趙寧

(沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003)

濕疹是多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯瘙癢的炎癥性皮膚病。其特點(diǎn)為皮疹多形態(tài)，急性期具有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，?duì)稱分布，易于復(fù)發(fā)，是門診極為常見的皮膚疾病。濕疹約占門診病種總數(shù)20%，我國總體發(fā)病約7.5%，美國約10.7%。各年齡段均可發(fā)病，男女無性別差異。濕疹是由多種內(nèi)在因素及外在因素共同作用引發(fā)的一種遲發(fā)性過敏反應(yīng)，具體發(fā)病原因很復(fù)雜往往難以查清。

1 臨床表現(xiàn)

根據(jù)病程和臨床特點(diǎn)，濕疹可分別急性、亞急性和慢性濕疹，各階段可相互轉(zhuǎn)換。

1.1 急性期 皮疹主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、糜爛、滲出、水皰等多形態(tài)皮疹同時(shí)存在，可融合成片，常對(duì)稱分布，界限不清，泛發(fā)周身，伴有明顯瘙癢。糜爛滲出明顯者常繼發(fā)感染。

1.2 亞急性期 皮疹以丘疹、鱗屑、結(jié)痂為主，可有少量丘皰疹、水皰，糜爛較急性期明顯減少，常常由急性期改善后形成。此期可往急性或慢性階段發(fā)展。

1.3 慢性期 皮疹主要以肥厚增生、苔蘚樣變、干燥脫屑、裂隙等為主，因反復(fù)搔抓多見抓痕，通常由急性和亞急性濕疹遷延形成，病程較長(zhǎng)，可因不當(dāng)刺激發(fā)展為急性濕疹。

2 診斷

凡是具備了瘙癢癥狀，皮疹具有紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、脫屑、苔蘚樣變、肥厚、皸裂等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，均可先擬診為濕疹。

3 鑒別診斷

3.1 接觸性皮炎 發(fā)病前有明確接觸史，發(fā)病部位與接觸部位一致，皮疹形態(tài)相對(duì)單一。

3.2 特應(yīng)性皮炎 常自幼發(fā)病，有長(zhǎng)期皮膚干燥、瘙癢，屈側(cè)受累，有過敏性疾病史或家族史，異種蛋白食物誘發(fā)加重史者需考慮此病，常伴有血嗜酸性粒細(xì)胞及總IgE升高。國內(nèi)外多個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

3.3 真菌感染 紅斑基礎(chǔ)上可見鱗屑，邊緣可見丘疹隆起，界限多清楚，多見手足及腹股溝等部位，真菌檢查陽性。

3.4 濕疹樣癌 表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，界限清楚，有浸潤(rùn)，長(zhǎng)期按濕疹治療無效者，應(yīng)考慮此病，發(fā)生于乳房部位稱為乳房Paget病，發(fā)生于乳房外稱為乳房外Paget病，外陰多見，病理見Paget細(xì)胞可明確診斷。

3.5 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤 紅斑及斑塊期常以慢性濕疹為表現(xiàn)，瘙癢頑固，病程長(zhǎng)，常伴腹股溝等淺表淋巴腫大，好發(fā)于中老年人，組織病理見MF細(xì)胞。

4 治療

4.1 西藥治療

4.1.1 抗組胺藥物 第一代抗組胺：馬來酸氯苯那敏片、賽庚啶片、酮替芬片等。第二代常見抗組胺藥：(地)氯雷他定片、(左)西替利嗪片、咪唑斯丁片、非索非那定片等。因第一代抗組胺藥具有嗜睡、中樞鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，通常建議首選第二代抗組胺藥。對(duì)于夜間瘙癢明顯影響睡眠者建議睡前口服第一代抗組胺藥。病情嚴(yán)重者酌情可兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用。

4.1.2 非特異性抗炎脫敏藥 可選用10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL或10%硫代硫酸鈉10 mL，加維生素C注射液1～2 g，1次/d，靜脈注射。

4.1.3 糖皮質(zhì)激素 對(duì)于急性期病情嚴(yán)重的泛發(fā)性濕疹可酌情使用，激素劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松20～40 mg/d，激素對(duì)減輕炎癥、滲出及瘙癢作用快，但停藥后容易反復(fù)，故病情改善后需遵循逐漸減量原則逐漸減少激素用量至停用。通常情況下病情控制穩(wěn)定后可每周減量5 mg，后期可酌情延長(zhǎng)減藥間隔時(shí)間，減少病情反復(fù)。

