錐形束CT在發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙近中頰根第二根管中的應(yīng)用價值

劉照永， 郭 靜， 惠亞晴， 王云玲

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科， 烏魯木齊 830001； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心， 烏魯木齊 830063)

成人上頜磨牙近中頰根位置較深，形態(tài)扁、彎，有時近頰根主根管(main mesiobuccal canal，MB)和近中頰根第二根管(second mesiobuccal canal，MB2)同時存在[1]，而MB2根管口隱蔽，也是臨床上上頜磨牙根管治療失敗的主要原因之一，因此準確定位顯示上頜磨牙近中頰的根管形態(tài)越來越受到口腔科醫(yī)師的關(guān)注。由于研究對象的不同及所采用的研究方法存在差異，臨床報道MB2的發(fā)生率無統(tǒng)一標準[2-3]。本研究采用錐體束CT掃描(cone beam CT，CBCT)對上頜第一磨牙MB2發(fā)生率進行研究，并與傳統(tǒng)方法進行比較，旨在探討錐體束CT在顯示MB2中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1材料收集新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科2012年6月-2013年10月因牙周病拔除的離體上頜第一磨牙共125顆,從中挑選出牙根發(fā)育正常、無根折、未做過牙髓治療、牙體組織基本完整、不影響根管系統(tǒng)的完整性且牙齒無嚴重磨耗者90顆。所有牙拔除后立即浸泡于4%甲醛溶液中，使用流水沖洗，經(jīng)超聲去除牙面結(jié)石和肉芽組織后備用。

1.2MB2檢查方法

1.2.1 錐體束CT掃描方法與參數(shù) 挑選出的90顆離體牙分為9組，每10顆離體牙為一組，每組分為上下2排，每排5顆垂直固定，選用口腔CT全景機PaX-500 自根尖至髓室底進行掃描；掃描參數(shù)：焦點尺寸：0.35 mm×0.5 mm，曝光時間：12.9 s，功率：110/220 V，管電壓：40～90 kV， 管電流：2～10 mA，探測速度：20 Mb/s，分辨率15 mm，層距30 mm。

1.2.2 常規(guī)肉眼觀察 常規(guī)開髓形成髓室底在頰側(cè)、頂在腭尖的斜三角形，預(yù)備髓腔，5%的次氯酸鈉沖洗，如有鈣化物借助超聲去除，根管口探針探查髓室底，借助牙髓探針逐漸尋找到近中頰主根管、遠中頰根管，腭側(cè)根管，在近中頰主根管和腭側(cè)內(nèi)根管連線近中尋找MB2，發(fā)現(xiàn)后用10#銼插入，如進入根管4 mm深，則確認為MB2。

1.2.3 根管顯微鏡檢查 選用LeicaM300根管顯微鏡(萊卡公司，德國)，根管銼K10、K15、K20、K25、K30(塞特力，法國)，DG16根管口探針。常規(guī)開髓，預(yù)備髓腔形態(tài)，在根管顯微鏡下，借助超聲去除髓底鈣化物，然后使用牙髓探針先找到近中頰主根管、遠中頰根管和腭側(cè)根管，然后在近中頰主根管腭側(cè)2 mm內(nèi)和近中頰主根管-腭側(cè)根管連線近中1 mm內(nèi)尋找MB2。為了很好地顯露MB2，需去除部分髓室近中牙本質(zhì)壁，充分顯露和探查連接各根管口間的發(fā)育溝，特別要探查近中軸壁和髓室底交界的凹陷部分，直至確定有無MB2，并逐一記錄探查結(jié)果。

1.3MB2分型上述3種方法均按Tam等[4]標準記錄近中頰根主根管數(shù)目，即近中頰根每個水平均為1個主根管記錄為1(Ⅰ型：存在1個主根管)、任意水平有2個主根管記錄為2(包括Ⅱ型：存在2個主根管，即MBl、MB2；Ⅲ型：存在2個主根管，其間存在1個不完全的管間峽區(qū)；Ⅳ型：存在2個主根管，其間存在1個完全的管間峽區(qū))。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPASS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，常規(guī)開髓肉眼觀察、根管顯微鏡條件下及CBCT掃描法上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

CBCT掃描法顯示：有76顆標本牙找到MB2根管，近中頰根有31個為Ⅰ型根管，21個為Ⅱ型根管，13個為Ⅲ型根管，11個為Ⅳ型根管。MB2發(fā)現(xiàn)率為84.44%(圖1)。肉眼觀察法顯示：肉眼探查共46顆標本牙找到MB2根管，MB2發(fā)現(xiàn)率為51.11%。根管顯微鏡顯示：有60顆牙找到MB2根管，MB2發(fā)現(xiàn)率為66.67%。3種檢測方法中，肉眼下常規(guī)開髓、應(yīng)用根管顯微鏡及CBCT掃描時上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014，P<0.05)；CBCT掃描上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率最高，與常規(guī)肉眼觀察及根管顯微鏡的發(fā)現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 CBCT三維根管圖像(縱斷面與橫斷面)

