基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的現(xiàn)狀、問(wèn)題與出路——基于典型地區(qū)試點(diǎn)運(yùn)行的實(shí)證調(diào)查

仇雨臨，梁金剛

(1．中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京100872;2．中國(guó)青年政治學(xué)院 社會(huì)工作學(xué)院，北京100089)

快速的工業(yè)化和城市化加速了勞動(dòng)力全國(guó)流動(dòng)的步伐，在流動(dòng)就業(yè)過(guò)程中醫(yī)保關(guān)系的“斷裂”，往往給參保人員帶來(lái)巨大的“沉沒(méi)成本”。受醫(yī)保制度統(tǒng)賬結(jié)合模式、退休后不繳費(fèi)以及醫(yī)療消費(fèi)不確定、統(tǒng)籌層次低等因素的影響，使得醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)暗藏冰山?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》和人力資源和社會(huì)保障部2009年頒布的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》(人社部發(fā)［2009］191 號(hào))賦予了參保人醫(yī)保轉(zhuǎn)接的權(quán)利，但地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻在缺少操作細(xì)則的尷尬局面中左右為難。盡快完善政策細(xì)節(jié)，掃除轉(zhuǎn)接障礙，成為促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系順暢轉(zhuǎn)接的重要任務(wù)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)踐進(jìn)展

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)種類

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，統(tǒng)籌層次為地市級(jí)和縣市級(jí)。三項(xiàng)制度兩兩交叉，可能發(fā)生的醫(yī)保轉(zhuǎn)接類型可分為九種四類(如表1):

第一類為職工醫(yī)保與職工醫(yī)保的相互轉(zhuǎn)接。這種類型的轉(zhuǎn)接主要發(fā)生在跨統(tǒng)籌地區(qū)的情形，產(chǎn)生轉(zhuǎn)接難點(diǎn)的因素主要有三個(gè):第一，不同統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)基數(shù)不同，第二，對(duì)過(guò)往繳費(fèi)年限或視同繳費(fèi)年限的認(rèn)定。此外，職工醫(yī)保規(guī)定了退休后不繳費(fèi)的政策優(yōu)惠，使得退休后的醫(yī)保成為當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保福利。各地為了免除這種福利的“外來(lái)入侵”，開始出現(xiàn)了繳費(fèi)門檻——實(shí)際最低繳費(fèi)年限的設(shè)置。

第二類是居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合向職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)接。由于居民醫(yī)保和職工醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不同，因此這類轉(zhuǎn)接也最為復(fù)雜，影響這類轉(zhuǎn)接的制度難點(diǎn)主要有三個(gè)方面:第一，居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平較低，轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保時(shí)繳費(fèi)年限難以認(rèn)同;第二，居民醫(yī)保和新農(nóng)合按年繳費(fèi)，在年度中間轉(zhuǎn)移時(shí)，已繳納的醫(yī)保費(fèi)用和已發(fā)生的財(cái)政補(bǔ)貼如何處理，與職工醫(yī)保的待遇如何銜接?第三，這類轉(zhuǎn)接也同樣存在實(shí)際繳費(fèi)年限門檻的問(wèn)題。

第三類是職工醫(yī)保向居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的轉(zhuǎn)接。由于職工醫(yī)保繳費(fèi)一般較高，因此在轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保時(shí)年限確認(rèn)較易確定，主要問(wèn)題是年度中間流動(dòng)時(shí)的醫(yī)保待遇銜接問(wèn)題。

第四類是居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度之間的互轉(zhuǎn)。由于均屬定額繳費(fèi)、終身繳費(fèi)、無(wú)個(gè)人賬戶，因此這類轉(zhuǎn)接較易實(shí)現(xiàn)，主要問(wèn)題是年度中間流動(dòng)的醫(yī)保待遇銜接問(wèn)題，以及個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼如何退還的問(wèn)題。

表1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)全部類型

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)主要政策與業(yè)務(wù)經(jīng)辦

人社部《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》下發(fā)后，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2012年全國(guó)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保障關(guān)系89．7 萬(wàn)人次，轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶基金5．4 億元，醫(yī)保轉(zhuǎn)接業(yè)務(wù)量較大，且逐年增加。調(diào)研地統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也與全國(guó)數(shù)據(jù)相互印證(如表2)，并主要集中在長(zhǎng)三角等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，如杭州2010年7月到2012年7月醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入28 878 人次，其中農(nóng)民工轉(zhuǎn)入5 877 人次，醫(yī)保轉(zhuǎn)出40 927 人次，其中農(nóng)民工轉(zhuǎn)出11 252 人次，轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶金額2 671．9 萬(wàn)元，轉(zhuǎn)出個(gè)人賬戶2 792．01萬(wàn)元，開具醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)憑證人數(shù)達(dá)到49 186 人次。