4.1.4 免疫抑制劑、調(diào)節(jié)劑 對(duì)于系統(tǒng)使用激素效果不明顯或有激素應(yīng)用禁忌者，皮疹嚴(yán)重者權(quán)衡利弊風(fēng)險(xiǎn)可酌情考慮環(huán)孢素膠囊口服，但需注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝腎功、尿酸、血鉀、血脂、血壓等變化，臨床不推薦使用。轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、卡介菌多糖等免疫調(diào)節(jié)劑，無足夠證據(jù)支持有效，不推薦使用。

4.1.5 其他 沙利度胺對(duì)于治療瘙癢明顯的慢性濕疹有一定療效，常用劑量100～200 mg/d。羥氯喹對(duì)光敏感的濕疹治療效果肯定，常用劑量為200～400 mg/d，用藥前需檢查眼底，雖然常規(guī)劑量下眼底毒性弱，但長(zhǎng)期服用時(shí)仍建議每3個(gè)月復(fù)查眼底。以上藥物均需常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功等藥物不良反應(yīng)。

4.1.6 局部治療 急性期有明顯滲出者應(yīng)先局部濕敷，濕敷可選擇3%硼酸溶液、呋喃西林溶液、乳酸依沙吖啶溶液、生理鹽水等，2～3次/d， 20～30 min/次。因硼酸溶液可通過糜爛面吸收，故不宜超10%體表面積使用，以避免大面積濕敷引起急性中毒。待糜爛滲出控制后可選擇油劑或霜?jiǎng)┩馔?。亞急性期可選用油劑、糊劑、霜?jiǎng)┩庥?，如氧化鋅油。慢性期可選擇膏劑外用。激素性軟膏常見選擇氫化可的松、地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、鹵米松等，其中糠酸莫米松和丙酸氟替卡松屬于軟性激素，大部分在表皮內(nèi)代謝而基本不吸收入血，副作用相對(duì)較小。激素性軟膏不建議長(zhǎng)期使用，避免應(yīng)用于面部和感染部位。他克莫司和吡美莫司軟膏具有良好抗炎免疫調(diào)節(jié)作用，可用于面部。其他非激素軟膏如氧化鋅、氟芬那酸丁酯、丁苯羥酸等也可使用，或作為激素停藥后維持鞏固治療。對(duì)于頑固肥厚皮疹，可考慮激素封包治療。

4.1.7 常見并發(fā)癥處理 ①皮疹有明顯糜爛、滲出、搔抓時(shí)常繼發(fā)細(xì)菌感染，對(duì)局部感染滲出不明顯可對(duì)癥予夫西地酸或百多邦等抗生素軟膏治療，滲出明顯可先予呋喃西林溶液或乳酸依沙吖啶溶液局部濕敷。嚴(yán)重感染者可系統(tǒng)使用敏感抗生素。②濕疹繼發(fā)單純皰疹病毒感染時(shí)，考慮Kaposi水痘樣疹，表現(xiàn)為原濕疹部位出現(xiàn)群集紅色丘疹、水皰，水皰頂端有臍凹，暴露部位多見。在治療濕疹同時(shí)應(yīng)積極加抗病毒藥物治療，如阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等口服7～10 d。對(duì)于嬰幼兒病情嚴(yán)重者可考慮加丙種球蛋白靜脈滴注。

4.2 中醫(yī)治療

4.2.1 外治 滲出明顯時(shí)期，可予具有清熱利濕中草藥水煎冷卻后外洗或濕敷。亞急性期糜爛滲出減少，可選擇局部紫草油封包，慢性期可考慮麥飯石浴、淀粉浴、中藥浴。