3 討論

臨床上根管治療的關(guān)鍵在于對牙根及根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)做到充分地了解，但是上頜磨牙牙根的數(shù)目、根管的數(shù)目和形態(tài)變異性非常大，正是由于上頜磨牙近中頰根(MBR)根管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使其成為根管治療失敗率最高的牙位，并且由于上頜磨牙在根管治療時視野差，操作難度大，MB2更容易遺漏，因此準確顯示并定位上頜磨牙近中頰根(MBR)根管結(jié)構(gòu)，成為諸多學(xué)者關(guān)注的熱點[5]。

在傳統(tǒng)的根管治療中多采用X線片和手感來顯示根管系統(tǒng)的全貌[6]，但是往往因髓腔入口、光源、肉眼分辨率以及攝片方式等的限制，常常難以清楚地顯示暴露術(shù)區(qū)，從而影響臨床治療效果。張成飛等[7]對傳統(tǒng)開髓口、改良開髓口進行了比較，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開髓口相比較，改良開髓口可提高肉眼操作時MB2的發(fā)現(xiàn)率。有研究發(fā)現(xiàn)如果將改良開髓口與根管顯微鏡結(jié)合應(yīng)用，又能進一步提高MB2的發(fā)現(xiàn)率[8-9]。鑒于目前諸多研究方法對MB2的發(fā)現(xiàn)率存在差異，本研究探討應(yīng)用錐形束CT在發(fā)現(xiàn)MB2中的應(yīng)用價值，并與常規(guī)開髓肉眼觀察和根管顯微鏡下MB2的發(fā)現(xiàn)率進行了比較，結(jié)果顯示CBCT掃描法共76顆標本牙找到MB2根管，MB2發(fā)現(xiàn)率為84.44%；肉眼觀察法共46顆標本牙找到MB2根管，MB2發(fā)現(xiàn)率為51.11%；根管顯微鏡檢查有60顆牙找到MB2根管，MB2發(fā)現(xiàn)率為66.67%。三者相比CBCT在反映MB2的解剖形態(tài)方面具有較大優(yōu)勢。

近年來國內(nèi)外學(xué)者對MB2根管進行了研究，研究對象也是以離體牙為主，主要借助X線片、光學(xué)顯微鏡、掃描電鏡、注射染料法和透明法等，但由于選擇人種及方法不同，研究結(jié)論存在較大差異[10-11]。本研究應(yīng)用CBCT對MB2的探查進行研究，并與常規(guī)開髓肉眼觀察和根管顯微鏡下MB2的發(fā)現(xiàn)率進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在上頜第一恒磨牙頰根根管形態(tài)的顯示方面，CBCT能夠發(fā)現(xiàn)幾乎所有存在的MB2，大大提高了臨床操作中MB2的發(fā)現(xiàn)率，應(yīng)用CBCT對MB2的根管口的位置形態(tài)顯示：MB2多位于近中頰主根管口與腭側(cè)根管口連線的近中0.5～1.0 mm，距近中頰主根管口1.0～2.0 mm。但是在本組標本90顆牙中也發(fā)現(xiàn)根管再治療的患牙84.44%(76/90)存在MB2，其中67.12%(51/76)在原治療時被遺漏。分析其原因：考慮為醫(yī)生對上頜磨牙近頰根管系統(tǒng)復(fù)雜性認識不足及使用器械設(shè)備受到局限；或是因為MB2本身發(fā)現(xiàn)非常困難。雖然通過本研究證實CBCT在為口腔科醫(yī)師顯示MB2方面提供了巨大幫助，但其發(fā)現(xiàn)率為84.44%，尚未達到100%。同時，本研究也證實根管顯微鏡具有放大作用，可以使醫(yī)生在直視下對患牙進行探查和預(yù)備，與傳統(tǒng)操作相比可以提高上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率,此結(jié)果與Carcia等[12]研究結(jié)果一致。本研究也顯示肉眼觀察法90顆標本牙中46顆標本牙找到MB2根管，而根管顯微鏡檢查90顆標本牙中60顆牙找到MB2根管，發(fā)現(xiàn)率為66.67%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，與傳統(tǒng)常規(guī)肉眼觀察相比，在沒有CBCT設(shè)備的前提下，根管顯微鏡的使用可以提高上頜第一磨牙治療的成功率，并且節(jié)省治療的時間。

本研究中CBCT掃描法的結(jié)果最好，并且該技術(shù)還可以進行任意方位的三維立體重建，對一些細小根管顯示也非常清晰，應(yīng)用CBCT掃描經(jīng)重建后發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙近中頰根根管形態(tài)大多數(shù)呈不規(guī)則形，并且有不同類型的根管。此外，CBCT的最大優(yōu)點還在于對牙體解剖的研究是無創(chuàng)性的，可用于活體牙的解剖研究，此為今后牙體解剖研究提供了一種較好的方向。

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