治愈，不是乙肝治療的終極目標(biāo)

欣欣

科普篇

你了解乙肝嗎？

乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）感染導(dǎo)致的疾病。這種病毒是一種噬肝病毒，主要存在于肝臟內(nèi)并且會(huì)引起肝細(xì)胞損傷。除此以外，你對(duì)這種疾病有多少了解？

乙肝能治好嗎？

急性乙肝能夠不治而愈，而慢性乙肝則不能根除。在感染了乙肝病毒6個(gè)月內(nèi)，如果病毒被清除了，那么就是急性乙肝，如果超過(guò)了6個(gè)月，病毒還存在，就發(fā)展成為慢性乙肝。健康的成年人在感染了乙肝病毒后，超過(guò)95%的人，其免疫系統(tǒng)都能夠自動(dòng)在6個(gè)月內(nèi)將病毒清除。即使是治療也屬于對(duì)癥治療，也就是減緩急性乙肝造成的不適癥狀。但是在出生第一年受到感染的嬰兒有80%～90%的幾率患上慢性乙肝，在6歲以前受到感染的兒童有30%～50%的幾率患上慢性乙肝，雖然他們?cè)?0歲以前通常不會(huì)出現(xiàn)乙肝癥狀。治療后，慢性乙肝只能控制，無(wú)法根除。不過(guò)要注意的是，一些多年的乙肝病毒攜帶者突然發(fā)病并不屬于急性乙肝。

乙肝有沒(méi)有潛伏期？

既然嬰幼兒感染了乙肝病毒，要到30歲左右才會(huì)出現(xiàn)癥狀，之前是不是屬于乙肝潛伏期呢？乙肝沒(méi)有潛伏期，但有免疫耐受期。在免疫耐受期，患者的免疫系統(tǒng)對(duì)入侵的乙肝病毒沒(méi)有反應(yīng)。有人會(huì)問(wèn)，免疫系統(tǒng)不工作，豈不是更危險(xiǎn)？事實(shí)正好相反。乙肝病毒其實(shí)并不會(huì)直接對(duì)肝臟細(xì)胞造成損傷，而是免疫細(xì)胞與乙肝病毒“對(duì)打”時(shí)損害了肝臟細(xì)胞。如果免疫系統(tǒng)無(wú)法快速清除乙肝病毒，進(jìn)入持久戰(zhàn)，那么肝臟就會(huì)深受其害。所以，乙肝攜帶者反而在免疫系統(tǒng)沒(méi)有反應(yīng)的時(shí)候，不會(huì)出現(xiàn)乙肝癥狀，在免疫系統(tǒng)開(kāi)始清除病毒的時(shí)候，才會(huì)“發(fā)病”。

慢性乙肝什么時(shí)候開(kāi)始治療？

免疫耐受期不用接受治療，即使治療也幾乎沒(méi)有效果。需要等待進(jìn)入免疫清除期（即免疫系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)答，一般為30歲左右）才能夠開(kāi)始治療。雖然有約一半的乙肝攜帶者可能終身不發(fā)病，但是也應(yīng)該每半年進(jìn)行一次檢查。簡(jiǎn)而言之，就是肝功能正常就不用治，肝功能一旦因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)和病毒“對(duì)打”而受損，就需要開(kāi)始治療了。

雖然肝功能受損是治療開(kāi)始的信號(hào)，但是肝功能恢復(fù)卻不是停止治療的標(biāo)準(zhǔn)。慢性乙肝一旦開(kāi)始發(fā)病，就會(huì)反復(fù)出現(xiàn)炎癥，即使通過(guò)治療恢復(fù)了肝功能，一停下來(lái)，就有可能復(fù)發(fā)，所以必須要持續(xù)治療。不同的治療方法停藥標(biāo)準(zhǔn)也不同。如果控制不好，慢性乙肝很有可能導(dǎo)致肝癌。有數(shù)據(jù)顯示，80%～90%的肝癌患者都感染了乙肝病毒。有20年乙肝病毒感染史的人中，約5%～10%的人會(huì)患上肝癌。除了肝癌以外，慢性乙肝還有可能造成肝硬化，也就是感染發(fā)炎對(duì)肝臟造成瘢痕，最終導(dǎo)致傷痕累累，肝臟纖維化。