表2 2010．7—2012．7 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦業(yè)務(wù)量

在缺乏統(tǒng)一政策規(guī)定的情況下，各地遵循文件精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦工作中形成了獨(dú)特的政策措施，具體措施見表3。

表3 調(diào)研地醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法核心措施

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)特點(diǎn)分析

1．“職工醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保”為主要轉(zhuǎn)接類型，制度內(nèi)轉(zhuǎn)接多于制度間轉(zhuǎn)接

雖然在理論上有四種轉(zhuǎn)接類型，但在經(jīng)辦實(shí)踐中，則主要以職工醫(yī)保與職工醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)接為主，如鎮(zhèn)江職工醫(yī)保轉(zhuǎn)接達(dá)到9 743 人次，而居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保僅有20 ～30 人次。在浙江，省直醫(yī)保中心辦理的742 筆醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)，均為職工醫(yī)保轉(zhuǎn)接類型［1］。造成這種現(xiàn)象的原因有三:第一，職工醫(yī)保獲取信息較多，轉(zhuǎn)接意識(shí)較強(qiáng)，且在單位中一般有人事專員輔助參保，醫(yī)保轉(zhuǎn)接易于實(shí)現(xiàn)。第二，由于缺乏繳費(fèi)年限折算辦法，居民向職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)接也較難實(shí)現(xiàn)，大多采取“換一種身份、換一種制度，重頭再來(lái)”的方式，因此這種類型也較少。第三，職工醫(yī)保向居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入，得不償失，很少有需求，加上由于現(xiàn)行轉(zhuǎn)接以流動(dòng)就業(yè)人員為主，農(nóng)合與居民醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)接也基本沒(méi)有出現(xiàn)。

2．省內(nèi)轉(zhuǎn)接多于跨省轉(zhuǎn)接

從多地提供的數(shù)據(jù)看，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的區(qū)域范圍以省內(nèi)轉(zhuǎn)接為主，如圖1。在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出方面，省內(nèi)業(yè)務(wù)量分別占到94．45%和94．58%，而省外業(yè)務(wù)量只占到很小的一部分。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是由于省內(nèi)醫(yī)保政策同質(zhì)性較強(qiáng)，信息溝通和聯(lián)系會(huì)議召開較多，醫(yī)保轉(zhuǎn)接容易得到省級(jí)主管部門的協(xié)調(diào)，從而有助于省內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)接。

圖1 2010．7—2011．7 杭州市本級(jí)省內(nèi)省外醫(yī)保轉(zhuǎn)接經(jīng)辦人次

3．32 歲左右的年輕人為醫(yī)保轉(zhuǎn)接的主力軍

鄭州市對(duì)本市醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接人員年齡進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，得出轉(zhuǎn)接人員平均年齡為32 歲，轉(zhuǎn)接時(shí)平均繳費(fèi)時(shí)間為54 個(gè)月。結(jié)合《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2012》測(cè)定，全國(guó)流動(dòng)人口平均年齡為28 歲，將此年齡與平均繳費(fèi)年限相加為32．5 歲，與調(diào)研結(jié)論基本相符。通過(guò)訪談，其他地區(qū)如上海、深圳等地也對(duì)此結(jié)論表示認(rèn)可，同時(shí)指出，醫(yī)保轉(zhuǎn)接年齡范圍主要集中在40 歲以下的青壯年勞動(dòng)力人口。

