三陰性乳腺癌乳腺攝影和MRI表現(xiàn)及臨床病理特征

王 紅, 趙麗萍, 馬景旭, 王云玲, 鄧佳敏, 賈文霄

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心, 烏魯木齊 830063)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，已嚴(yán)重威脅女性健康。人表皮生長因子受體2(human epiderm algrowth factor receptor 2，HER2)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)及孕激素受體(progesterone receptor，PR)均為陰性稱為三陰性乳腺癌(triple receptorNegative breast cancer，TNBC)[1]，三陰性乳腺癌組織學(xué)表現(xiàn)為低分化并侵襲性強，臨床上對常規(guī)的內(nèi)分泌治療效果較差，嚴(yán)重影響患者的存活質(zhì)量。本研究旨在探討TNBC的乳腺攝影、MRI表現(xiàn)及臨床病理特征，并與非三陰性乳腺癌(non-triple receptor negative breast cancer，NTNBC)進行對照研究，以期望提高TNBC的影像診斷水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2013年1-11月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的乳腺癌患者150例，年齡31～77 歲，平均44歲，所有患者均有完整的臨床、病理及影像資料，術(shù)前均未接受放化療，術(shù)后所有標(biāo)本均經(jīng)免疫組化檢查；應(yīng)用PV9000法檢測所有患者的三受體(ER、PR、HER-2)，ER、PR和HER-2結(jié)果均表現(xiàn)為陰性者，歸為三陰乳腺癌組(TNBC組)，ER、PR和HER-2三者中任何一個受體為陽性者，歸為非三陰乳腺癌組(NTNB組)。TNBC組41例(27.3%)，NTNBC組109例(72.6%)，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。行乳腺X線攝影及MRI檢查前所有患者簽署知情同意書，并告知檢查注意事項。

1.2乳腺X線攝影檢查使用意大利Giotto數(shù)字乳腺攝影機，常規(guī)行乳腺頭尾位(CC)、內(nèi)外斜位(MLO)攝影。影像觀察依據(jù)BI-RADS(乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))標(biāo)準(zhǔn)對腫塊位置、大小、輪廓、密度、有無鈣化及結(jié)構(gòu)是否紊亂進行觀察，由2名以上放射科高年資醫(yī)師閱片后做出診斷，有分歧的病灶經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一。

1.3檢查設(shè)備與序列西門子3.0T雙梯度磁共振成像系統(tǒng)，乳腺專用表面線圈。掃描序列：脂肪抑制快速自旋回波序列、脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)、快速自旋回波序列及擴散加權(quán)成像(DWI)，增強掃描選用多相位動態(tài)增強掃描技術(shù)；對比劑選擇釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，0.2 mmol/kg體質(zhì)量，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團注，注射流率2.5 mL/s，注入對比劑后連續(xù)采集12個動態(tài)掃描時相，每個時相約60 s，共720 s。掃描結(jié)束后選擇病灶最大層面及強化最顯著的區(qū)域為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，繪制時間信號曲線(time-signal intensity curve，TIC)，對不同類型的時間信號曲線進行分析。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌患者臨床與病理特征TNBC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例(51.2%)，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例(48.7%)；NTNBC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例(47.7%)，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移57例(52.3%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病理分型：TNBC組浸潤性導(dǎo)管癌32例(78.0%)，NTNBC組浸潤性導(dǎo)管癌102例(93.6%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2乳腺癌患者乳腺攝影X線表現(xiàn)TNBC組乳腺攝影最常見表現(xiàn)為邊緣清晰(18/41，43.9%)、圓形或類圓形(19/41，46.3%)、少鈣化單純腫塊(34/41，82.9%)。TNBC組與NTNBC組腫塊鈣化、腫塊形狀及邊緣表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TNBC組與NTNBC組乳腺腺體密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1、圖1。

