關(guān)于加快解決醫(yī)療改革中公益性和產(chǎn)業(yè)化矛盾的若干思考

齊佳雄

醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于，它是現(xiàn)代國(guó)家社會(huì)保障政策所涉及的重要領(lǐng)域之一，也就是說(shuō)，它是一個(gè)涉及公益性的行業(yè)。對(duì)醫(yī)療行業(yè)的公益性特征的認(rèn)識(shí)，將在很大程度上影響我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)程和方向。2009年開(kāi)始的“新醫(yī)改”，使中國(guó)基本醫(yī)療保障制度發(fā)生了深刻的變化，全民醫(yī)療保障體系已初步形成。但是，醫(yī)療保障行業(yè)在政府投入、行業(yè)政策等方面仍存在許多問(wèn)題，突出體現(xiàn)在如何提高公益性政府投入的比例和合理引導(dǎo)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)等方面。歸納起來(lái)有以下幾個(gè)問(wèn)題：

第一，如何處理醫(yī)療行業(yè)的公益性和產(chǎn)業(yè)化之間的矛盾？這個(gè)矛盾，說(shuō)到底，一是由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)和如何承擔(dān)公益性支出的問(wèn)題；二是在公益性之外，社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的非公益性需求。

就第一個(gè)問(wèn)題而言，國(guó)家當(dāng)然是公益性支出的承擔(dān)者，這一點(diǎn)當(dāng)然不會(huì)有問(wèn)題。而社會(huì)上比較疑惑的是，醫(yī)療企業(yè)是否應(yīng)該成為公益性支出的另一個(gè)承擔(dān)者？如果醫(yī)療企業(yè)也成為公益性支出的承擔(dān)者，要考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：

一是醫(yī)療企業(yè)的層次不同，提供的服務(wù)質(zhì)量有高低之分，如何界定哪些屬于公益性的部分，哪些不屬于？

二是如何處理醫(yī)院提供公益性的程度與稅收減免的關(guān)系？

從理論上說(shuō)，一方面，完全可以通過(guò)制定合理的政策和監(jiān)管機(jī)制來(lái)解決這些問(wèn)題，但會(huì)無(wú)謂地增加實(shí)行的難度和監(jiān)管成本。另一方面，自負(fù)盈虧的產(chǎn)業(yè)化醫(yī)院不可能在真正意義上成為公益性支出的承擔(dān)者，因?yàn)橛烧?guī)定醫(yī)院將部分利潤(rùn)作為公益性支出，和政府通過(guò)將對(duì)醫(yī)院的稅收轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)療行業(yè)的公益性支出的效果是完全一樣的。換句話說(shuō)，醫(yī)院肯定是將從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)本身獲得的利潤(rùn)用于公益性支出，這樣這個(gè)行業(yè)才具有可持續(xù)性，而這部分利潤(rùn)本來(lái)往往是用于上交稅收的。因此，醫(yī)院不可能從醫(yī)院之外輸送利潤(rùn)到醫(yī)院行業(yè)。這樣的話，如果醫(yī)院有多余的利潤(rùn)可以用于公益性支出的話，那通過(guò)稅收的形式上交國(guó)家，然后由國(guó)家來(lái)制定統(tǒng)一的政策完成公益性支出，這樣可行性更大、更合理，其他的行業(yè)也正是這樣做的。從這一點(diǎn)上說(shuō)，醫(yī)院的公益性特征，不影響醫(yī)院完全可以成為像其他行業(yè)一樣徹底的市場(chǎng)化和產(chǎn)業(yè)化。而真正市場(chǎng)化的行業(yè)，才能真正為消費(fèi)者提供公開(kāi)透明、公平合理、優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的非公益性需求。公益性只是醫(yī)療行業(yè)的特征之一，并不是其全部特征。醫(yī)院這個(gè)行業(yè)與其他行業(yè)共同點(diǎn)在于，它也需要滿足不同層次消費(fèi)者的需要，而公益性是從人道主義角度出發(fā)，為保障低收入消費(fèi)者的權(quán)益，在國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力可以負(fù)擔(dān)的前提下，將其消費(fèi)能力提升至應(yīng)有的程度。所以，國(guó)家對(duì)醫(yī)療行業(yè)的支出主要在于保障低收入群體的醫(yī)療需求，而基本醫(yī)療需求以外的消費(fèi)情況應(yīng)由市場(chǎng)決定。一些有關(guān)醫(yī)療改革的議論，將公益性職能加到產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)院身上，并且由國(guó)家來(lái)設(shè)計(jì)不同服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)院，這樣就違背了醫(yī)療改革的初衷。醫(yī)療改革僅僅是解決低收入群體的醫(yī)療需求，除此之外的其他需求不應(yīng)由國(guó)家負(fù)擔(dān)，而應(yīng)由市場(chǎng)決定。

