頭面部非黑色素瘤皮膚癌一期切除術后局部皮瓣修復預后分析

阿力比亞提·艾尼， 劉春生， 馬斌林

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸腫瘤外科， 烏魯木齊 830011)

頭面部皮膚癌多發(fā)生于頭皮、鼻部、頰部、顳部、眼瞼及上、下唇皮膚等部位?；准毎┖枉[狀細胞癌最常見，均以手術治療為主。手術不僅要徹底切除病灶防止局部復發(fā)，又要兼顧頭面部創(chuàng)面修復后的外形和功能[1]。新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸腫瘤外科2002年1月-2012年12月應用不同方法修復頭面部非黑色素瘤皮膚癌術后缺損， 2002-2007年以皮片移植為主，隨著技術成熟及改進，2008年后以局部皮瓣為主。本研究旨在探討頭面部非黑色素瘤皮膚癌擴大切除術后缺損部位的3種不同修復方法及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

176例患者中男性105例，女性71例，平均年齡58歲；類型：基底細胞癌(BCC)101例，鱗狀細胞癌(SCC)73例, 瞼板腺癌2例；病程： 8個月～20 a；發(fā)病部位：頭皮23例，面頰74例, 顴顳區(qū)13例, 額部11例, 眉弓3例,眼眶區(qū)7例, 鼻及鼻旁45例；病變范圍: 0.5 cm×0.6 cm～3.2 cm×3.9 cm。手術后全部經(jīng)病理證實，均未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移。

1.2 手術方法

手術切除范圍：沿腫瘤周圍0.3～1.5 cm的正常皮膚切除腫瘤, 對于顏面特殊部位可適當保守。本組病例均做術中冰凍切片檢查,如冰凍結果切緣為陽性, 再行擴大切除。根據(jù)患者病灶發(fā)生的位置、范圍以及周圍正常皮膚的情況選擇合適的修復方法，其中游離創(chuàng)緣拉攏縫合41例，皮片移植54例，局部皮瓣轉移81例。(1)游離創(chuàng)緣拉攏縫合：主要適用于病灶較小、局部皮膚松弛患者。(2)局部皮瓣轉移：根據(jù)病變位置、大小設計合適的皮瓣，如鼻背部創(chuàng)面缺損選用鼻唇溝皮瓣、額部皮瓣；瞼眶區(qū)選擇顳部皮瓣及鼻唇溝皮瓣；鼻翼及鼻尖部缺損選擇鼻唇溝皮瓣及鼻背部推進皮瓣；頭頂部及枕部缺損選擇旋轉皮瓣、易位皮瓣等靈活運用，用頦下島狀瓣修復臨近缺損[2]。(3)皮片移植：缺損范圍大、無合適皮瓣利用時選擇植皮，主要以全厚皮移植為主。供皮區(qū)皮膚顏色盡量與面部一致，多選胸部及上、下腹部。術畢凡士林紗打包反加壓包扎，壓力適當，使皮片與皮下組織貼合緊密，術后常規(guī)抗生素預防感染，連用2 d，術后4～5 d受皮區(qū)換藥。

1.3 評價指標

觀察患者術后腫瘤有無復發(fā)、局部瘢痕、面部有無畸形、面神經(jīng)有無損傷表現(xiàn)等。電話隨訪，參照文獻[3]方法對患者滿意度進行評分，分為5級：1級為極不滿意，2級為不滿意，3級為可以接受，4級為比較滿意，5級為非常滿意。

2 結果

拉攏縫合組41例中5例因切口張力大致切口裂開二期縫合，1例下眼瞼皮膚癌術后合并瞼外翻，7例切緣陽性者因切口張力大不適宜繼續(xù)擴切患者選擇術后放療；皮片移植組54例中，9例因移植皮片缺血感染壞死(其中鼻部皮片移植6例，面部皮片移植3例)，經(jīng)換藥感染控制后重新植皮3例，6例選擇局部皮瓣轉移修復，均二期愈合，無切緣陽性者及切口裂開者。局部皮瓣轉移修復組81例中，4例眼瞼皮膚癌患者經(jīng)采用顳部皮瓣及“風箏”皮瓣修復缺損，無瞼外翻者，29例鼻部皮膚癌采用各種皮瓣修復缺損，僅1例(鼻翼 Burow楔形皮瓣)出現(xiàn)皮瓣遠端缺血壞死，經(jīng)換藥痊愈。局部皮瓣組優(yōu)于皮片移植組(χ2=11.250，P=0.000)及拉攏縫合組(χ2=24.883，P=0.000)，無切緣陽性及切口裂開者(表1)。3組患者162例獲隨訪，電話隨訪時間1個月～10 a。失訪：拉攏縫合組2例，局部皮瓣組7例，皮片移植組5例。隨訪期間3組均無復發(fā)及遠處轉移患者。局部皮瓣組及皮片移植組滿意度優(yōu)于拉攏縫合組(χ2=14.820，P=0.000；χ2=16.439，P=0.000)，而局部皮瓣組與皮片移植組滿意度差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 3組術后愈合情況比較/例

