側腦室與腰大池聯合置管引流治療腦室內鑄型血腫臨床療效分析

劉光普+李勁松+謝成金

【摘要】 目的 對比分析側腦室與腰大池聯合置管引流與單純側腦室置管引流治療腦室內鑄型血腫的療效。方法 回顧性對比分析本科2008年7月～2013年6月期間收治的75例腦室內鑄型血腫患者臨床資料， 隨機分為兩組， A組（治療組）39例， 行側腦室與腰大池聯合置管引流術；B組（對照組）36例， 單純行側腦室置管引流術。兩組術后均常規(guī)予尿激酶定時腦室灌注， 血腫引流超過95%以上拔管， 引流管留置7 d以上患者均予抗生素定時腦室沖洗預防感染。使用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理。結果 A組患者有效率82.05%， 血腫清除時間5～11 d， 平均7.2 d；B組患者有效率69.44%， 血腫清除時間6～14 d， 平均10.8 d。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后顱內感染率、腦積水發(fā)生率A組均低于B組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 側腦室與腰大池聯合置管引流治療腦室內鑄型血腫效果優(yōu)于單純側腦室置管引流， 并可以減少顱內感染及腦積水并發(fā)癥的風險。

【關鍵詞】 腦室置管引流 ；腰大池置管引流 ；腦室內鑄型血腫；療效

Clinical effect analysis of ventricle and lumbar cistern drainage in the treatment of intraventricular cast hematoma LIU Guang-pu， LI Jin-song， XIE Cheng-jin. Department of Neurosurgery Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514000， China

【Abstract】 Objective To compare clinical curative effect of ventricle and lumbar cistern drainage and ventricle cistern drainage lonely on intraventricular cast hematoma. Methods To conduct a retrospective comparative analysis on the clinical materials of 75 patients wih intraventricular cast hematoma treated from Junly 2008 to June 2013. The materials were divided into 2 groups at random. Group A（treatment group， n=39） were treated with ventricle and lumbar cistern drainage. Group B（control group， n=36） were treated with simple lateral ventricle drainage. All cases were routinely performed timing urokinase intraventricular perfusion after the surgery. Tube withdraw was conducted with wih more than 95% hematoma drainage. The cases indwelling drainage tube for more than 7 days were done timing ventricle washing with antibiotics to prevent infection. This paper processes the gained data in a statistical way with the the use of the software SPSS11.0. Results The effective rate of group A reached 82.05%. The hematoma clearance time ranged from 5～11 days， and its average time was 7.2 days. The effective rate of group B reached 69.44%.The hematoma clearance time ranged from 6 days to 14days， and its average time was 10.8 days. There was significant difference between two groups（P<0.05）.The rate of the occurance of postoperative intracranial infection and hydrocephalus in group A was lower than that in group B， which was also a significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of ventricle and lumbar cistern drainage is better than ventricle cistern drainage lonely on intraventricular cast hematoma and this treatment can reduce the risk of intracranial infection and hydrocephalus complication.

【Key words】 Ventricle drainage； Lumbar cistern drainage； Intraventricular cast hematoma； Curative effect腦室內鑄型血腫是臨床上常見的一種腦出血類型， 具有起病快、進展迅速、并發(fā)癥多、預后差的特點， 致殘率、致死率較高[1]。側腦室置管引流加定時尿激酶腦室灌注作為一種簡便、快速、有效的方法在很多基層醫(yī)院普遍開展， 本科在此手術方法基礎上， 聯合腰大池置管引流， 取得了較好的療效， 現總結分析如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 病例選取本科2008年7月～2013年6月期間收治的腦室鑄型血腫患者共75例， 隨機分為A組（治療組）和B組（對照組）， A組39例， 其中男25例， 女14例， 年齡45～68歲， 平均57.5歲， B組36例， 其中男24例， 女12例， 年齡46～72歲， 平均60.1歲。

1. 2 入選標準及排除標準 病例入選標準：①均有高血壓病史；②發(fā)病12 h內入院， 均有頭顱CT證實有雙側腦室鑄型血腫， 出血量>20 ml；③不伴有腦疝表現。排除標準：①合并有心、肝、肺等重要器官嚴重基礎疾??；②頭顱CT提示合并蛛網膜下腔出血， 疑似腦血管動脈瘤者；③術后頭顱CT復查提示側腦室引流管位置欠佳者。