沒(méi)癥狀時(shí)會(huì)傳染人嗎？

有的疾病，例如處于潛伏期的肺結(jié)核不會(huì)傳染人，那處于免疫耐受期的乙肝會(huì)不會(huì)傳染人呢？如果從化驗(yàn)結(jié)果的角度講，當(dāng)患者的檢查結(jié)果為大三陽(yáng)和HBV-DNA陽(yáng)性的時(shí)候，病毒就正在他們體內(nèi)大量復(fù)制，這時(shí)候的傳染性很強(qiáng)。免疫耐受期雖然不會(huì)出現(xiàn)癥狀，但是病毒也有可能在體內(nèi)大量復(fù)制，因此HBV-DNA呈陽(yáng)性的免疫耐受期患者，也很有可能將病毒傳染給他人。

科普篇

你能讀懂化驗(yàn)單嗎？

能否確診一種疾病需要看化驗(yàn)單，判斷治療有沒(méi)有效果需要看化驗(yàn)單，決定治療是否可以停止了仍然需要看化驗(yàn)單。只有了解一些乙肝化驗(yàn)的基本指標(biāo)，才能夠更加客觀和正確地看待治療。

什么是大三陽(yáng)和小三陽(yáng)？

常聽(tīng)說(shuō)的大三陽(yáng)和小三陽(yáng)，其實(shí)就是乙肝五項(xiàng)（或乙肝兩對(duì)半）檢查結(jié)果的兩種情況。乙肝五項(xiàng)檢查的是：乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）。

鏈接：抗原、抗體是什么？

抗原是誘發(fā)免疫應(yīng)答的物質(zhì)，例如病毒，抗體則是免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的用來(lái)鑒別抗原的蛋白。

乙肝表面抗原為陽(yáng)性：表面抗原是病毒表面的一部分，陽(yáng)性就意味著患者體內(nèi)存在活躍的乙肝病毒，有傳染性，如果檢查結(jié)果為陰性，則說(shuō)明沒(méi)有感染乙肝。

乙肝表面抗體為陽(yáng)性：有乙肝表面抗體說(shuō)明患者因?yàn)榻臃N乙肝疫苗、曾經(jīng)感染過(guò)乙肝病毒而獲得了免疫力，并且不會(huì)傳染乙肝給別人或者再感染乙肝了。

乙肝e抗原為陽(yáng)性：e抗原是被病毒感染了的細(xì)胞所釋放的一種蛋白質(zhì)，陽(yáng)性就表明患者血液中有大量的乙肝病毒復(fù)制，傳染性很強(qiáng)。如果為陰性，說(shuō)明體內(nèi)的病毒很少。

乙肝e抗體為陽(yáng)性：有這種抗體說(shuō)明免疫系統(tǒng)可以自動(dòng)清除病毒，大量病毒被殺死，復(fù)制水平變低。

乙肝核心抗體為陽(yáng)性：有這種抗體說(shuō)明患者可能是慢性感染者并且會(huì)傳染給別人，也可能表示這個(gè)人以前患過(guò)乙肝并且已經(jīng)恢復(fù)。具體是哪一種需要結(jié)合其他化驗(yàn)結(jié)果。

當(dāng)乙肝表面抗原、乙肝核心抗體、乙肝e抗原都呈陽(yáng)性，其他為陰性，就是俗稱的大三陽(yáng)，說(shuō)明病毒在體內(nèi)大量復(fù)制、傳染性強(qiáng)。當(dāng)乙肝表面抗原、乙肝核心抗體、乙肝e抗體都呈陽(yáng)性，其他為陰性，就是俗稱的小三陽(yáng)。乙肝e抗原轉(zhuǎn)陰說(shuō)明病毒正在被殺死，傳染性降低。

HBV-DNA檢查又是什么？

以往我們用大三陽(yáng)和小三陽(yáng)作為是否繼續(xù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)，有的乙肝病毒發(fā)生了突變，復(fù)制時(shí)不會(huì)產(chǎn)生e抗原，這就造成了“假小三陽(yáng)”。所以，光看大小三陽(yáng)并不準(zhǔn)確?，F(xiàn)在的HBV-DNA檢查就是直接檢查血液中的病毒DNA，有一個(gè)DNA就說(shuō)明有一個(gè)病毒，這樣更準(zhǔn)確。當(dāng)HBV-DNA值超過(guò)檢測(cè)下限（一般為10的3次方），說(shuō)明病毒正大量復(fù)制。所以現(xiàn)在醫(yī)生一般會(huì)結(jié)合乙肝五項(xiàng)和HBV-DNA一起來(lái)做判斷。