2.3乳腺癌患者MRI表現(xiàn)TNBC組MRI常見表現(xiàn)為形狀不規(guī)則(22/41，53.7%)、T2WI序列呈明顯高信號(20/41，48.8%)、環(huán)狀強化(28/41，68.0%)、時間信號曲線呈持續(xù)上升型強化曲線(28/41，68.3%)。NTNBC組MRI常見表現(xiàn)為形狀不規(guī)則(56/109，51.4%)、T2WI序列呈明顯高信號(6.0/109，26.6%)、環(huán)狀強化(31/109，29.0%)、時間信號曲線呈持續(xù)上升型強化曲線(60/109，55.1%)。兩組MRI檢查在T2信號及病灶內(nèi)部強化方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病灶形態(tài)、邊緣、TIC類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2、圖2。

表1 TNBC組與NTNBC組乳腺X線攝影征象比較/例(%)

表2 TNBC組與N-TNBC組MRI征象比較/例(%)

3 討論

3.1三陰性乳腺癌的臨床病理特征乳腺癌是異質(zhì)性惡性腫瘤的一種，已成為我國女性最常見的惡性腫瘤之一，不同亞型的乳腺癌的臨床病理特點、生物學(xué)行為、分子特征均不相同，治療的方案與效果也不相同。三陰性乳腺癌(TNBC)由于不表達ER、HER2、PR 3種受體，使之缺乏有效的內(nèi)分泌治療及抗HER2靶點治療，只能應(yīng)用常規(guī)治療手段，因此全身轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)快，治療效果不佳，死亡率高[2]。Dnet等[3]報道三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌之間發(fā)病年齡存在差異，而本研究結(jié)果顯示兩組發(fā)病年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，分析存在差異的原因，可能與受試對象所處地域、環(huán)境、生活方式及飲食等不同有關(guān)，對于三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌年齡是否存在差異還有待進行大樣本的研究證實。本組乳腺癌患者共150例，TNBC患者占乳腺癌患者總數(shù)的27.3%，略高于袁中玉等[4]報道的23.8%；病理類型浸潤型導(dǎo)管癌占多數(shù)且臨床分期較高；TNBC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為51.2%，高于NTNBC組的47.7%，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 患者,女性,39歲，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，免疫組化ER(-)、PR(-)、HER2(-)，乳腺攝影示右乳外上象限可見一橢圓形等密度腫塊影，大部輪廓清，邊緣光整。

圖2 患者,女性,47歲，浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化ER(-)、PR(-)、HER2(-)，MRI顯示右乳外上象限潛分葉狀腫塊，明顯環(huán)形強化。

3.2TNBC乳腺攝影圖像特征在乳腺良惡性病變的鑒別中，腫塊邊緣模糊與鈣化是鑒別的重要指標(biāo)，惡性乳腺腫瘤多有微小或砂粒樣鈣化，而乳腺攝影較為明顯的優(yōu)勢是檢測成簇及微小鈣化。本研究發(fā)現(xiàn)TNBC組的乳腺攝影征象少有鈣化征象，41例患者中僅有7例(17.1%)具有鈣化征象，并且大多數(shù)表現(xiàn)為單純類圓形或結(jié)節(jié)樣鈣化團塊，邊緣清晰，少見砂粒樣鈣化灶。有關(guān)研究顯示，乳腺癌鈣化征象與HER2過度表達關(guān)系密切[5]，50%的浸潤性癌及75%～90%的導(dǎo)管內(nèi)癌與鈣化相關(guān)[6]，而TNBC患者HER2表達為陰性。本組41例TNBC中僅1%為導(dǎo)管內(nèi)癌，上述原因均可能導(dǎo)致TNBC少有鈣化征象。此外乳腺攝影的組織分辨率會隨著乳腺腺體組織密度的增高而降低，因此本組患者乳腺腺體密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3TNBC的MRI特征MRI對軟組織檢查有較高的分辨率，無輻射，能夠檢出乳腺組織中多發(fā)的微小病灶，且不受乳腺腺體密度的影響，因此能夠提供乳腺攝影檢查無法提供的信息。本研究發(fā)現(xiàn)TNBC組中22例(53.7%)MRI表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，17例(41.5%)病灶周緣可見毛刺征，21例(51.2%)表現(xiàn)為邊緣不光整，兩組在MRI表現(xiàn)病灶形態(tài)、邊緣差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kawashima等[7]研究認(rèn)為對于形態(tài)不規(guī)則的三陰性乳腺癌缺乏有效的治療方法，提示形態(tài)不規(guī)則的TNBC往往預(yù)后不良。

