中西醫(yī)結(jié)合治療出血性中風(fēng)術(shù)后恢復(fù)期肢體偏癱臨床觀察

鄭欽峰，盧先彬，史雙江，蔣禮洋

（重慶市墊江縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 墊江 408300）

中風(fēng)恢復(fù)期是指中風(fēng)后15天或30天至6個(gè)月內(nèi)的一段時(shí)間。進(jìn)入恢復(fù)期后多有不同程度肢體偏癱、麻木、語(yǔ)言不利、口舌歪斜、癡呆等的神經(jīng)功能障礙，這個(gè)階段是中風(fēng)恢復(fù)的關(guān)鍵階段，直接影響中風(fēng)病的預(yù)后。我們用中西醫(yī)結(jié)合方法治療出血性中風(fēng)術(shù)后恢復(fù)期肢體偏癱效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共78例，均為我院2006年6月至2012年8月78例出血性中風(fēng)術(shù)后患者，隨機(jī)分為兩組。治療組42例，男27例，女15例；年齡45～78歲，平均（60±13.5）歲；偏癱肌力Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)9例。對(duì)照組36例，男23例，女13例；年齡46～76歲，平均（58±12.3）歲；偏癱肌力Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)7例。兩組年齡、性別、偏癱側(cè)肌力等各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。西醫(yī)診斷標(biāo)根據(jù)第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均首次發(fā)病，經(jīng)頭部CT檢查，符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為基底節(jié)區(qū)出血且有手術(shù)指征，并行開(kāi)顱、微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療，已渡過(guò)術(shù)后反應(yīng)期（術(shù)后2周），進(jìn)入穩(wěn)定期有肢體偏癱。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷、腦腫瘤及其它疾病引起的缺血性中風(fēng)，免疫性疾病或使用免疫抑制藥物，代謝障礙及嚴(yán)重精神疾病、癡呆，嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙。

臨床表現(xiàn)：意識(shí)清醒，不同程度肢體偏癱，麻木，語(yǔ)言不利，口舌歪斜，癡呆，舌質(zhì)暗淡，氣短乏力，自汗出，面色白，舌苔白膩，脈沉細(xì)。

2 治療方法

兩組均用胞磷膽堿氯化鈉注射液0.25g/100mL、0.9%NS100mL加單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂40mg，5%GNS250mL加血塞通400mg，每日1次，靜脈滴注，并針灸理療。治療組加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪30～120g，川芎10g，當(dāng)歸尾15g，赤芍10g，地龍10g，桃仁10g，紅花10g）。黃芪初始劑量30g，每隔5～7天逐漸增加20g。麻木甚者加桑寄生、蜈蚣、雞血藤，下肢癱瘓為主加功勞葉、千年健、枸杞子、續(xù)斷、牛膝，上肢癱瘓為主者加桑枝、桂枝，右側(cè)癱瘓加人參、白術(shù)，左側(cè)癱瘓加熟地黃、菊花，腰脊無(wú)力加枸杞子，語(yǔ)言不利加石菖蒲、遠(yuǎn)志，口眼歪斜加石菖蒲、僵蠶、白附子、全蝎，血壓高者加珍珠母、石決明、牛膝且黃芪用量宜少，血脂高者加山楂、大黃，痰多加半夏、膽南星、竹瀝，瘀甚倍桃仁、紅花，效果不明顯者可改用水蛭、虻蟲(chóng)。每日1劑。兩組均治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

肢體肌力采用六級(jí)分類(lèi)判斷，言語(yǔ)模糊改變無(wú)客觀、確切判斷標(biāo)準(zhǔn)，故采用偏癱肢體肌力變化作為治療判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［1］進(jìn)行臨床療效評(píng)定。痊愈：語(yǔ)言清晰，患側(cè)肌力達(dá)V級(jí)，上下肢功能完全恢復(fù)正常，生活能自理。顯效：語(yǔ)言稍有不利，患側(cè)肌力達(dá)Ⅳ級(jí)，上下肢功能明顯進(jìn)步，但仍有輕癱。好轉(zhuǎn)：語(yǔ)言有所改善，患側(cè)下肢肌力達(dá)Ⅳ級(jí)，上肢肌力達(dá)Ⅲ級(jí)，功能僅有部分恢復(fù)。無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。