那肝功能又代表什么呢？

由于乙肝病毒并不會(huì)直接損害肝臟，所以病毒數(shù)量的多少并不能夠說(shuō)明肝臟受損的程度，只有肝功能才能夠說(shuō)明這一點(diǎn)。一說(shuō)起肝功我們就會(huì)想到轉(zhuǎn)氨酶，這是什么呢？轉(zhuǎn)氨酶本來(lái)應(yīng)該在健康的肝臟細(xì)胞中，幫助肝臟完成各種生理任務(wù)，但在免疫細(xì)胞和乙肝病毒“對(duì)打”時(shí)，肝細(xì)胞受到損害，轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)跑到血液中。所以轉(zhuǎn)氨酶水平升高就說(shuō)明肝細(xì)胞受損。但轉(zhuǎn)氨酶并不是肝功能的唯一指標(biāo)，還需要看白蛋白、膽紅素、磷酸酶和膠原等指標(biāo)。

治療篇

治療是為了肝臟不再受損

無(wú)論是哪種治療方法都沒(méi)法在短期內(nèi)做到大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)，更別說(shuō)讓病毒在體內(nèi)消失，乙肝的治療目的只是控制病毒復(fù)制，讓肝臟不受到進(jìn)一步的傷害。

抗乙肝病毒的治療大致分為兩種：注射干擾素和服用核苷類藥物。一般來(lái)說(shuō)，最好的結(jié)果是讓患者的大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)，以及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，這時(shí)患者的肝臟就不會(huì)繼續(xù)受到損害。如果使用干擾素治療，這兩項(xiàng)都達(dá)標(biāo)，那就可以停止治療了。停止治療并不代表已經(jīng)根除了乙肝，乙肝表面抗原呈陽(yáng)性（小三陽(yáng)患者這一項(xiàng)也呈陽(yáng)性）就說(shuō)明患者體內(nèi)還存在乙肝病毒，只是這些病毒不再大量復(fù)制，肝臟功能不會(huì)繼續(xù)受損，治療的目的已經(jīng)達(dá)到了。

既然病毒存在，就有可能復(fù)發(fā)，能夠做到完全治愈嗎？也就是不僅大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)，連乙肝表面抗原也能夠轉(zhuǎn)陰嗎？的確有這樣的例子。乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰意味著檢測(cè)不到乙肝病毒了，這可以被稱為臨床治愈，基本上不會(huì)復(fù)發(fā)，但是否為治療的功效卻要打一個(gè)問(wèn)號(hào)。因?yàn)槁砸腋斡?%的年自然轉(zhuǎn)陰率，也就是說(shuō)，即使不治療，也有1%的慢性乙肝患者的乙肝表面抗原會(huì)自然轉(zhuǎn)陰。因此，如果有一些患者被“治愈”了，很難說(shuō)是真的被治愈了還是自己痊愈了?；颊咴诮邮苤委煹臅r(shí)候，應(yīng)該抱著更加理性的態(tài)度，不要過(guò)度期待奇跡的出現(xiàn)，更不要輕信一些夸大其詞的廣告。

除了不過(guò)度期盼療效以外，患者還必須做好長(zhǎng)期與病毒戰(zhàn)斗的準(zhǔn)備。幸運(yùn)的患者使用干擾素能夠在1年后停藥，不幸運(yùn)的患者可能需要終身服用核苷類藥物。不論是哪一種治療方法，都不能夠在短期內(nèi)讓大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。即使是療程較短的干擾素，每?jī)商齑蛞会槪€需要忍受藥物引起的不良反應(yīng)，這也讓許多患者感到堅(jiān)持不下去。這些都讓患者更加渴望見(jiàn)效快、療效強(qiáng)的特效藥，甚至因此而上當(dāng)受騙。到目前為止，注射干擾素和服用核苷類藥物是治療乙肝最好的辦法。

治療篇

首選干擾素療法

如果條件允許的話，醫(yī)生一般都會(huì)首先推薦患者接受干擾素治療，因?yàn)槭褂酶蓴_素后大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的患者不容易復(fù)發(fā)。而且療程也相對(duì)較短，只需要1年。干擾素對(duì)有生育要求的年輕患者是最佳選擇，以免在生育的時(shí)候病毒重新大量復(fù)制。但是干擾素的作用卻是因人而異的，在這點(diǎn)上，我國(guó)的患者比較不幸。

