關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療髕骨外側(cè)高壓綜合征臨床療效觀察

廖 軍， 孟慶才

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院, 烏魯木齊 830000)

髕骨外側(cè)高壓綜合征(elevated lateral pressure syndrome, ELPS)是一種常見的髕骨關(guān)節(jié)疾病，由于髕骨長期向外側(cè)傾斜及外側(cè)支持帶緊縮所致。臨床表現(xiàn)主要為髕股關(guān)節(jié)疼痛、髕骨軌跡異常及關(guān)節(jié)軟骨損傷；長期的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)力降低和外側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)力過高會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎病變。髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)通過松解緊張的外側(cè)支持帶，糾正髕股關(guān)節(jié)異常排列，恢復(fù)了髕骨內(nèi)外側(cè)面軟骨的應(yīng)力平衡，降低髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨面的負(fù)荷，從而有效地緩解髕骨外側(cè)高壓綜合征引起的髕股關(guān)節(jié)疼痛[1]。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2009年6月-2013年8月采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)(arthroscopic lateral retinacular release, ALRR)治療58例髕骨外側(cè)高壓綜合征患者的臨床資料，并與42例采用保守治療的患者的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料100例ELPS患者中采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)(ALRR組)患者58例(75膝)，單膝發(fā)病41例，雙膝發(fā)病17例；男性16例(21膝)，女性42例(54膝)；年齡32～58歲，平均45.3歲；病史7～30個(gè)月，平均20.1個(gè)月。采用保守治療(對照組)患者42例(62膝)，單膝發(fā)病22例，雙膝發(fā)病20例；男性18例(23膝)，女性24例(39膝)；年齡29～57歲，平均44.8歲，病史5～31個(gè)月，平均21.3個(gè)月。排除磺胺過敏及消化道疾病。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方式

1.2.1 ALRR組 58例患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位；大腿根部扎止血帶，患肢下垂，取關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路(AL)和前內(nèi)側(cè)人路(AM)。首先行常規(guī)膝關(guān)節(jié)腔全面探查，充分評估關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，再探查髕骨軌跡、髕股關(guān)節(jié)軟骨退變程度及外側(cè)支持帶的張力。鏡下清理髕股間隙增生肥厚的炎性滑膜組織及滑膜皺襞，修復(fù)損傷破裂的半月板，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及軟骨碎片，再將退變?nèi)睋p的關(guān)節(jié)軟骨面修平。被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，鏡下觀察髕骨的動(dòng)態(tài)軌跡，可見髕骨由于外側(cè)支持帶的牽拉作用向外側(cè)傾斜，外側(cè)髕股接觸壓明顯增高，并出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷退變；依據(jù)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)的壓力決定外側(cè)支持帶松解的范圍、程度。經(jīng)AL入路進(jìn)入松解刀，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在距髕骨外緣1 cm處于髕骨外側(cè)支持帶近端的髕橫韌帶向遠(yuǎn)端的髕脛韌帶逐層切開滑膜、關(guān)節(jié)囊、支持帶及淺筋膜，直達(dá)皮下組織，動(dòng)態(tài)觀察髕骨是否恢復(fù)至正常位置，若松解不完全，可向近端擴(kuò)大松解范圍，切斷部分股外側(cè)肌。成功地松解外側(cè)支持帶后可見髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬，鏡下動(dòng)態(tài)觀察外側(cè)髕股接觸壓降低。髕骨能夠輕松向內(nèi)推動(dòng)，向外側(cè)翻起髕骨可達(dá)50°以上。最后沖洗關(guān)節(jié)腔并縫合，用敷料卷壓在髕骨外側(cè)緣，彈力繃帶加壓包扎以保持髕骨輕度內(nèi)移。

1.2.2 對照組 采用口服消炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布膠囊、佩戴護(hù)膝，塞來昔布膠囊200 mg口服，根據(jù)患者疼痛情況，可2次/d或1次/d口服，1 w為1個(gè)療程；長期佩戴護(hù)膝。

1.3術(shù)后處理術(shù)后采用“RICE原則”，即rest(休息)、ice(冰敷)、compression(加壓包扎)及elevation(患肢墊高)。術(shù)后3 d在支具保護(hù)下行股四頭肌肌力訓(xùn)練，并逐漸行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后1 w開始行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練；術(shù)后3 w可扶拐下地；術(shù)后6 w開始股內(nèi)側(cè)肌(VMO)肌力鍛煉。

1.4臨床療效評價(jià)依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評價(jià)。手術(shù)前及手術(shù)后對每位隨訪患者進(jìn)行系統(tǒng)Lysholm評分，>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效情況兩組患者隨訪3～15個(gè)月，平均8.6個(gè)月，對照組和ALRR組有效率分別為85.71%和98.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Zc=7.45，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況/例(%)

2.2兩組患者治療前、后Lysholm評分比較治療前兩組患者Lysholm評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后Lysholm評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ALRR組患者治療后Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后Lysholm評分比較(分， ±s)