1. 3 治療方法 A組（治療組）39例， 入院急診（1 h內）行雙側腦室與腰大池聯合置管引流術；B組（對照組）36例， 單純急診行雙側腦室置管引流術。兩組術中及術后每日均常規(guī)予尿激酶4萬U/d雙側腦室灌注， 夾閉腦室引流管1 h后開放引流， 據引流情況復查頭顱CT， 血腫減少超過95%以上為拔管指征， 引流管留置7 d以上患者均予抗生素（羅氏芬）定時腦室沖洗預防顱內感染。

1. 4 療效評價 血腫清除后成功拔管、未再次出血、格拉斯哥評分較術前改善視為治療有效；血腫清除后夾閉引流管無法耐受致不能拔除側腦室引流管、拔管后定期復查頭顱CT示腦室進行性擴張并腦脊液滲出視為合并腦積水；術后持續(xù)發(fā)熱、腦脊液檢驗提示感染視為并發(fā)顱內感染。

1. 5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組患者有效率（32/39）82.05%， 血腫清除時間5～11 d， 平均7.8 d；B組患者有效率（25/36）69.44%， 血腫清除時間6～14 d， 平均10.1 d。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表1、2）。A組患者術后顱內感染率（3/39）、腦積水發(fā)生率（8/39）分別為7.69%、20.51%， B組患者術后顱內感染率（5/36）、腦積水發(fā)生率（10/36）分別為13.89%、27.78%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表3、4）。

表1 兩組治療有效率比較（n， %）

組別 n 有效例數 有效率 χ2 P

治療組 39 32 82.05 6.753 0.0092

對照組 36 25 69.44

表2 兩組腦室血腫引流情況比較

組別 n 有效例數 平均引流天數（d） t P

治療組 39 32 7.2 2.753 0.0092

對照組 36 25 10.8

表3 兩組術后感染發(fā)生率比較（n， %）

組別 n 感染例數 感染發(fā)生率 χ2 P

治療組 39 3 7.69 6.63 0.01

對照組 36 5 13.89

表4 兩組術后腦積水發(fā)生率比較（n， %）

組別 n 腦積水例數 腦積水發(fā)生率 χ2 P

治療組 39 8 20.51 5.02 0.025

對照組 36 10 27.78

3 討論

腦室內鑄型血腫是自發(fā)性腦出血的一種常見類型， 具有起病急驟、血腫形成速度快、波及腦室范圍廣泛和病情進展迅速等特點， 如得不到及時治療， 可導致早期腦室循環(huán)系統(tǒng)急性梗阻并發(fā)腦積水、顱內高壓和腦疝， 患者可迅速昏迷[2]。其主要病理改變是腦室內血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路， 導致急性阻塞性腦室積水和腦室急劇膨脹， 顱內壓急驟升高和腦疝形成， 而后期則主要是腦室腦脊液吸收障礙所致[3， 4]。故而腦室內血腫具有較高的致殘率和死亡率， 幸存者常伴有神經功能缺損和智力障礙[5]。目前公認的治療方法有內科保守治療、側腦室鉆孔引流和開顱血腫清除等， 內科保守治療因其極高的死亡率現已很少被神經外科醫(yī)師采用， 開顱手術清除腦室內血腫的方法近年因顯微神經外科技術的成熟被越來越多的報道， 但腦室鉆孔置管引流作為一種簡單、快捷、有效的治療手段一直得到普遍認可并被廣泛應用于臨床， 術后輔以定期尿激酶腦室內灌注， 加快了血腫溶解引流， 緩解了血塊堵塞致腦脊液循環(huán)受阻， 極大的改善了腦室內鑄型血腫患者的預后。

