(3)瘤體較小時密度多均勻,較大時其內(nèi)可出現(xiàn)條狀、片狀囊性低密度影；(4)由于腫瘤缺乏動脈血管,故增強后僅有輕度強化。本組病例影像表現(xiàn)與其基本一致，MRI顯示病變征象較CT更清晰。卵泡膜細(xì)胞瘤需與纖維瘤、無性細(xì)胞瘤、子宮漿膜下肌瘤和卵巢癌等鑒別:(1)纖維瘤:纖維瘤與卵泡膜細(xì)胞瘤均為卵巢性索-間質(zhì)腫瘤,為實性腫瘤,前者T2WI信號較后者低，無囊變；(2)無性細(xì)胞瘤:無性細(xì)胞瘤發(fā)病年齡輕,多見于兒童及青年，強化程度高于卵泡膜細(xì)胞瘤，其內(nèi)尚可見特征性明顯強化分隔影；(3)子宮漿膜下肌瘤:卵泡膜細(xì)胞瘤CT平掃形態(tài)、密度與子宮漿膜下肌瘤相似；但后者M(jìn)RI T2WI為較低信號，增強后強化較明顯,為其特異性表現(xiàn),且漿膜下肌瘤發(fā)病年齡較卵泡膜細(xì)胞瘤輕；(4)卵巢癌: 卵泡膜細(xì)胞瘤有時伴有腹水,血清CA125顯著升高,易誤為惡性腫瘤，但卵巢癌血供豐富,腫瘤形態(tài)不規(guī)則,常伴大量腹水,腹膜、盆腔種植轉(zhuǎn)移可資鑒別。

硬化性間質(zhì)瘤(SST)發(fā)病率占卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的1.5%～7.0%，多發(fā)于20～30歲的年輕婦女,也有嬰兒及絕經(jīng)后婦女SST的報道[6-7]。腫瘤可有內(nèi)分泌功能, 臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、腹部包塊、腹痛、不孕等，幼兒可伴有性早熟。SST表現(xiàn)為實性或囊實性腫塊，平掃腫塊密度/信號不均，動態(tài)增強掃描早期實性部分呈乳頭、絨毛樣明顯強化(較子宮明顯)，延遲持續(xù)性顯著強化, 造影劑逐漸向心性填充，類似肝海綿狀血管瘤強化形式，有關(guān)研究認(rèn)為此為特征性表現(xiàn)[8-9]。SST需與卵巢上皮性腫瘤及輸卵管膿腫鑒別：卵巢上皮性腫瘤腫塊常較大，囊壁內(nèi)緣清楚，強化程度明顯較SST弱,無乳頭、絨毛樣強化。輸卵管膿腫表現(xiàn)為腫塊邊界不清,內(nèi)見稍高于液性密度管狀影；MRI彌散加權(quán)序列顯示為特征性的管狀高信號，膿腫壁無乳頭狀或絨毛狀強化。

兩性母細(xì)胞瘤由分化好的Sertoli細(xì)胞和顆粒細(xì)胞成分混合構(gòu)成，顆粒細(xì)胞成分>10%。兩性母細(xì)胞瘤是非常罕見的腫瘤，發(fā)生于年輕人，多呈良性過程。病人會陰部有時可見小的陰莖、陰道同時存在。本組1例未見此表現(xiàn)。病灶呈囊實性，囊實性區(qū)域分界清，囊實性相間呈“蜂巢”狀，增強后實性部分中度強化。

成熟型畸胎瘤是最常見的卵巢生殖源性良性腫瘤，典型表現(xiàn)為囊性(脂囊、脂液囊)、囊實性腫塊，邊界清晰，CT及MRI示病灶含有脂肪、鈣化、骨骼，囊性或軟組織結(jié)節(jié)，囊實性部分分界清楚，MRI為多序列成像，尤其脂肪抑制T1WI對少量脂肪即可檢出，優(yōu)于CT；但對小鈣化明顯較CT檢出率低。增強后軟組織成分輕度強化，余部無強化。

卵巢甲狀腺腫(SO)占卵巢畸胎瘤的2.7%。平均發(fā)病年齡51歲。85%的病人于絕經(jīng)期前發(fā)病，多為單側(cè)。CT表現(xiàn)為多房狀囊實性腫塊，囊壁和間隔一般較厚，為0.3～1.0 cm,但囊壁光滑,壁和間隔可見點狀、條狀鈣化。MRI示囊腔信號混雜：黏稠的膠樣物質(zhì)表現(xiàn)為長T1短T2 信號或短T1短T2信號；較清亮的液體呈長T1長T2信號；實性成分T1WI與宮體信號相似，T2WI呈等、稍高信號。增強掃描各種信號的囊腔均無強化，實性成分呈甲狀腺樣顯著強化，較具特征性,可能與其實性部分由甲狀腺組織和富含血管和纖維的基質(zhì)有關(guān)[10]。卵巢甲狀腺腫需與黏液性囊腺瘤、卵巢膿腫相鑒別：黏液性囊腺瘤間隔較薄，鈣化相對較少，增強后強化密度/信號遠(yuǎn)較SO實性成分強化密度/信號低。卵巢膿腫外緣模糊,厚壁分層強化及臨床上發(fā)熱、壓痛和WBC升高等可與SO相鑒別[11]。

未成熟畸胎瘤好發(fā)于30歲以下年輕女性及兒童,多為單側(cè)性。CT平掃病灶呈軟組織、脂肪、鈣化等多種密度混雜，各成分分界不清，其內(nèi)鈣化形態(tài)不規(guī)則，增強掃描軟組織成分輕度強化。未成熟畸胎瘤需與成熟性畸胎瘤鑒別，后者多為囊性或囊實性,囊壁光滑, 各成分分界較清。

無性細(xì)胞瘤常見于青少年。腫瘤多為較大分葉狀以實性為主腫塊,有包膜,邊界清,少數(shù)有囊變[12]。CT平掃呈等密度，增強掃描輕度強化；MRI T2W1示腫塊呈稍高信號，內(nèi)見線狀稍低信號分隔，增強掃描大部輕度強化，分隔影明顯強化。血清胎盤堿性磷酸酶(PLAP)明顯升高[13]。

卵黃囊瘤約占卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的20%,最常發(fā)生于10～20歲。腫瘤能分泌AFP,因而血清AFP含量明顯升高。腫瘤均呈囊實性，中心大片囊變區(qū)，增強后病灶周邊及內(nèi)部見多發(fā)顯著強化血管影。張瑩等[14]報道，腫瘤標(biāo)志物檢測患者血清甲胎蛋白(AFP)顯著升高達(dá)30倍以上。

綜上所述，卵巢原發(fā)非上皮源性腫瘤影像表現(xiàn)有一定特征性，與卵巢上皮源性腫瘤相比有以下特點: (1)部分腫瘤發(fā)病年齡較低,尤其惡性生殖細(xì)胞腫瘤多見于30歲以下年輕女性及兒童；(2)腫瘤多發(fā)生于單側(cè)，而約50%的漿液性囊腺癌和15%的黏液性囊腺癌為雙側(cè)發(fā)生。(3) 多無腹腔積液或僅有少量腹腔積液，惡性腫瘤中腹腔轉(zhuǎn)移較上皮癌少見。多數(shù)非上皮源性腫瘤CT、MRI表現(xiàn)，尤其是MRI表現(xiàn)有一定特征,結(jié)合發(fā)病年齡、臨床癥狀及生化檢查,可以做出定性診斷。

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