4.2.2 內(nèi)治 ①根據(jù)證型分為：濕熱浸淫證、脾虛濕蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證。濕熱浸淫證，相當(dāng)于急性期濕疹，方劑使用龍膽瀉肝湯加減，中成藥可選擇龍膽瀉肝丸、百癬夏塔熱膠囊、黃柏膠囊、二妙丸、苦參片；脾虛濕蘊(yùn)證，相當(dāng)于亞急性期，予除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減，中成藥可選擇參苓白術(shù)丸；血虛風(fēng)燥證，方劑用當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)散加減，中成藥可選擇潤(rùn)燥止癢膠囊、消風(fēng)止癢顆粒、濕毒清膠囊。②中藥提取物：復(fù)方甘草酸苷，具有明顯抗炎作用，可口服，病情嚴(yán)重者可酌情靜點(diǎn)，注意監(jiān)測(cè)患者血壓及血離子變化；③雷公藤制劑，常見雷公藤多苷片、昆仙膠囊等，具有抗炎抗過敏免疫抑制作用，常規(guī)使用劑量40～60 mg/d，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)肝腎功等指標(biāo)。

4.3 特殊人群治療

4.3.1 孕產(chǎn)婦 原則上以外用治療為主，孕期前3個(gè)月盡量避免系統(tǒng)用藥。激素軟膏需要使用時(shí)應(yīng)避免大面積使用，以弱效、中效激素為主，如氫化可的松軟膏。孕后期因嚴(yán)重瘙癢有影響胎兒發(fā)育、早產(chǎn)等，權(quán)衡利弊，必要時(shí)可超說明書口服氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪，有大量隊(duì)列研究和Meta分析證明其安全性，屬于FDA妊娠B類藥，但仍需做好溝通工作。需要指出的是產(chǎn)檢提示可能生育低體重兒時(shí)應(yīng)避免使用。圍產(chǎn)期使用抗組胺藥可能引起宮縮、宮內(nèi)胎兒窘迫、以及新生兒出現(xiàn)戒斷癥狀，故在生產(chǎn)前盡量停藥。非必要情況不推薦系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，如需使用建議可經(jīng)胎盤代謝失活的激素，如醋酸潑尼松；避免使用能夠通過胎盤屏障的激素，如地塞米松。產(chǎn)婦哺乳期使用外用制劑應(yīng)避開乳頭、乳暈哺乳部位，多數(shù)抗組胺藥可通過乳汁分泌需慎用，英國變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)指出西替利嗪和氯雷他定哺乳期口服相對(duì)安全。

4.3.2 嬰幼兒 以局部外用治療為主，嬰幼兒皮膚嫩薄，避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素軟膏。如需口服抗過敏藥時(shí)可選擇如地氯雷他定干混懸劑1～5歲兒童1.25 mg/次，1次/d，西替利嗪滴劑1～6歲兒童 2.5 mg/次，1次/d。應(yīng)盡量避免使用具有中樞鎮(zhèn)靜作用的第一代抗組胺藥。

4.3.3 老人 青光眼及老年男性前列腺增生排尿困難者慎用抗組胺藥，因可引起眼壓增高及加重排尿困難。高血壓患者，慎用復(fù)方甘草酸苷類制劑，可能引起原有血壓升高及血鉀偏低，如需使用注意監(jiān)測(cè)血壓及血鉀變化。

4.3.4 肝腎功能不全人群的使用 肝功不全者，應(yīng)避免使用經(jīng)過肝臟代謝的抗組胺藥，如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等。嚴(yán)重腎功不全者應(yīng)避免使用經(jīng)過腎臟代謝藥物，如西替利嗪、阿伐斯汀、非索非那定等。

5 護(hù)理指導(dǎo)

首選避免可疑過敏源，包括避免辛辣刺激飲食，減少異種蛋白飲食，貼身衣物以棉質(zhì)松軟為主，避免接觸花草、寵物，避免進(jìn)入塵螨、粉塵、揮發(fā)性化工材料多的環(huán)境。過敏源檢測(cè)雖然不是必須的，但仍具有一定指導(dǎo)意義。急性期及亞急性期因皮膚功能屏障失調(diào)顯著，盡量減少洗浴，避免鹽洗、醋擦等不當(dāng)刺激。慢性期可洗澡，水溫以32～38℃為宜，10～15 min/次，建議清水沖洗，必要時(shí)可使用低敏無刺激pH值為弱酸性(約為6)的潔膚品，洗浴后拭干，3 min內(nèi)在皮膚稍有潮濕時(shí)外涂潤(rùn)膚劑或醫(yī)用皮膚功能屏障修復(fù)乳。