警惕“過(guò)度診斷”

邱晨輝

“高血壓是疾病嗎？”

“高血壓需要治療嗎？”

“如果你得了高血壓，你治療嗎？”

在中國(guó)科協(xié)年會(huì)開幕式上，全國(guó)政協(xié)副主席、中國(guó)科協(xié)主席韓啟德沒有像往年那樣致開幕詞，而是選擇在特邀報(bào)告環(huán)節(jié)連續(xù)拋出這3個(gè)問(wèn)題，開啟了其題為《對(duì)疾病危險(xiǎn)因素控制和疾病篩查的思考》的報(bào)告。他還頗有興致地告知與會(huì)者，這個(gè)報(bào)告將發(fā)表一些“顛覆性的意見”，但都有依據(jù)，“是個(gè)人一家之言，只提供一個(gè)側(cè)面”。

在提出第一個(gè)問(wèn)題后，韓啟德自問(wèn)自答：“不是，高血壓只是危險(xiǎn)因素?！彼掇o?！防锏恼f(shuō)法，疾病是指人體在一定條件下，由致病因素所引起的有一定表現(xiàn)的病理過(guò)程。疾病必須要有勞動(dòng)能力受到限制或者喪失的表現(xiàn)，并且出現(xiàn)一系列臨床癥狀，而大多數(shù)高血壓病人沒有這些情況，因此高血壓不是疾病，是危險(xiǎn)因素。

既然不是疾病，那么需要治療嗎？韓啟德曾面向500多位博士生提出這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)時(shí)，有1/3的人沒有舉手，沒舉手的說(shuō)：“既然不是疾病，我為什么要治療呢？”那些舉手的人則說(shuō)：“大家都知道高血壓要治療，而且是危險(xiǎn)因素?！苯又?，韓啟德告訴這500多人一個(gè)研究結(jié)論：對(duì)高血壓病人的降壓治療可以降低25%～30%的心腦血管危險(xiǎn)事件發(fā)生概率，這個(gè)作用很顯著。

大家說(shuō)完以后，他再次問(wèn)：“高血壓需要治療嗎？”這一次，大多數(shù)人都舉起了手說(shuō)：“是需要治療的?！?/p>

緊接著的問(wèn)題就是：“如果你得了高血壓，你治療嗎？”很自然地，大家都舉起了手。

這時(shí)，韓啟德又給出一個(gè)出人意料的數(shù)據(jù)：我國(guó)40歲以上的高血壓人群，10年心血管事件（心肌梗死和腦卒中）發(fā)生率最高統(tǒng)計(jì)為15%左右。通過(guò)治療降低30%的發(fā)生率，即降為10.5%，也就是100個(gè)40歲以上的高血壓患者服用降壓藥物控制血壓，只有四五個(gè)人受益，還有可能存在藥物副作用，加上服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)在再問(wèn)：“你愿意終身服藥嗎？”

全場(chǎng)靜默了。

醫(yī)療并非如想象中的那么全能，一定要擺正醫(yī)療的定位。韓啟德說(shuō)：“醫(yī)療對(duì)人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活條件、經(jīng)費(fèi)保障來(lái)決定的，因此我們應(yīng)該有一個(gè)更好、更全面的看法?！?/p>

“小概率療效獲得干預(yù)效果的概率絕對(duì)是很小的，但是要落實(shí)到個(gè)人的話，誰(shuí)也不能確定自己是在8%的人群里，還是在92%的人群里。”韓啟德接著以高血壓、糖尿病前期、骨質(zhì)疏松舉例說(shuō)，當(dāng)前針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的實(shí)際結(jié)果是，極少有個(gè)人因采取措施而受益，絕大部分干預(yù)沒有任何效果，其中有些人的健康反而因此受到損傷。

讓韓啟德?lián)鷳n的是，這是公眾所不了解的，尤其這種情況在疾病篩查領(lǐng)域表現(xiàn)得更為明顯。

他以美國(guó)一項(xiàng)研究為例，這項(xiàng)研究涉及7.6萬(wàn)例病人，皆為55歲～74歲的男性，一半人每年測(cè)一次PSA（前列腺癌的一種篩查方法），一半人不做檢查，結(jié)果怎么樣呢？篩查組發(fā)現(xiàn)前列腺癌每1萬(wàn)人中有108人，對(duì)照組只有97人，前者增加了12%，也就是說(shuō)，做PSA篩查以后發(fā)現(xiàn)的病人增加了。但是13年以后，結(jié)果是，這兩組死于前列腺癌的人數(shù)沒有任何差別。

無(wú)獨(dú)有偶，再來(lái)看肺癌。美國(guó)做了一項(xiàng)涉及45萬(wàn)人的研究，比較做各種篩查和不做篩查的病例，發(fā)現(xiàn)每年做X胸片和不做篩查的差別是，每年做兩次以上高頻度的X胸片檢查，肺癌死亡率反而增高。如果將做胸片再加做痰細(xì)胞檢查和僅做胸片檢查比較，死亡率似有降低，但是沒有顯著的差別。

回歸到一個(gè)普通民眾更能理解的問(wèn)題：我們做常規(guī)體檢還有意義嗎？

韓啟德說(shuō)，有一個(gè)研究表明，除去老年人，做不做健康體檢，對(duì)死亡率并沒有影響。

“但現(xiàn)實(shí)是，幾乎所有的民眾，不管拿到什么檢查結(jié)果，醫(yī)生都會(huì)鼓勵(lì)他進(jìn)一步去檢查，再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系，更要查了?！表n啟德如是說(shuō)。

怎么辦？這位國(guó)際知名的病理生理學(xué)家并未給出具體的建議，但他給出了一個(gè)原則——針對(duì)低概率事件要做出合理決策，從而降低危險(xiǎn)因素，提高篩查干預(yù)措施的效率。

此外，還要解決觀念問(wèn)題，“醫(yī)療費(fèi)用”解決基本醫(yī)療問(wèn)題時(shí)效果非常好，而如果用在后期臨床晚期病人身上，花很多錢但效果很差?！巴瑯拥腻X如果用在基本的醫(yī)療上，獲益的人數(shù)就會(huì)非常多。所以，我們要把這個(gè)錢用到最合理的地方去?！?/p>

“我們現(xiàn)在的醫(yī)療出了問(wèn)題，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟ⅲ徊皇且驗(yàn)樗鼪]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止?！表n啟德說(shuō)，“在宗教強(qiáng)盛、科學(xué)幼弱的時(shí)代，人們把魔法信為醫(yī)學(xué)；在科學(xué)強(qiáng)盛、宗教衰弱的今天，人們把醫(yī)學(xué)誤當(dāng)作魔法?！?/p>

（留 痕摘，鄺 飚圖）