干擾素是什么？

英國(guó)科學(xué)家Issacs在1976年發(fā)現(xiàn)了動(dòng)物細(xì)胞在被病毒感染后會(huì)分泌一種糖蛋白，這種糖蛋白可以促使免疫細(xì)胞合成抗病毒蛋白，防止進(jìn)一步感染，它就是干擾素。目前人類身上發(fā)現(xiàn)的干擾素有α、β、γ三種，其中治療乙肝的是α干擾素（由白細(xì)胞分泌）。但從人血中提取的干擾素不但量少還不純，到了20世紀(jì)70年代，瑞士的羅氏公司才利用基因技術(shù)生產(chǎn)出了現(xiàn)在的普通干擾素。美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）在1992年批準(zhǔn)普通干擾素用于治療乙型肝炎。作為一種活性蛋白，干擾素需要用針劑的形式冷藏（2～8攝氏度）保存，所以只能通過(guò)注射給藥。

干擾素的發(fā)展

普通干擾素的分子結(jié)構(gòu)較大，導(dǎo)致藥物半衰期短，就是說(shuō)進(jìn)入患者血液后，它很快就會(huì)被代謝掉（12小時(shí)之內(nèi)）。藥物必須在血液中達(dá)到一定濃度才能夠起到作用，而血液中普通干擾素的濃度急速上升又急速下降，所以需要每2天就注射一次，非常麻煩。到了21世紀(jì)初，聚乙二醇（PEG，一種大分子結(jié)構(gòu)）被加入到干擾素中制成了長(zhǎng)效干擾素。這能讓藥物的半衰期明顯延長(zhǎng)，使血液中干擾素的濃度能夠較為穩(wěn)定地維持在一定水平，這樣一周注射一次就可以了。在療效方面，2005年的《柳葉刀》雜志和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》都有研究報(bào)告顯示，長(zhǎng)效干擾素略好于普通干擾素。2005年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)長(zhǎng)效干擾素用于治療乙肝。

不過(guò)長(zhǎng)效干擾素的價(jià)格也比較昂貴，我國(guó)目前使用的兩種長(zhǎng)效干擾素都是進(jìn)口的，每支約為1000元，一年下來(lái)，加上化驗(yàn)檢查費(fèi)用需要5萬(wàn)元左右。普通干擾素價(jià)格較低，一支約50元，一個(gè)月打15針，一年只需1萬(wàn)～2萬(wàn)元。

從形式上看，現(xiàn)在的干擾素基本都是預(yù)充式的。藥物已經(jīng)預(yù)先被注入注射器中，再加上是皮下注射，患者可以帶回家自己注射。還有的干擾素已經(jīng)做成了胰島素注射器一樣的筆式，更方便使用。而在治療方案上，有的醫(yī)生采取個(gè)人化的給藥方式，例如根據(jù)患者的體重以及轉(zhuǎn)氨酶水平的變化來(lái)調(diào)節(jié)劑量，這樣能夠加強(qiáng)療效，但也只有不到40%的患者能夠達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)。

干擾素也挑對(duì)象

乙肝病毒并非全都一樣，分為A、B、C、D等8個(gè)不同的基因型。有的基因型的乙肝病毒對(duì)干擾素治療的反應(yīng)很好，例如A型和D型，有的則不好，例如B型和C型。亞洲的乙肝患者大都屬于B型和C型，例如我國(guó)有90%的乙肝患者都屬于B型和C型。抱著試一試的心態(tài)，醫(yī)生會(huì)先給患者使用干擾素并且觀察6個(gè)月。一般20%的患者能收到不錯(cuò)的療效，醫(yī)生會(huì)再給這部分患者繼續(xù)使用干擾素6個(gè)月，一年后他們能夠達(dá)到大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常水平。如果觀察6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)干擾素沒(méi)有作用，那醫(yī)生就會(huì)讓患者轉(zhuǎn)為服用核苷類藥物。

另外，有肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的老年人最好不要用干擾素。因?yàn)楦蓴_素會(huì)造成血小板下降，血小板有凝血功能，而上下消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，所以干擾素有可能會(huì)加重病人的出血情況。老年人還有可能有糖尿病、心血管疾病，這些“老年病”也會(huì)增加使用干擾素的風(fēng)險(xiǎn)。