4．轉(zhuǎn)出容易轉(zhuǎn)入難，異地接續(xù)門檻多

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接轉(zhuǎn)出容易轉(zhuǎn)入難，轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)無(wú)論從政策規(guī)定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、個(gè)人賬戶退費(fèi)等各環(huán)節(jié)來(lái)講，都較為容易，僅通過(guò)轉(zhuǎn)出地一地就可辦理;而轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)則因?yàn)槔U費(fèi)年限折算、最低繳費(fèi)年限門檻設(shè)置、與養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系綁定、等待期設(shè)置等原因受限較多，在調(diào)研地訪談中，有部分地方也反饋了這種情況，即參保人辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)出后，由于異地?zé)o法接收或轉(zhuǎn)移成本較高等而發(fā)生斷保或重新入保的情況。也正是由于這些規(guī)定，使得“繳費(fèi)年限互認(rèn)、累計(jì)計(jì)算、無(wú)障礙轉(zhuǎn)接”等宣傳口號(hào)只能成為擺設(shè)。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)發(fā)展瓶頸

基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)看似是經(jīng)辦方法問(wèn)題，實(shí)質(zhì)則涉及深層次的體制機(jī)制矛盾。最為突出的是兩方面，一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地之間的利益矛盾，參保人則容易傾向于向醫(yī)療衛(wèi)生資源好、醫(yī)保報(bào)銷比例高的地區(qū)轉(zhuǎn)移退休(如圖2)，另外就是異地轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ伺c本地參保人之間的利益矛盾，以上海和河南兩地為例，若同按社平工資的2%繳納醫(yī)保費(fèi)5年，參保人在上海需繳納6 611．5 元，而在河南僅需繳納2 981．9 元，相差一倍多。

圖2 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地之間的利益得失

具體來(lái)講，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接經(jīng)辦中的難點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面:

(一)轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地的基金平衡難以解決

由于居民醫(yī)療保險(xiǎn)終生繳費(fèi)，因此，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入地的基金平衡主要涉及職工醫(yī)保。醫(yī)療保險(xiǎn)雖與養(yǎng)老保險(xiǎn)同為統(tǒng)賬結(jié)合模式，但統(tǒng)籌基金的使用卻完全不同。養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金個(gè)人在退休前不會(huì)發(fā)生消費(fèi)，因此可以采取按比例轉(zhuǎn)移的方式轉(zhuǎn)移部分統(tǒng)籌基金;而醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金個(gè)人可能隨時(shí)消費(fèi)，因此無(wú)法采取這種“分段支付”的方式，也形成了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在轉(zhuǎn)出地堅(jiān)固的不可轉(zhuǎn)移性。而醫(yī)療保險(xiǎn)是權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一的制度安排，轉(zhuǎn)入新就業(yè)地享受醫(yī)療待遇，必須有一定的基金貢獻(xiàn)，這種貢獻(xiàn)需要在一定程度上滿足其退休后可能發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用，因此退休前的基金貢獻(xiàn)則成為醫(yī)保轉(zhuǎn)入地基本的要求條件。一方無(wú)法轉(zhuǎn)出醫(yī)?；穑硪环接直仨氂谢疝D(zhuǎn)入，便在轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入地形成基金矛盾，這也是導(dǎo)致目前醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接瓶頸的根本原因所在。

(二)繳費(fèi)年限互認(rèn)及折算辦法缺失

繳費(fèi)年限互認(rèn)及折算辦法的缺失是擺在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接工作面前的直接難題，這種現(xiàn)象突出表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:第一，視同繳費(fèi)年限認(rèn)可辦法缺失。目前我國(guó)部分機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)企仍參加公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療，有的是在近幾年改制進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)?shù)囟嘁云涔g算作繳費(fèi)年限，有些十幾歲參加工作的職工，其繳費(fèi)年限已累積到相當(dāng)驚人的程度，而有些地區(qū)規(guī)定了醫(yī)保待遇與繳費(fèi)年限相掛鉤的措施，這些更使得對(duì)視同繳費(fèi)年限的認(rèn)可爭(zhēng)議增多。第二，不同繳費(fèi)基數(shù)的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限認(rèn)可辦法缺失。由于繳費(fèi)基數(shù)不同，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移過(guò)程中，其繳費(fèi)年限認(rèn)可也無(wú)現(xiàn)成依據(jù)。第三，居民醫(yī)保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)接時(shí)的繳費(fèi)年限無(wú)法確認(rèn)。這二者之間的繳費(fèi)數(shù)額差距相差更大，且涉及不同管理部分，二者之間的年限互認(rèn)及折算更無(wú)章可循。

