淺談完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)結(jié)算

黎寶枝

摘要：隨著社會(huì)保險(xiǎn)體制的建立和完善， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)結(jié)算能簡(jiǎn)化醫(yī)保待遇支付程序，方便參保人員看病就醫(yī)，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，達(dá)到方便群眾、規(guī)范管理目的。本文探討如何完善和提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算工作入手，著重分析了目前影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷效率的因素，并提出了相應(yīng)的對(duì)策，以使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障功能得以充分發(fā)揮，從而為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革做好堅(jiān)強(qiáng)的后盾。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用結(jié)算 基金

目前，我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。任何一項(xiàng)改革從制定、實(shí)施和運(yùn)行，都不是一帆風(fēng)順的，我院在社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療制度改革的日常工作中也遇到了經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏監(jiān)管措施等比較突出的問題。

一、目前我市住院醫(yī)保結(jié)算方式如下

社保局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，住院結(jié)算實(shí)行“總量控制、定額管理，月度結(jié)算，年度清算，結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法。醫(yī)保患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行政策核付報(bào)銷的方式，醫(yī)?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；颊咧苯咏Y(jié)算，屬于醫(yī)?；鹬Ц恫糠萦缮绫＞峙c醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

結(jié)算管理辦法中明確規(guī)定因各種原因?qū)е聟⒈Ｈ俗≡横t(yī)療費(fèi)用未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的：居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、參保人轉(zhuǎn)區(qū)域參保、外傷需出示而未能提供即時(shí)證明等，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加具意見后上報(bào)社保局同意后，實(shí)施全額墊付回社保局辦理零星報(bào)銷，但人次及醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用納入月度結(jié)算及年度清算中。

二、醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)狀

參?；颊呔驮\時(shí)，工作人員需在醫(yī)院前臺(tái)準(zhǔn)確的將參保人就診信息、費(fèi)用信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。并核實(shí)參保人資料是否正常、是否停保、是否參保本人，按醫(yī)保最新政策給予解釋和指引。

辦理外傷入院時(shí)，我院嚴(yán)格審查入院參保人的情況，通過溝通了解參保人的受傷經(jīng)過，是否存在交通事故、工傷或第三方責(zé)任等，指引參保人到醫(yī)保窗口辦理外傷住院申請(qǐng)手續(xù)。

入院登記時(shí)，住院信息有15天內(nèi)再次住院的信息，需要在住院卡上，附上15天內(nèi)再次住院申請(qǐng)表，并提醒科室醫(yī)生給予填寫后交給醫(yī)保辦工作人員初審。

在辦理出院時(shí)，醫(yī)院醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫(kù)傳送醫(yī)囑明細(xì)到醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，按照設(shè)定的三大目錄比例及醫(yī)院級(jí)別對(duì)應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等，自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果并反饋到醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)，同時(shí)核對(duì)參保人住院期間的治療、檢查、用藥等是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍。

因參?；颊邆€(gè)人信息資料原因?qū)е虏荒芙Y(jié)算的，給予出具非即時(shí)結(jié)算申請(qǐng)表，指引其回當(dāng)?shù)厣绫＞洲k理零星報(bào)銷手續(xù)。每月的10號(hào)前將上月的醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)數(shù)據(jù)核對(duì)并上傳給醫(yī)保系統(tǒng)。

三、結(jié)算存在的問題

醫(yī)保系統(tǒng)信息處理缺陷和信息出錯(cuò)；參?；颊邊⒈顟B(tài)不正?，F(xiàn)象及存在大量的信息不對(duì)稱性，例如每月初參保人辦理出入院時(shí)，因單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用地稅征收系統(tǒng)還未及時(shí)傳送到醫(yī)保系統(tǒng)時(shí)，導(dǎo)至參?；颊卟荒墁F(xiàn)場(chǎng)結(jié)算辦理出院；藥品目錄限價(jià)類用藥和材料設(shè)置不清晰，新增藥品和各種限價(jià)醫(yī)用材料與醫(yī)保數(shù)據(jù)基準(zhǔn)庫(kù)系統(tǒng)未匹配，和目錄對(duì)應(yīng)庫(kù)變更須社保機(jī)構(gòu)審批才能核報(bào)的目錄，都存在出院結(jié)算不能及時(shí)辦理；

四、針對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行的改進(jìn)

加強(qiáng)配合和信息溝通，醫(yī)保醫(yī)院前臺(tái)系統(tǒng)的使用主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在操作結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專人對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)問題及結(jié)算報(bào)錯(cuò)的提示進(jìn)行記錄，定期將記錄的信息系統(tǒng)問題報(bào)社保信息部門，社保部門經(jīng)過一段時(shí)間的記錄分析，針對(duì)問題，在地稅征收系統(tǒng)還未及時(shí)傳送參保數(shù)據(jù)這個(gè)問題上，聯(lián)合了地稅對(duì)數(shù)據(jù)傳送中間庫(kù)的接口進(jìn)行改造，使征收信息能及時(shí)送達(dá)社保系統(tǒng)，做到及時(shí)更新參保信息。

針對(duì)填表報(bào)審批表這一環(huán)節(jié)，對(duì)院內(nèi)信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，通過患者住院號(hào)設(shè)置15天再次入院信息標(biāo)記，讓科室醫(yī)生能在第一時(shí)間及時(shí)跟進(jìn)處理，另將社保設(shè)置的審批表進(jìn)行無紙化操作，科室直接在信息系統(tǒng)填報(bào)審批表，進(jìn)行電子化傳送給社保機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)化人工報(bào)送環(huán)節(jié)，大大縮短了審批時(shí)間，使得結(jié)算順利進(jìn)行。

在院內(nèi)定期舉辦醫(yī)保政策的培訓(xùn)。設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保管理職能科室，專職人員核對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。在醫(yī)院系統(tǒng)按醫(yī)保基準(zhǔn)設(shè)置正確的報(bào)銷比例，將政策解釋前移到科室。

五、改進(jìn)后成效

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)在醫(yī)保日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用監(jiān)控、資金管理、結(jié)算分析，查詢信息等方面提供了可靠的保證，不僅僅提高了工作效率，也為規(guī)范醫(yī)保運(yùn)行奠定了堅(jiān)定基礎(chǔ)。增強(qiáng)了工作的可依據(jù)性、嚴(yán)密性和可操作性。

六、結(jié)束語

加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，需要不斷研究醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行特點(diǎn)，為社保政策獻(xiàn)謀獻(xiàn)策，進(jìn)行有效的綜合分析決策，制定相關(guān)管理辦法，規(guī)范醫(yī)療行為，合理收費(fèi)，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦的溝通交流，以保證醫(yī)院正常暢順結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，

參考文獻(xiàn)：

[1]盛嵐.如何提高社會(huì)醫(yī)療基金的使用效率[M].長(zhǎng)春師范學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）2010，10（137-139）

[2]林楓.投入也要講方法[N].中國(guó)社會(huì)保障.2008，12（6）：73

[3]姚蘇麗，王成海.社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)部監(jiān)控建設(shè)的探討[N].中國(guó)社會(huì)保障.2008，12（7）：44-45endprint