表2 3組患者滿意度調(diào)查/例

3 討論

皮膚癌種類較多，主要有基底細胞癌(BCC)、鱗狀細胞癌(SCC)、惡性黑色素瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、粘液細胞癌、皮脂腺癌等。其中以BCC和SCC最為常見，二者均好發(fā)于顏面部等暴露部位，患者以中老年為主[4]。楊國亮等[5]報道皮膚癌中鱗癌與基底細胞癌二者之比為5∶1～10∶1。汪良能等[6]報道頭面部不同區(qū)域皮膚癌的發(fā)病率亦不同，基底細胞癌常多發(fā)于眼瞼、內(nèi)外眥、眶下區(qū)、鼻、額部等顏面近中心的區(qū)域，而鱗狀上皮細胞癌則多見于顳、耳、唇、頰、頭皮、頸部等較外圍區(qū)域。丁浩等[7]報道皮膚癌多見于中老年患者，惡性度低，局部淋巴結轉移者較少，遠處轉移則更罕見，總體預后較好。皮膚癌擴大切除術后，游離創(chuàng)緣拉攏縫合因存在以下局限性致該術式應用受限：(1)為保證切緣陰性及切口適當張力，只適用于癌灶較小或皮膚較為松弛者；(2)由于面部特殊的解剖結構，有些小范圍手術創(chuàng)面的單純縫合也會引起瞼外翻、唇外翻、口角牽拉、鼻缺損等面部器官變形；(3)因手術切緣陽性者術后需加做放療；(4)對于皮膚癌擴切后頭面部缺損較大、不適合采用拉攏縫合者均可采用皮片移植與局部皮瓣轉移修復。而皮片移植組中，多選用胸、腹部與頭面部皮膚顏色相近全厚皮片移植缺損部位，操作煩復，移植后皮膚色澤不一致，術后往往存在色素沉著；受皮處多有凹陷，組織彈性較差，美容效果不佳；特殊部位如鼻背部植皮失敗風險較大；經(jīng)實踐，頭面部缺損絕大多數(shù)均可利用各種局部皮瓣修復。頭面部血供豐富，設計皮瓣時，可利用面動脈、內(nèi)眥動脈、顳淺動脈主干及分支等知名血管設計島狀、半島狀皮瓣，也可利用面部紋理設計隨意型皮下蒂皮瓣，而隨意型皮下蒂皮瓣的應用不受部位限制。一般設計合理，推進順暢無牽拉，縫合后無張力，移植皮瓣均可完全成活。局部皮瓣組81例患者中僅1例(鼻翼 Burow楔形皮瓣)發(fā)生皮瓣遠端缺血壞死，究其原因：鼻部腫瘤切除時基底僅保留鼻內(nèi)黏膜、軟骨層，鼻軟骨血供不充足是導致皮瓣缺血壞死的主要原因。利用Burow楔形皮瓣修復鼻翼缺損時，因初期經(jīng)驗不足致設計皮瓣遠端成角過小，致皮瓣牽拉移位后遠端皮瓣缺血壞死。改進措施：設計隨意皮瓣時，皮瓣蒂部要足夠寬，長寬比<4∶1，皮瓣遠端成角>90°最佳。與皮片移植術對比，局部皮瓣優(yōu)勢在于操作簡單，皮瓣與周圍皮膚色澤一致性最佳；修復缺損后創(chuàng)面平整，較大的皮膚缺損可通過巧妙設計用多組皮瓣聯(lián)合修復，同樣可達到預期效果，但瘢痕體質者謹慎選擇；設計面部局部皮瓣時應考慮局部是否有足夠的與缺損部位匹配的皮膚來制備皮瓣，皮瓣移位和繼發(fā)缺損閉合是否會引起五官結構或周圍組織的移位變形，是否會影響功能[8]。為達到滿意療效，術前還需權衡各種因素對手術的影響，包括患者身體狀況、對手術方法和預期結果的接受程度以及影響功能和美學效果的局部因素[9]。本組病例中，8例患者因面部皮膚鱗癌并頸部淋巴結腫大行皮瓣轉移修復聯(lián)合頸I、II、III區(qū)淋巴結清掃術，其中1例患者嘗試采用面頸部皮瓣修復耳前較大皮膚缺損取得了成功。其優(yōu)點是既切除原發(fā)灶，又借轉瓣切口清掃上頸部淋巴結，同時還獲得了良好的面頸部修復效果，值得推廣。

綜上所述,應根據(jù)頭面部非黑色素瘤皮膚癌術后缺損的不同情況采用不同手術方法，拉攏縫合僅適用于病灶較小、局部皮膚松弛患者，對于修復較大皮膚缺損，局部皮瓣優(yōu)于皮片移植及拉攏縫合。

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