(三)關(guān)系轉(zhuǎn)接、繳費(fèi)轉(zhuǎn)接與待遇轉(zhuǎn)接發(fā)展不同步

盡管由于繳費(fèi)年限互認(rèn)與折算等多方限制，但表面上看“關(guān)系”轉(zhuǎn)移在各地還未形成障礙，這主要由于醫(yī)保轉(zhuǎn)接多為年輕人，對(duì)醫(yī)?；鹣牟欢?，有益于轉(zhuǎn)入地的醫(yī)?；鸱e累。與“關(guān)系轉(zhuǎn)移”相比較，參保人在兩地間的繳費(fèi)和待遇享受則缺少相應(yīng)規(guī)定。一方面，重復(fù)繳費(fèi)。參保人在轉(zhuǎn)出地繳納當(dāng)期醫(yī)保費(fèi)用后，到轉(zhuǎn)入地還須重新繳納費(fèi)用方可享受當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保待遇，還有如居民醫(yī)保年度中間轉(zhuǎn)移的話，其按年度繳納的費(fèi)用便出現(xiàn)了重復(fù)。另一方面，待遇空檔。主要有三個(gè)方面:第一，職工醫(yī)保多規(guī)定當(dāng)月繳費(fèi)，下月享受待遇，這樣在轉(zhuǎn)移過(guò)程中便出現(xiàn)了一個(gè)月的待遇空檔期;第二，有些地區(qū)還設(shè)置了新轉(zhuǎn)入人員的待遇等待期，這種待遇空擋就更為明顯。第三，由于居民醫(yī)保上年繳費(fèi)，次年1月1日享受待遇，如果年度中間向居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移的話，那也會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)的待遇等待期。

(四)經(jīng)辦方式落后，轉(zhuǎn)接成本高、周期長(zhǎng)

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)涉及兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、新就業(yè)地以及新居住地，手續(xù)復(fù)雜，環(huán)節(jié)較多，且由于醫(yī)保轉(zhuǎn)接采取信函郵寄方式，在信件收發(fā)、傳真溝通、個(gè)人賬戶清算等方面耗費(fèi)大量人力、物力和財(cái)力，使得完成一次醫(yī)保轉(zhuǎn)接過(guò)程平均要耗費(fèi)兩個(gè)月時(shí)間左右。杭州負(fù)責(zé)醫(yī)保轉(zhuǎn)接的某負(fù)責(zé)人表示，每天接收錯(cuò)誤或手續(xù)不全的轉(zhuǎn)接信件就有上百份，信函郵寄錯(cuò)誤或丟失的可能性極大。另?yè)?jù)鄭州市介紹，每年僅印制聯(lián)系函和參保憑證經(jīng)費(fèi)就需支出30 000 元，郵寄費(fèi)年消耗20 000 元左右。此外，由于缺少繳費(fèi)中斷時(shí)間、視同繳費(fèi)年限、繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)比例等信息記載，給轉(zhuǎn)入地信息錄入帶來(lái)極大困擾［2］，也增加了醫(yī)保轉(zhuǎn)接的成本和周期。

圖3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)轉(zhuǎn)入流程

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的方案設(shè)計(jì)

根據(jù)調(diào)研訪談情況，秉著“以參保人利益為核心、以利益平衡為出發(fā)點(diǎn)、權(quán)利義務(wù)相對(duì)等”的原則，針對(duì)人社部191 號(hào)文細(xì)節(jié)規(guī)定不足的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保轉(zhuǎn)接的以下五大核心環(huán)節(jié)提出方案設(shè)計(jì)。

(一)關(guān)于最低繳費(fèi)門檻設(shè)置

設(shè)置最低繳費(fèi)門檻。即不論何種制度類型轉(zhuǎn)入新參保地職工醫(yī)保，不論連續(xù)或累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到多少，均需在轉(zhuǎn)入地實(shí)際繳納職工醫(yī)保①即不含視同繳費(fèi)年限或補(bǔ)繳。一定年限后，方可在當(dāng)?shù)叵硎芡诵莺蟛焕U費(fèi)的醫(yī)保待遇。設(shè)置這種門檻的原因有三:第一，我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相差巨大，這種門檻的設(shè)置可在一定程度上防止大城市突增的醫(yī)療服務(wù)壓力。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)遵循權(quán)利義務(wù)相對(duì)等的原則，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須為當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹱龀鲆欢ㄘ暙I(xiàn)。第三，這種門檻的設(shè)置是防止參保人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的必要手段，如果沒(méi)有這種門檻的設(shè)置，像北京、上海一類的大城市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金將不堪重負(fù)。至于最低繳費(fèi)門檻的年限，需在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的條件下能夠使退休前繳費(fèi)滿足退休后醫(yī)療支出的需求。此外，結(jié)合各地實(shí)際做法和參保人可接受程度，最低繳費(fèi)年限應(yīng)以5 ～10年為宜。