4 治療結(jié)果

兩組偏癱側(cè)肌力變化情況見(jiàn)表1。

表1 兩組偏癱側(cè)肢體肌力變化情況 例

兩組療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

5 討 論

中風(fēng)是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤農(nóng)村最為明顯，以突然跌倒、不同程度意識(shí)障礙、口眼歪斜、舌強(qiáng)言謇、肢體偏癱為主癥。分出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)，包括腦出血、腦血栓、腦栓塞、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及短暫腦缺血發(fā)作等病，是當(dāng)今對(duì)人類(lèi)危害最大的3種疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多、治愈率低的特點(diǎn)，不僅增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。在我國(guó)，中風(fēng)發(fā)病率為每年每10萬(wàn)人口有185～219例，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)，約72%的首次中風(fēng)發(fā)生在65歲以上的老年人，患病率在每10萬(wàn)人口中約有429～620例。

中風(fēng)的病因病機(jī)為臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦。病位在腦、心、脾、腎、肝 。病理因素為痰濁、瘀血阻絡(luò)。病性為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。急性期以標(biāo)實(shí)為突出，應(yīng)以急則治其標(biāo)為原則，分別予以平肝熄風(fēng)、清熱滌痰、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅等法?；謴?fù)期及后遺癥期多為虛實(shí)夾雜、邪實(shí)未清、正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)益氣活血等法。高穎［2］認(rèn)為應(yīng)重視證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空性特征，以”候”為主體，才能更好地建立符合中醫(yī)臨床特點(diǎn)的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。中風(fēng)后長(zhǎng)期臥床，四肢筋脈失于濡養(yǎng)，閑而不用，瘓而不勁；動(dòng)則氣短，靜則氣滯，氣短為氣虛，氣滯也可致氣虛；睡久則無(wú)力，不睡而乏神，乏力為氣虛，乏神又可致氣虛；中氣不足，排便無(wú)力，腑氣不通，日久納差，水谷不化，清氣不升，濁氣不降，氣虛日甚一日，四肢八節(jié)更不能用。

本虛以腎虛為主，兼有脾虛、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛；標(biāo)實(shí)以血瘀阻絡(luò)，兼有瘀血、痰濁、熱毒、水濕、腑實(shí)等。均提示了中風(fēng)急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?，恢?fù)期以氣虛、陰虛等本虛證候?yàn)槎?，其證候要素的組合構(gòu)成了不同時(shí)段的證候特征。補(bǔ)陽(yáng)還五湯源自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效。方中重用黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通。當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血，兼能養(yǎng)血，因而有化瘀而不傷血之妙。赤芍、川芎、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀。地龍通經(jīng)活絡(luò)。大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，使氣旺則血行，活血又不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功。研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯一是對(duì)增加腦血流量有顯著效果。二是對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有顯著作用，此種作用可能是治療半身不遂、腦血栓的主要作用機(jī)制之一。三是具有抑制凝血酶刺激血管壁釋放VW因子的作用，抑制凝血酶凝固纖維蛋白原的活性，但不影響血管壁對(duì)凝血酶的吸附。四是能顯著降低全血高、低切黏度、全血還原黏度及血漿比黏度。五是對(duì)降低血清膽固醇及甘油三酯有顯著作用，而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有顯著的消退作用。六是能加速損傷腦組織的修復(fù)和血腫的吸收［3］。

中風(fēng)恢復(fù)期是卒中后康復(fù)的最重要時(shí)期，也稱(chēng)“黃金期”。關(guān)鍵是盡早疏通阻塞血管或建立側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)受損腦細(xì)胞功能，改善癥狀?；謴?fù)期用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味對(duì)改善中風(fēng)術(shù)后偏癱的臨床癥狀、降低致殘程度、提高生存質(zhì)量有較好療效。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，19（1）：55-56.

［2］高穎.中風(fēng)病病證結(jié)合臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（9）：778-779.

［3］王進(jìn)，華憲超.補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血淤型中風(fēng)后遺癥48例療效觀察［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2000，3（6）：61.