Rakha等[8]研究表明TNBC瘤內(nèi)壞死多見，腫瘤內(nèi)部液化壞死是浸潤性乳腺癌侵襲性強、惡性程度高的標(biāo)志，其中以粉刺型導(dǎo)管原位癌樣的地圖樣壞死最多見，在T2WI上多顯示為高信號。本研究中TNBC組部分病灶在T2WI序列中表現(xiàn)為明顯的高信號，提示病變內(nèi)存在著不同程度的液化壞死，病變內(nèi)出現(xiàn)液化壞死也預(yù)示著應(yīng)用常規(guī)治療效果不佳，并影響化療效果，壞死范圍越大，化療效果越差，TNBC組20例(48.8%)病灶在T2WI序列上表現(xiàn)為明顯高信號，而NTNBC組只有6例(26.6%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，是否三陰性乳腺癌在T2WI上主要以明顯高信號為主，還需要大量樣本的進一步研究。

乳腺良性病變?nèi)缛橄僭錾?、腺瘤或纖維瘤多表現(xiàn)為或強或弱的均勻強化，而乳腺癌的強化方式不均勻或病灶周邊出現(xiàn)環(huán)形強化；Masu等[9]認(rèn)為乳腺癌環(huán)狀強化的機制是由于腫瘤邊緣血供較中心豐富，并且中心壞死及纖維化形成，腫瘤邊緣血管生長因子的趨化作用強，環(huán)形強化高度提示惡性，該征象診斷乳腺癌的預(yù)測值為79%～92%。本研究中TNBC組41例中有28例(68.3%)強化方式為環(huán)形強化，而NTNBC組109例患者中有59例(55.1%)表現(xiàn)為不均勻強化，兩組強化方式差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。動態(tài)增強檢查的應(yīng)用基礎(chǔ)主要為乳腺癌中存在大量的新生腫瘤血管。Kuhl等[10]將增強時間信號曲線分為3種類型： Ⅰ型為緩慢流入型，表現(xiàn)為整個動態(tài)增強過程信號強度持續(xù)增加； Ⅱ型為速升平臺型，增強早期信號強度達到峰值后，中后期維持在平臺水平； Ⅲ型為速升速降型，又稱為廓清型，曲線表現(xiàn)為早期信號強度明顯迅速增加，中后期降低，并認(rèn)為Ⅰ型曲線多見于良性病變，Ⅱ型曲線多介于良惡性之間，而乳腺癌等惡性腫瘤由于具有異常新生血管豐富的病理學(xué)特點，其動態(tài)增強時間信號曲線多表現(xiàn)為速Ⅲ型，此為惡性腫瘤的診斷提供了重要的參考依據(jù)。本研究顯示兩組曲線均以Ⅲ型多見，TNBC 組TICⅢ型曲線28例(68.3%)，NTNBC組對比60例(55.1%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果認(rèn)為時間信號曲線的類型在兩組間具有一定重疊性。

TNBC在生物學(xué)上屬于高侵襲性的惡性腫瘤，如何對其進行早期準(zhǔn)確診斷對患者具有重要意義，部分患者由于征象不典型常被誤認(rèn)為是良性腫瘤，乳腺攝影對TNBC的篩查存在一定局限性，但對顯示細(xì)小鈣化有很大優(yōu)勢；而TNBC在MRI具有一定特征性的表現(xiàn)，本研究證實TNBC在T2WI序列上多呈明顯高信號，增強后呈環(huán)形強化，時間信號曲線多表現(xiàn)為速升速降型。結(jié)合MRI、乳腺攝影及臨床病理檢驗有助于TNBC的準(zhǔn)確診斷，對患者的治療及預(yù)后具有重要意義。

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