剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠41例早期診斷及處理體會

沈琳菲

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的早期診斷與處理措施。方法 回顧性分析本院2010年6月～2013年6月收治的41例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的相關(guān)臨床資料。結(jié)果 與病理檢查結(jié)果相比，本組41例患者超聲中誤診3例，漏診2例。41例患者的臨床治療效果均比較理想，子宮均得到保留，對于今后生育能力未造成影響。結(jié)論 在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床診治中，必須做到及早確診，并且根據(jù)患者的實(shí)際病情采取相應(yīng)的治療措施。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；早期診斷；治療

[中圖分類號] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）07-200-03

Experience of early diagnosis and treatment of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section

SHEN Linfei

China Railway Second Board Hospital，Chengdu 610031，China

[Abstract] Objective To investigate the early diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods Relevant clinical data of 41 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section who were admitted to our hospital from June 2010 to June 2013 were analyzed retrospectively. Results Compared to pathological examination results， of the 41 patients， ultrasound misdiagnosed 3 patients and missed 2 patients. The clinical treatment effects of all the 41 patients were ideal and their uteri were all reserved， which did not influence their future fertility. Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of the patients with uterine scar pregnancy after cesarean section， early diagnosis has to be done and relevant treatment measures should be taken based on the actual state of illness.

[Key words] Cesarean section；Uterine scar pregnancy；Early diagnosis；Treatment

在國內(nèi)婦產(chǎn)科臨床上，剖宮產(chǎn)的開展日趨廣泛，隨之而來的是子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為罕見的一種并發(fā)癥，也是異位妊娠中最為特殊的一種[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠在早期診斷中，經(jīng)常會出現(xiàn)誤診或漏診的問題，處理措施不當(dāng)或不及時，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道大量出血、子宮破裂、出血性休克等癥狀，甚至危及到患者的生殖健康與生命安全[2-3]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠必須做到及時診斷與正確處理。現(xiàn)將本院收治的41例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床診治資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科2010年6月～2013年6月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者41例，年齡22～39歲，平均（29.3±1.1）歲；孕次2～5次，平均（3.2±0.4）次；剖宮產(chǎn)術(shù)距離本次妊娠時間9個月～12年，平均（5.1±0.7）年。本組患者中，1次剖宮產(chǎn)術(shù)史33例，2次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)史8例，手術(shù)方式均為常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。41例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間33～69d，平均（49.3±3.8）d?；颊呷朐呵熬嘘幍莱鲅Y狀，流血時間為19～32d，平均（27.3±1.6）d；出血量為600～1150mL，平均（842.4±29.3）mL。根據(jù)臨床檢查與診斷結(jié)果，41例患者中，采取藥物治療11例，腹部病灶切除術(shù)12例，子宮雙側(cè)動脈灌注化療18例，三組患者的年齡、孕次、妊娠時間、停經(jīng)時間、陰道出血癥狀及其他一般資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

本組患者入院后均行陰道彩色超聲檢查與血B-HCG檢查，并進(jìn)行凝血及肝、腎功能檢查，具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）妊娠囊未著床于宮腔或?qū)m頸管內(nèi)；（2）超聲檢查中子宮前壁下段切口處或下段肌層內(nèi)探測到無回聲包塊，明顯向膀胱突出；（3）妊娠囊周圍的子宮肌層血流較為豐富，彩超圖像見周

表1 不同治療方法及效果

治療方式 術(shù)中大出血[n（%）] 子宮復(fù)查 血β-HCG值下降水平（mIU/mL）

藥物治療配合清宮術(shù)（n=11） 0 正常 3274.4±78.3

腹部病灶切除術(shù)（n=12） 3（25） 正常 3381.5±64.1

子宮雙側(cè)動脈灌注化療（n=18） 0 正常 3213.2±83.9

圍血流頻普特征；（4）妊娠囊與膀胱之間的肌層菲薄，分界處不清。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療 給予患者甲氨蝶呤（輝瑞制藥有限公司，H20090206）、米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H20010633）、米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20084598），并配合常規(guī)清宮術(shù)。單次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，口服米非司酮50～80mg，2次/d，連續(xù)服藥3～5d[5]。5d后，口服米索前列醇0.6mg/d，對患者采取清宮術(shù)將絨毛組織清除干凈，如患者能夠自行將絨毛組織排出則再進(jìn)行清宮術(shù)進(jìn)一步清理。同時，應(yīng)及時進(jìn)行促宮縮治療，密切觀察患者血β-HCG及子宮是否有異常癥狀。

1.3.2 腹部病灶切除術(shù) 由于受到子宮肌層過薄、陰道大出血及經(jīng)濟(jì)原因的影響，12例患者選擇腹部病灶切除術(shù)。手術(shù)的前提是保留患者的子宮，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的血B-HCG值，并且隨時檢查子宮及其附件的恢復(fù)情況。

1.3.3 子宮雙側(cè)動脈灌注化療 患者行栓塞術(shù)的同時，子宮雙側(cè)動脈灌注甲氨蝶呤50mg/m2或氟尿嘧啶29mg/kg[6]。術(shù)后48h，在B超或?qū)m腔鏡輔助下進(jìn)行清宮術(shù)或妊娠電切術(shù)，將病灶組織及時送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行專業(yè)的病理檢查。術(shù)后需注意監(jiān)測患者的血β-HCG值，對子宮及其附件恢復(fù)情況進(jìn)行陰道彩色超聲檢查[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量資料采用（）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷結(jié)果