1年的固定療程

干擾素治療1年后，大部分患者（80%）不會(huì)反彈，即病毒不會(huì)再次大量復(fù)制，但也有人想，能否延長(zhǎng)治療時(shí)間讓乙肝表面抗原也轉(zhuǎn)陰，實(shí)現(xiàn)臨床上的治愈呢？在一些探索性的治療中，的確有醫(yī)生會(huì)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，但是目前并沒(méi)有大量的臨床數(shù)據(jù)顯示這么做有效。再加上，干擾素所產(chǎn)生的副作用比較大、所需費(fèi)用也高，所以大多數(shù)醫(yī)生會(huì)在1年后停藥，并不會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，以避免給患者帶來(lái)不必要的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

副作用讓人生畏

我們都知道發(fā)燒、發(fā)炎其實(shí)是免疫系統(tǒng)工作的一種表現(xiàn)，既然干擾素是在促進(jìn)我們的免疫系統(tǒng)工作，也就會(huì)導(dǎo)致一些類似于流感癥狀的副作用，例如發(fā)燒、渾身酸痛，這被稱作“流感樣癥狀”。一般在剛開(kāi)始使用干擾素的時(shí)候，癥狀會(huì)較重，剛開(kāi)始的1周，幾乎人人都會(huì)發(fā)燒，等到身體逐漸適應(yīng)了（一般需要兩三周的時(shí)間），癥狀便會(huì)減輕。因此，醫(yī)院可能要求患者在用藥的頭一周住院或者能夠隨時(shí)來(lái)醫(yī)院，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后，醫(yī)生可以及時(shí)處理，患者在心理上也可以得到安慰，不會(huì)因?yàn)榭謶侄米酝Ｋ?。接下?lái)的三周，患者每周來(lái)醫(yī)院復(fù)診一次，一個(gè)月以后患者只需每個(gè)月來(lái)復(fù)診一次即可。

除了發(fā)燒，干擾素還有可能降低白細(xì)胞和血小板。這有可能讓一些患者的并發(fā)癥加重。以往的做法是降低使用劑量或者停藥。但現(xiàn)在，等到患者進(jìn)入一個(gè)比較穩(wěn)定的狀態(tài)，如果白細(xì)胞和血小板還是過(guò)低，醫(yī)生會(huì)給病人使用一些能夠提高白細(xì)胞和血小板的藥物，例如粒細(xì)胞集落刺激因子就能夠提高白細(xì)胞的數(shù)量。這樣，一些以前無(wú)法使用干擾素的患者也能夠繼續(xù)接受干擾素治療了。

有經(jīng)驗(yàn)的肝病醫(yī)生能夠更安全地使用干擾素，讓患者收到不錯(cuò)療效的同時(shí)少受一些副作用的折磨，而沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能會(huì)對(duì)干擾素的使用感到頭痛，在使用時(shí)十分謹(jǐn)慎。

治療篇

第二種選擇，核苷類藥物

除了使用干擾素?zé)o效的乙肝患者，還有一些年紀(jì)較大的肝硬化患者不能使用干擾素，所以只好選擇核苷類藥物。另外，出于安全考慮，處于妊娠期和哺乳期的乙肝患者也只能服用核苷類藥物。

核苷類藥物是什么？

不同于干擾素是促進(jìn)我們免疫系統(tǒng)來(lái)清除病毒，核苷類藥物是直接抑制病毒的復(fù)制。其好處是：帶來(lái)的不適癥狀比干擾素小，患者不會(huì)出現(xiàn)類似于流感的癥狀；抑制病毒的能力強(qiáng)，60%～90%的患者能夠達(dá)到HBV-DNA轉(zhuǎn)陰；方便，每天吃藥片就好，既不用注射也不用冷藏針劑。但要注意的是，雖然核苷類藥物的HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率很高，但是大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)的幾率只有20%左右，不過(guò)只要HBV-DNA一直保持為陰性，就說(shuō)明病毒沒(méi)有大量復(fù)制，肝臟不會(huì)繼續(xù)受損。大三陽(yáng)不轉(zhuǎn)小三陽(yáng)，核苷類藥物就必須長(zhǎng)期服用，不能像干擾素一樣一年就停。