第二，加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的公益性政府支出的管理，讓政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投入更多地用于解決基本醫(yī)療保障。醫(yī)療改革需要擺脫大政府觀念，需要認(rèn)識(shí)到基本完善的市場(chǎng)足以支撐所有行業(yè)的正常發(fā)展。政府所需要做的是市場(chǎng)失靈的部分，就醫(yī)療這個(gè)行業(yè)來(lái)說(shuō)，就是解決低收入群體的的就醫(yī)難問(wèn)題，解決人民的基本醫(yī)療保障。一些評(píng)論在談到社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療體系時(shí)，往往會(huì)提到政府需要出多少扶持資金去吸引和扶持民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，其實(shí)這是個(gè)偽命題。既然醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)一樣存在不同層次的消費(fèi)需求，市場(chǎng)機(jī)制完全可以滿足供需矛盾，不存在政府扶持資金的問(wèn)題。對(duì)于進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)資金，政府所需要提供的僅僅是公開(kāi)透明、穩(wěn)定合理的政策，保護(hù)投資者的合法權(quán)益。應(yīng)避免政府對(duì)營(yíng)利醫(yī)療企業(yè)的"扶持"和干預(yù)。對(duì)于由于政策不到位造成的問(wèn)題，應(yīng)改進(jìn)政策，以政策普惠所有對(duì)象的思路，取代過(guò)去"特事特辦"的權(quán)宜之計(jì)。要切實(shí)做到依法辦事，寧愿在政策制定上慢一點(diǎn)，也不要給群眾造成政府帶頭搞特權(quán)的印象。

醫(yī)療行業(yè)的改革，也不存在要政府預(yù)先設(shè)定是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主還是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主的方向。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，非盈利性醫(yī)院和盈利性醫(yī)院會(huì)此起彼伏的向前發(fā)展。即使是營(yíng)利性醫(yī)院，政府同樣可以完善法律，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等多種方式靈活解決不同種類(lèi)的公益性需求。

第三，通過(guò)分級(jí)診療等手段深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療資源分配的均衡性和公平性。政府應(yīng)明確將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定為公益性醫(yī)院，其他醫(yī)院逐步產(chǎn)業(yè)化和市場(chǎng)化。政府應(yīng)在全國(guó)各城市之間、城鄉(xiāng)之間逐步實(shí)行統(tǒng)一的公益性醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和公益性醫(yī)院的資金投入標(biāo)準(zhǔn)，不但能降低醫(yī)療資源分配不公的程度，同時(shí)也能緩解一線、二線城市人口過(guò)分密集的問(wèn)題。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療資源分配的不平衡，造成日常病、常見(jiàn)病跨城就醫(yī)、跨省就醫(yī)現(xiàn)象十分普遍，無(wú)謂地增加了群眾的交通負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了病人就醫(yī)時(shí)間，加劇了就業(yè)難現(xiàn)象。為解決這個(gè)問(wèn)題，一些專(zhuān)家提出建立醫(yī)療福利制度一部分的分級(jí)診療制度是十分具有遠(yuǎn)見(jiàn)的。分級(jí)診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，將簡(jiǎn)單重復(fù)的病例從大中型醫(yī)院分解到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大中型醫(yī)院可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見(jiàn)病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，從而更好的為低收入人群的健康服務(wù)，使大中型醫(yī)院和基層醫(yī)院都能步入良性發(fā)展的軌道。分級(jí)診療通過(guò)對(duì)公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)者很小的限制，解決了公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)者就醫(yī)地域上的問(wèn)題。

第四，如何完善醫(yī)療行業(yè)的管理機(jī)制？醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)業(yè)化后，對(duì)產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)院不能一放了之，而是應(yīng)加快配套措施的改革，一是對(duì)社會(huì)辦醫(yī)要防止壟斷和不公平競(jìng)爭(zhēng)，要真正斷開(kāi)政府和民企的關(guān)系，增加醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制、資金投入、醫(yī)藥分開(kāi)、科研合作等方面政策的透明度和公開(kāi)性；二是減少和取消由政府安排的主動(dòng)式日常檢查，增加回應(yīng)式檢查，將檢查與群眾反應(yīng)密切掛鉤，以強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域存在問(wèn)題的正面回應(yīng)；三是通過(guò)回應(yīng)式檢查，將檢查結(jié)果記錄在案，通過(guò)建立打分制等方式，將其作為建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信機(jī)制的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。endprint