與病理檢查結(jié)果相比，本組41例患者超聲中誤診3例，漏診2例。本組患者均接受陰道彩色超聲檢查，子宮明顯增大34例，可以觀察到胚囊周圍及胚芽的血流較為充足，證明孕囊位于上次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的瘢痕處；子宮前峽部顯示不均質(zhì)回聲23例，可見不規(guī)則的暗區(qū)，周邊回聲明顯增強(qiáng)；出現(xiàn)心血管搏動現(xiàn)象9例。

2.2 治療結(jié)果

41例患者的臨床治療效果均比較理想，子宮均得到保留，對于今后生育能力未造成影響。腹部病灶切除術(shù)的患者中，出現(xiàn)3例術(shù)中陰道大出血及休克癥狀，與藥物治療配合清宮術(shù)、子宮雙側(cè)動脈灌注化療比較差異顯著（x2=12.136，P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3例術(shù)中大出血病例及時進(jìn)行抗休克及輸血治療后恢復(fù)正常生命體征。治療后3個月后進(jìn)行復(fù)查，三組患者的月經(jīng)均恢復(fù)正常，子宮內(nèi)異狀物逐漸消失，血β-HCG值也明顯下降至正常水平，三組比較差異不顯著（t=1.039，P>0.05），不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠在臨床中較為罕見，其在異位妊娠中所占的比例約為7%，在有剖宮產(chǎn)術(shù)的育齡期女性中的發(fā)病率約為0.24%。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)在國內(nèi)婦產(chǎn)科臨床的廣泛應(yīng)用，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重威脅育齡期女性的生殖健康與生命安全。

對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的原因目前尚未完全探明，部分醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為：受精卵在宮腔運(yùn)行時，女性的宮內(nèi)膜尚不具備種植能力或發(fā)育狀況不完全，從而導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠[8]。另一部分醫(yī)學(xué)專家則認(rèn)為：該病可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致女性的子宮內(nèi)膜嚴(yán)重受損有著密切的聯(lián)系，患者因既往手術(shù)切口的縫合效果不理想或者切口發(fā)生感染，均有可能導(dǎo)致切口不完全愈合，最終留下較大尺寸的瘢痕傷口，受精卵在穿過瘢痕位置時，可能在細(xì)小的裂縫中著床[9]。

在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診斷中，筆者建議采用陰道超聲與腹部超聲聯(lián)合應(yīng)用的形式，但是由于受到醫(yī)院條件及患者主觀選擇的影響，本次研究中所有患者均行常規(guī)陰道彩超檢查，而應(yīng)用腹部超聲檢查可以更加準(zhǔn)確的判斷患者病灶的總體情況，利用探頭在患者子宮下段輕微加壓，如果發(fā)現(xiàn)孕囊在子宮內(nèi)口的水平位置保持不變，則可以初步判定為子宮瘢痕妊娠。李建華等[10]利用超聲造影確定子宮漿膜層完整性，對CSP具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但目前尚處于研究階段。國外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究資料顯示：MRI診斷子宮瘢痕妊娠具有分辨率高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但是這種檢查方法的耗時長、費(fèi)用較高，所在臨床中并沒有廣泛使用。

目前，國內(nèi)對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠尚未制定治療標(biāo)準(zhǔn)，主要是主治醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀、檢查結(jié)果確定恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。但是一般的治療原則是：保守治療為主，手術(shù)治療為輔，其根本目的是最大限度的保護(hù)育齡期女性的生育能力[11]。盲目的進(jìn)行清宮術(shù)或病灶切除術(shù)是不科學(xué)的，可能導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的陰道出血癥狀，對于患者生殖健康及生命安全的影響都是不容忽視的。在患者的藥物治療中，甲氨蝶呤是臨床中最為常用，也是最為有效的殺胚藥物之一，女性子宮內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞對于甲氨蝶呤具有極高的敏感性，從而達(dá)到預(yù)期的治療效果[12]。選擇清宮術(shù)前，必須確定患者的血清絨毛膜促性腺激素水平已經(jīng)恢復(fù)正常水平，否則不能輕易決定進(jìn)行清宮術(shù)。

在本次研究中，41例患者采取藥物治療11例，腹部病灶切除術(shù)12例，子宮雙側(cè)動脈灌注化療18例。41例患者的臨床治療效果均比較理想，子宮均得到保留，對于今后生育能力未造成影響。但是在腹部病灶切除術(shù)的患者中，出現(xiàn)3例術(shù)中陰道大出血及休克癥狀。由此可見，腹部病灶切除術(shù)雖然是最為直接的臨床治療方法，但是增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了再次妊娠分娩的風(fēng)險(xiǎn)，所以在臨床治療中醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是影響育齡期女性的生殖健康與生命安全的罕見剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，如果臨床不能進(jìn)行及時、準(zhǔn)確的診斷，就無法保證治療方案的科學(xué)制定與實(shí)施。同時，在臨床治療過程中，醫(yī)生要綜合考慮患者的檢查結(jié)果、臨床癥狀、經(jīng)濟(jì)情況等，在與患者及其家屬協(xié)商后，選擇最為合理、有效的臨床治療手段，以提升患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-01-16）