為什么是干擾素的替補(bǔ)？

在其他很多地方，核苷類藥物都比不上干擾素，所以只能屈居第二選擇的位置。

首先，停藥標(biāo)準(zhǔn)不固定。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是，大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰、轉(zhuǎn)氨酶水平正常，每半年檢查一次，連續(xù)兩次保持這樣的結(jié)果便可以停藥。但即使達(dá)到這樣的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生也會(huì)鼓勵(lì)患者繼續(xù)服藥，因?yàn)橥Ｋ幒笠腋尾《痉磸椀膸茁屎艽螅?0%或者以上），所以患者一吃藥就是5～10年，甚至需要終身服藥。

第二，核苷類藥物會(huì)讓病毒產(chǎn)生耐藥性。由于核苷類藥物是直接針對(duì)病毒，所以病毒能夠通過(guò)基因突變來(lái)躲過(guò)藥物的攻擊，這就是我們所說(shuō)的耐藥性。核苷類藥物又需要長(zhǎng)期服用，所以患者產(chǎn)生耐藥性的幾率很大。耐藥后，患者必須換藥，而且效果也不一定好。

選擇好核苷類藥物

因?yàn)榉帟r(shí)間長(zhǎng)，所以應(yīng)該選擇毒副作用小的核苷類藥物，又因?yàn)槿菀桩a(chǎn)生耐藥性問(wèn)題，所以應(yīng)該選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物?，F(xiàn)有的核苷類藥物都有其利弊，應(yīng)該聽(tīng)從醫(yī)生的意見(jiàn)選擇藥物，以免經(jīng)常換藥，不但耽誤治療，最后費(fèi)用也高。

拉米夫定

◆優(yōu)點(diǎn)——拉米夫定是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療慢性乙肝的抗病毒藥物，已積累了較多的臨床數(shù)據(jù)。拉米夫定能較強(qiáng)地抑制乙肝病毒復(fù)制，至今仍是抗乙肝病毒的基本藥物。

◇缺點(diǎn)——它最大的缺點(diǎn)是病毒的耐藥變異率高，服用1年后，有24%的患者會(huì)發(fā)生耐藥，而且平均每年增加15%～20%，服用4～5年后，將有70%～80%的患者發(fā)生耐藥。耐藥后，病毒會(huì)再次大量復(fù)制，肝臟功能會(huì)再次受到損傷，轉(zhuǎn)氨酶也會(huì)升高。已有拉米夫定耐藥后發(fā)生病情加重的報(bào)告，甚至發(fā)生肝臟功能的失代償。還會(huì)使替代的藥物，如恩替卡韋和阿德福韋治療效果下降。因此，一旦耐藥，就應(yīng)及時(shí)改用或加用阿德福韋。對(duì)于慢性乙肝是否首選拉米夫定進(jìn)行治療，還要慎重考慮。

阿德福韋

◆優(yōu)點(diǎn)——其耐藥發(fā)生率較低，服用1年為0%，服用兩年為3%，服用3、4、5年分別為11%、18%和29%。

◇缺點(diǎn)——它的抗病毒強(qiáng)度不如拉米夫定。一些患者服用后，HBV-DNA水平和轉(zhuǎn)氨酶水平僅有輕微下降，對(duì)于那些HBV-DNA水平高的病人更是如此。只有堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，服用不可少于兩年，才可獲得較好的抗病毒療效，不過(guò)對(duì)于少部分病人始終沒(méi)有效果。阿德福韋另一個(gè)缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率較高。一般而言，治療劑量不會(huì)引起腎臟受損，如果原來(lái)就是腎病患者，服用此藥必須慎重。

恩替卡韋

◆優(yōu)點(diǎn)——它是目前應(yīng)用到臨床的抗乙肝藥物中抗病毒活性最強(qiáng)的一個(gè)，耐藥率發(fā)生也低，服用1、2、3年的耐藥率分別為0%、0%和1%。該藥是強(qiáng)效低耐藥的抗乙肝病毒藥物，是許多醫(yī)生推薦的首選藥物。

◇缺點(diǎn)——與其他抗病毒藥相比，在大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)上，它并不具有優(yōu)勢(shì)。這就意味著停藥后，病毒容易反彈。另外，恩替卡韋的藥價(jià)也明顯高于另外幾種藥。阿德福韋不過(guò)1元一片，而恩替卡韋則為20～40元一片。