注：與治療前比較，*P<0.05； 與對照組比較，△P<0.05。

2.3兩組患者術(shù)后情況ALRR組術(shù)后1膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)血腫，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎等對癥治療后好轉(zhuǎn)，血腫吸收時(shí)間約3 w；1例患者效果欠佳，予護(hù)膝及股四頭肌鍛煉，隨訪期間效果可。對照組中有6例患者效果不佳(年齡50～55歲，平均52.21歲)，其中3例患者行ALRR手術(shù)治療，其余3例患者繼續(xù)護(hù)膝及股四頭肌功能鍛煉，患膝功能得到改善，基本滿足日常生活需要。

3 討論

髕骨外側(cè)支持帶可分為淺、深兩層，淺層較薄，深層包括外側(cè)橫韌帶、外側(cè)髕脛韌帶、髁髕韌帶3個(gè)結(jié)構(gòu)，其中外側(cè)橫韌帶是髂脛束延伸到髕骨的橫行纖維，解剖恒定，是維持髕骨外側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)[2]。髕骨外側(cè)高壓綜合征的病理機(jī)制是在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)下，外側(cè)支持帶緊張或攣縮，髕骨外側(cè)組織張力過高，使得髕骨在股骨滑車滑動(dòng)過程中向外側(cè)傾斜，造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)軟骨退變。隨著病程的進(jìn)展，關(guān)節(jié)損傷進(jìn)一步加重，產(chǎn)生疼痛等癥狀。

對于單純髕骨外側(cè)高壓綜合征及髕骨傾斜的病例，可選擇性地松解外側(cè)橫韌帶及外側(cè)支持帶壓痛部位，通常療效顯著。而對于伴有髕骨脫位或半脫位的病例，則不僅需要松解外側(cè)髕橫韌帶、外側(cè)髕脛韌帶，還需適當(dāng)緊縮內(nèi)側(cè)支持帶，以降低外側(cè)張力、增加內(nèi)側(cè)張力，使得內(nèi)外側(cè)張力平衡，恢復(fù)髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡[3]。本組患者都為單純髕骨外側(cè)高壓綜合征，無髕骨半脫位或脫位癥狀，故均采取單純外側(cè)支持帶松解術(shù)，Lysholm評分為優(yōu)者49例(84.49%)。由于髕骨外側(cè)支持帶的深層更加寬闊結(jié)實(shí)，術(shù)中須將這些結(jié)構(gòu)逐一切斷，甚至需要切斷部分股外側(cè)肌才能達(dá)到外側(cè)支持帶的完全松解。

Kolowich等[4]于1974年首次提出以單純外側(cè)支持帶松解術(shù)治療ELPS以來，臨床應(yīng)用逐漸增多。髕骨外側(cè)支持帶松解可采取切開、關(guān)節(jié)鏡輔助下切開及關(guān)節(jié)鏡下閉合松解3種術(shù)式，前2種術(shù)式因創(chuàng)傷大、不能動(dòng)態(tài)觀察松解過程中髕股關(guān)節(jié)的改善程度已被逐漸淘汰。目前采用的關(guān)節(jié)鏡下閉合松解，可在術(shù)中直視髕骨位置改變，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整松解，且局部無需縫合。ELPS多并發(fā)游離體、半月板損傷及滑膜皺襞增生等，故術(shù)中需清除膝關(guān)節(jié)腔中引起疼痛的關(guān)節(jié)軟骨碎屑、游離體及炎性因子等，同時(shí)可修整損傷撕裂的半月板，清除增生嵌頓的滑膜皺襞和骨贅等以改善膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境。術(shù)后以敷料卷壓在髕骨外側(cè)緣、彈力繃帶加壓包扎、固定于髕骨輕度內(nèi)移位等，可防止關(guān)節(jié)內(nèi)積血、血腫形成及松解處再粘連。另外，需重視的是術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后早期行康復(fù)訓(xùn)練會(huì)明顯提高手術(shù)療效。術(shù)后3 d需行股四頭肌肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后1 w行髕骨內(nèi)推鍛煉，術(shù)后3 w可棄拐行走，術(shù)后6 w則需行股內(nèi)側(cè)肌鍛煉。因?yàn)楣伤念^肌各肌組的肌力不平衡對髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力及髕骨位置有較大影響[5]，故股內(nèi)側(cè)肌的力量訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)。

總之，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)可有效緩解ELPS引起的髕骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，且并發(fā)癥少。髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療ELPS取得優(yōu)異療效的關(guān)鍵在于術(shù)前詳細(xì)評估病情、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中精確操作、術(shù)后正確完整地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究的不足之處在于樣本量仍偏小，且術(shù)后隨訪時(shí)間短，缺乏了解此手術(shù)對膝關(guān)節(jié)軟組織平衡及關(guān)節(jié)軟骨的長遠(yuǎn)影響。

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