但在臨床治療過程中， 作者發(fā)現腦室內鑄型血腫除了雙側腦室血腫鑄型以外， 通常合并三腦室、中腦導水管和四腦室鑄型血腫， 單純雙側腦室置管引流加尿激酶灌注對雙側腦室血腫引流效果較好， 但三腦室以下腦脊液循環(huán)通路的鑄型血腫引流效果欠佳， 延長了腦室引流管的留置時間， 造成術后顱內感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。為解決這些問題， 作者在雙側腦室置管引流加尿激酶灌注治療的基礎上， 加做腰大池置管外引流， 本研究回顧性分析了雙側腦室聯合腰大池置管引流較單純雙側腦室置管引流的療效對比， 雙側腦室聯合腰大池置管引流， 可加快血腫引流速度， 減少血凝塊分解釋放的有害成分引起的損傷， 防止腦室擴張的發(fā)生及腦室壁和室壁下神經元的繼發(fā)損傷， 可以更快的緩解腦脊液循環(huán)通路的梗阻， 降低了血腫導致導水管、室間孔等粘連及腦血管痙攣的風險， 研究表明， 腦血管痙攣是患者死亡致殘的重要原因， 而血管痙攣的發(fā)生與蛛網膜下腔血凝塊與血管的接觸時間長短密切相關， 腦動脈因血細胞破壞釋放5-羥色胺等血管活性物質而廣泛發(fā)生病變[6]。雙側腦室置管聯合腰大池置管引流使引流時間明顯縮短， 本研究治療組術后平均引流時間（7.2 d）較對照組術后平均引流時間（10.8 d）明顯縮短， 治療組術后顱內感染和腦積水的發(fā)生率較對照組分別下降了6.2%和7.27%， 并未出現因引流管數量增加致感染風險增加的情況， 考慮原因為引流管致顱內感染病例， 引流管留置時間延長風險高于引流管數量增加。endprint

綜上所述， 雙側腦室聯合腰大池置管引流加術后尿激酶定期腦室灌注對腦室鑄型血腫的療效明顯優(yōu)于單純雙側腦室置管引流加術后尿激酶腦室灌注， 可減少術后顱內感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率， 且簡單易行， 值得在臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Garibi J， Bilbao G， Pomposo I， er al. Prognostic factors in a series of 185 consecutive spontaneous supratentorial intracerebral haematomas. Br J Neurosurg， 2002，16（4）：355-361.

[2] Graeb DA， Robertson WD， Lapoinler JS， et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Radiology， 1982（14）： 91-96.

[3] Panf D， Sclabassi RJ， Horton JA.Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a cannine model：part 1：canine intraventricular blood cast model.Neurosurgery， 1986，19（4）：540-546.

[4] Mayfrank L， Kissler J， Raooti R， et al. Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs，characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment.Stroke， 1997，28（1）：141-147.

[5] 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科技出版社， 2005：446.

[6] 張新延，張成，何守儉，等.腦室持續(xù)外引流治療腦室出血.中華神經外科雜志，1987，3（2）：81.

[收稿日期：2014-04-05]endprint

綜上所述， 雙側腦室聯合腰大池置管引流加術后尿激酶定期腦室灌注對腦室鑄型血腫的療效明顯優(yōu)于單純雙側腦室置管引流加術后尿激酶腦室灌注， 可減少術后顱內感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率， 且簡單易行， 值得在臨床推廣應用。

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[4] Mayfrank L， Kissler J， Raooti R， et al. Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs，characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment.Stroke， 1997，28（1）：141-147.

[5] 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科技出版社， 2005：446.

[6] 張新延，張成，何守儉，等.腦室持續(xù)外引流治療腦室出血.中華神經外科雜志，1987，3（2）：81.

[收稿日期：2014-04-05]endprint

綜上所述， 雙側腦室聯合腰大池置管引流加術后尿激酶定期腦室灌注對腦室鑄型血腫的療效明顯優(yōu)于單純雙側腦室置管引流加術后尿激酶腦室灌注， 可減少術后顱內感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率， 且簡單易行， 值得在臨床推廣應用。

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[5] 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科技出版社， 2005：446.

[6] 張新延，張成，何守儉，等.腦室持續(xù)外引流治療腦室出血.中華神經外科雜志，1987，3（2）：81.

[收稿日期：2014-04-05]endprint