替比夫定

◆優(yōu)點(diǎn)——這是最新上市的抗乙肝病毒藥物，其特點(diǎn)是抗病毒活性強(qiáng)，這與恩替卡韋相似。

◇缺點(diǎn)——但是它的病毒耐藥變異發(fā)生率較高，雖然低于拉米夫定，但卻高于恩替卡韋和阿德福韋相比，給長(zhǎng)期用藥帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

肝移植之后只能吃核苷類藥物？

一些肝臟嚴(yán)重受損的患者，例如失代償?shù)母斡不颊呋蛘呒毙愿嗡ソ呋颊?，必須依靠肝臟移植才能夠活下去。但是由于接受了肝移植的乙肝患者體內(nèi)仍然存在乙肝病毒，所以在肝臟移植后必須繼續(xù)甚至終身進(jìn)行抗病毒治療。這時(shí)候只能夠選擇核苷類藥物。這是因?yàn)椋闻K移植后患者需要吃抑制免疫系統(tǒng)的藥物以免發(fā)生器官排異，患者的免疫力幾乎全無(wú)，這時(shí)會(huì)發(fā)生一種特殊的肝炎——纖維瘀膽性肝炎。這種肝炎是病毒復(fù)制直接引起的，所以必須要靠核苷類藥物來(lái)抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)免疫系統(tǒng)工作的干擾素就不起作用了。

鏈接：什么是失代償肝??？

如果把肝臟看做一個(gè)公司，其中有不同部門(mén)，當(dāng)一個(gè)部門(mén)罷工后，其他部門(mén)還能夠替代它工作（代償），而失代償就是指，肝臟的問(wèn)題已經(jīng)超出了代償能力，無(wú)法再繼續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)了。

母嬰篇

乙肝媽媽的健康寶寶

乙肝帶毒的媽媽在分娩時(shí)將乙肝病毒傳給新生兒，是我國(guó)最重要的乙肝病毒傳播途徑，有什么辦法能夠讓乙肝媽媽的寶寶健康出生呢？

乙肝媽媽能生寶寶嗎？

母嬰傳播是我國(guó)乙肝最重要的傳播途徑，而且新生兒感染極易發(fā)展為慢性乙肝，所以準(zhǔn)媽媽在懷上寶寶以后才發(fā)現(xiàn)自己是乙肝帶毒者的時(shí)候便十分苦惱，害怕寶寶通過(guò)母嬰傳播患上乙肝。還有的女性已經(jīng)知道自己是大三陽(yáng)或者小三陽(yáng)，但是肝功能正常，處于免疫耐受期，沒(méi)有辦法接受治療，也很猶豫到底要不要寶寶。其實(shí)，現(xiàn)在可以通過(guò)治療達(dá)到成功率很高的病毒阻斷。

如果準(zhǔn)媽媽的肝功能正常，那說(shuō)明她只是健康的帶毒者，這時(shí)在整個(gè)妊娠期都不用做什么特殊處理，就像正常女性懷孕一樣安心準(zhǔn)備迎接寶寶到來(lái)即可。只是在寶寶出生的24小時(shí)以內(nèi)（最好是剛出生時(shí)），醫(yī)生會(huì)在寶寶身體的兩個(gè)不同部位，同時(shí)接種第一針乙肝疫苗和注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白。這樣能達(dá)到95%以上的病毒阻斷率，讓孩子不會(huì)患上乙肝。

不同于疫苗是把抗原注射到人體內(nèi)，高效價(jià)乙肝免疫球蛋白則是直接把抗體（乙肝表面抗體）注射到人體內(nèi)。只用疫苗，需要等上幾天，免疫系統(tǒng)才會(huì)對(duì)抗原產(chǎn)生抗體并開(kāi)始清除病毒。而另外注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，則可以讓注射的抗體立即中和入侵人體的乙肝病毒，防止病毒在疫苗產(chǎn)生作用前就在肝細(xì)胞內(nèi)建立繁殖基地。疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白同時(shí)注射就相當(dāng)于上了雙保險(xiǎn)。

除了母嬰阻斷，高效價(jià)乙肝免疫球蛋白還能夠用于防止成人的進(jìn)一步感染。例如，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員在為乙肝患者動(dòng)手術(shù)時(shí)不小心割破了自己的手，接觸到了乙肝患者的血液，那么可以在24小時(shí)以內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，以達(dá)到阻斷病毒的目的。