(二)關(guān)于繳費(fèi)年限互認(rèn)及折算

因?yàn)榫用襻t(yī)保終生繳費(fèi)，因此繳費(fèi)年限互認(rèn)及折算主要涉及職工轉(zhuǎn)職工、居民轉(zhuǎn)職工兩種轉(zhuǎn)接類型。這是由于繳費(fèi)年限互認(rèn)及折算的最終目的，就是為了達(dá)到退休后不繳費(fèi)的連續(xù)或累計(jì)繳費(fèi)年限指標(biāo)，而有了最低繳費(fèi)年限門檻的設(shè)置，這里的年限互認(rèn)及折算應(yīng)主要為滿足本地與外地繳費(fèi)公平性的考慮。首先，在職工醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)接中，由于制度同質(zhì)性強(qiáng)，且醫(yī)保繳費(fèi)與工資收入直接相關(guān)，即使相對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)以較少的繳費(fèi)獲取了同等的繳費(fèi)年限，但是以較低的工資收入和較低的報(bào)銷比例②如農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然繳費(fèi)低，但是相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例也較低。為代價(jià)的，因此，對(duì)于職工醫(yī)保轉(zhuǎn)接時(shí)繳費(fèi)年限可以不必折算，直接按1∶1 的比例認(rèn)同。對(duì)于視同繳費(fèi)年限，也應(yīng)同樣認(rèn)同，因?yàn)檫@部分人在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期以低工資為代價(jià)亦為社會(huì)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。其次，對(duì)于居民醫(yī)保向職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)接，由于居民醫(yī)保定額繳費(fèi)，不與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，而若按轉(zhuǎn)入地繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)繳或折算，所需成本則非常巨大，對(duì)此，可考慮使其按轉(zhuǎn)出地職工繳費(fèi)基數(shù)和比例，向轉(zhuǎn)入地補(bǔ)繳差額，或按籌資比例折算年限，以減輕其補(bǔ)繳負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能增強(qiáng)本地與外地參保人的繳費(fèi)公平性。此外，由于居民醫(yī)保不限制勞動(dòng)年齡，因此，轉(zhuǎn)出年限互認(rèn)及折算應(yīng)從16 歲以后開始計(jì)算。

(三)關(guān)于個(gè)人賬戶處理辦法

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的文件中，規(guī)定了個(gè)人賬戶用于疾病治療的?？顚Ｓ玫膬?nèi)容，原則上不得以現(xiàn)金形式發(fā)放給個(gè)人。但在醫(yī)保轉(zhuǎn)接實(shí)踐中，由于部分醫(yī)療制度類型，如靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，以及居民醫(yī)保中不設(shè)定個(gè)人賬戶，使得在醫(yī)保轉(zhuǎn)接過(guò)程中，個(gè)人賬戶無(wú)法對(duì)口處理，因此各地以清算的形式發(fā)放給了個(gè)人，如杭州。有些地區(qū)采取了保守的做法，將個(gè)人賬戶留存本地或劃轉(zhuǎn)他人使用，如鎮(zhèn)江。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中未對(duì)個(gè)人賬戶作出明確說(shuō)明，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保文件中規(guī)定個(gè)人賬戶的性質(zhì)為個(gè)人使用或留他人繼承使用，屬于私人性質(zhì)的資金，不具備互助調(diào)劑功能。因此建議在醫(yī)保轉(zhuǎn)接中可靈活處理個(gè)人賬戶，能夠轉(zhuǎn)移的，優(yōu)先通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，不能轉(zhuǎn)移的，清算給個(gè)人。