還有5%的寶寶病毒阻斷失敗，后來(lái)發(fā)現(xiàn)可能是因?yàn)槟赣H自身的病毒載量太高，例如HBV-DNA水平達(dá)到了10的五次方拷貝每毫升以上，發(fā)生了宮內(nèi)感染。在在這種情況下，在母親懷孕28周時(shí)，開(kāi)始服用一種對(duì)胎兒安全性很高的核苷類藥物，然后在寶寶出生之后立即注射乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，就能夠提高病毒阻斷率，但也很難達(dá)到100%。

鏈接：什么是宮內(nèi)感染？

當(dāng)母血的病毒載量太高，懷孕時(shí)胎盤(pán)又發(fā)生了破損和炎癥，破壞了胎盤(pán)屏障的完整性，母血就有可能直接入侵胎兒，造成病毒感染。因此，攜帶乙肝病毒的孕婦需要特別保護(hù)好自己的腹部不受碰撞、擠壓和震蕩，預(yù)防陰道感染，降低發(fā)生宮內(nèi)感染的幾率。還有人擔(dān)心生產(chǎn)的時(shí)候胎兒會(huì)接觸到母血，所以想選擇剖宮產(chǎn)，其實(shí)不論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，寶寶都會(huì)接觸到大量的母血，因此不必糾結(jié)，出生后立即進(jìn)行病毒阻斷就好。

乙肝媽媽能喂奶嗎？

寶寶出生以后，母乳是他們最好的食物，那帶有乙肝病毒的母親能夠母乳喂養(yǎng)嗎？母乳中的乙肝病毒很少，而且乙肝并不會(huì)通過(guò)消化道傳播，因此乙肝帶毒媽媽能夠母乳喂養(yǎng)寶寶。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，乙肝表面抗原為陽(yáng)性的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并不會(huì)增加寶寶感染乙肝病毒的幾率。即使母親的乳頭有破損（但仍需要避免），傳播的幾率也不大。因此，不論是國(guó)家還是世界衛(wèi)生組織都建議乙肝帶毒母親母乳喂養(yǎng)寶寶。母親與孩子的正常接觸，例如擁抱、輕吻手腳和臉頰都可以。

乙肝疫苗安全嗎？

其實(shí)所有的新生兒都應(yīng)該在出生后立即接種乙肝疫苗。世界衛(wèi)生組織指出，接種疫苗是預(yù)防乙肝的主要方法，建議嬰兒出生后盡早（24小時(shí)內(nèi)）接種。但疫苗的安全問(wèn)題卻讓許多家長(zhǎng)擔(dān)心，我國(guó)2013年也鬧出了沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“18例深圳康泰生物制品有限公司乙肝疫苗疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)病例”的新聞。其實(shí)乙肝疫苗屬于基因重組疫苗，比滅活和減活疫苗安全性都更高。對(duì)于去年18例疑似接種異常反應(yīng)的病例，最終國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委調(diào)查后通報(bào)，“未發(fā)現(xiàn)深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的乙肝疫苗存在質(zhì)量問(wèn)題”，調(diào)查結(jié)果顯示，除了1例可能是疫苗引起的過(guò)敏性休克，其他17例都明確與接種疫苗無(wú)關(guān)。

我國(guó)還是乙肝大國(guó)，如果因?yàn)榭只哦芙^接種可能將得不償失。英國(guó)在1974年就因?yàn)椴槐匾目只哦芙^接種“百白破”疫苗，結(jié)果百日咳的發(fā)病率上升了200倍，造成疫情。乙肝疫苗是現(xiàn)在最好的預(yù)防方式。因?yàn)閭€(gè)體差異，某些個(gè)體對(duì)疫苗產(chǎn)生不良反應(yīng)是全世界都不可避免的問(wèn)題，而且大部分問(wèn)題都能夠通過(guò)及時(shí)就醫(yī)得到解決。家長(zhǎng)們沒(méi)有必要因?yàn)榭只哦黾雍⒆痈腥疽腋尾《镜膸茁省?/p>

乙肝疫苗接種遵循的是“0、1、6”法則，即在出生的24小時(shí)內(nèi)接種第一針，1個(gè)月后接種第二針，6個(gè)月后接種第三針。之后如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有抗體或者抗體滴度很低，需要補(bǔ)種加強(qiáng)針。