(四)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇銜接

在轉(zhuǎn)接過(guò)程中，繳費(fèi)與待遇應(yīng)堅(jiān)持“繳費(fèi)不重復(fù)、待遇不空擋”以及“繳費(fèi)提前或推遲”的辦法進(jìn)行。在職工或居民轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保類型時(shí)，在轉(zhuǎn)入地未開始待遇享受前，原關(guān)系轉(zhuǎn)出地保持“關(guān)系欲轉(zhuǎn)出”狀態(tài)，繼續(xù)以“異地就醫(yī)”形式享受原參保地醫(yī)保待遇，同時(shí)根據(jù)轉(zhuǎn)入地繳費(fèi)與待遇享受日期規(guī)定，根據(jù)參保人向兩地提出的申請(qǐng)，一次性提前或延遲醫(yī)保繳費(fèi)。申請(qǐng)日期結(jié)束后，轉(zhuǎn)出地正式終止醫(yī)保關(guān)系，轉(zhuǎn)入地正式開始醫(yī)保接續(xù)。在職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保時(shí)，可臨時(shí)加入當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)借鑒上述辦法，參加下年度居民保險(xiǎn)。在居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度中間互轉(zhuǎn)時(shí)，也可先享受原轉(zhuǎn)出地待遇，并提前在轉(zhuǎn)入地繳納下年度醫(yī)保費(fèi)用。

圖4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)繳費(fèi)與待遇轉(zhuǎn)接辦法

(五)關(guān)于是否與養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系綁定

在是否應(yīng)與養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系綁定方面，筆者持肯定的態(tài)度，原因有三:第一，醫(yī)療與養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系綁定轉(zhuǎn)接，符合五險(xiǎn)合一經(jīng)辦體制的發(fā)展趨勢(shì)，有利于提高醫(yī)保經(jīng)辦效率;第二，有利于維護(hù)參保人社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益的整體性與完整性;第三，有利于防止參保人道德風(fēng)險(xiǎn)的行為，防止參保人將養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)分別放在待遇較高的地區(qū)。當(dāng)然，成建制轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系或部分行業(yè)性醫(yī)保轉(zhuǎn)移的情況可視情況處理。

(六)關(guān)于外部配套措施

除了制度上的完善，醫(yī)保轉(zhuǎn)接仍然需要諸多配套措施的支持，其中最重要的有四點(diǎn)。第一，完善醫(yī)保轉(zhuǎn)接頂層設(shè)計(jì)，細(xì)化經(jīng)辦管理操作細(xì)則。地方經(jīng)驗(yàn)的探索有助于百花齊放局面的形成，促進(jìn)創(chuàng)新舉措，然而并不能在更大范圍內(nèi)促進(jìn)政策協(xié)調(diào)［3］，從目前來(lái)講，需要在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)適用類型③人社部191 號(hào)文規(guī)定了醫(yī)保三種制度類型間的轉(zhuǎn)接，而社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)中心［2010］58 號(hào)函僅對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接作出了規(guī)定，二者尚存差距。、個(gè)人賬戶處理辦法、制度間的繳費(fèi)年限互認(rèn)及折算辦法、退休時(shí)的繳費(fèi)年限門檻設(shè)置、醫(yī)保轉(zhuǎn)接規(guī)范流程、待遇等待期、轉(zhuǎn)接糾紛處理辦法、與養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接關(guān)系、與新農(nóng)合的統(tǒng)籌管理等問(wèn)題作出統(tǒng)一規(guī)定。第二，理順部門管理體制，促進(jìn)醫(yī)保轉(zhuǎn)接協(xié)同發(fā)展，一方面是人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門以及財(cái)政部門之間的協(xié)作管理，另一方面，要處理好人社部門內(nèi)部醫(yī)保經(jīng)辦管理體制。第三，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步減少或取消醫(yī)保轉(zhuǎn)接中的紙質(zhì)辦公，可采取加密電子郵件等方式取代信函郵寄，不斷完善參保人的轉(zhuǎn)接記錄信息，增添視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限區(qū)分，增添繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、轉(zhuǎn)入地社平工資、中斷繳費(fèi)時(shí)間等內(nèi)容。第四，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管與督查，防范醫(yī)保轉(zhuǎn)接中的道德風(fēng)險(xiǎn)，防范大批臨近退休人員的主觀轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

［1］湯曉莉，陳麗，姚嵐，等． 浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策及經(jīng)辦分析［J］． 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011(1):56－59．

［2］梁金剛． 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)踐探索與待解難點(diǎn)［N］． 中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2011－12－16(3)．

［3］梁金剛． 滬杭寧醫(yī)保轉(zhuǎn)接實(shí)踐與思考［J］． 中國(guó)社會(huì)保障，2012(3):83－84．