標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在治療重度顱腦損傷中的應(yīng)用

於永 陳節(jié) 崔明

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在治療重度顱腦損傷中的應(yīng)用

於永 陳節(jié) 崔明

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在治療重度顱腦損傷中的臨床價(jià)值及效果。 方法 選取2007~2012年5年間, 89例重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象, 全部行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療, 對(duì)其療效進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 隨訪半年, 患者GOS預(yù)后評(píng)分：36例恢復(fù)良好, 28例中度殘疾, 11例重度殘疾, 6例植物生存, 8例死亡。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可降低顱內(nèi)壓, 可徹底有效的止血, 改善患者預(yù)后,提高患者的生存質(zhì)量。

重度顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；預(yù)后

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急癥。重度顱腦損傷導(dǎo)致腦組織缺血壞死, 腦干受壓變形、壞死, 合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓, 致殘及病亡率很高, 必須盡快降低顱內(nèi)壓, 解除腦組織受壓。手術(shù)是治療重度顱腦損傷關(guān)鍵步驟。銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科選取2008~2013年5年間, 89例重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象, 全部行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療, 對(duì)其療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008~2013年5年間, 89例重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象, 年齡25~78歲之間, 平均年齡為41歲。車禍54例, 高空墜落23例, 其他12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者雙側(cè)瞳孔散大18例, 單側(cè)瞳孔散大29, 對(duì)光反應(yīng)遲鈍42例；格拉斯哥(GCS)評(píng)分：6~8分為41例, 3~5分為47例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均行頭部CT檢查：腦內(nèi)血腫39例, 硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫18例, 硬膜下血腫15例,硬膜外血腫17例。頭部CT全部提示中線移位明顯。

1.4 手術(shù)方法 全部患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)［1］：手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm, 于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線, 然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下；暴露顱骨, 顱骨鉆孔數(shù)枚, 采用游離骨瓣, 頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2~3 cm, 使骨窗前方至額極, 后至乳突前方, 上方靠近矢狀竇旁, 下至中顱底水平。盡可能暴露前、中顱底。清除硬膜外血腫, 懸吊硬腦膜, 于T形剪開硬腦膜, 清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及壞死的腦組織, 徹底止血。減張縫合硬腦膜。所以患者均未還納骨瓣。

2 結(jié)果

研究對(duì)象隨訪半年, 根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分, 89例患者中：36例恢復(fù)良好, 28例中度殘疾, 11例重度殘疾 , 6例植物生存, 8例死亡。

3 討論

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科急癥, 病情兇險(xiǎn), 變化快。病死率、致殘率高。手術(shù)治療是挽救患者生命、減少患者致殘的不可或缺的一步。手術(shù)的目的之一是迅速有效的降低和控制顱內(nèi)壓, 是挽救患者生命、促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)以額顳瓣或者顳頂瓣唯主, 骨窗小。其主要缺點(diǎn)是：①小骨窗不能起到降低顱內(nèi)壓的作用［2］；②小骨窗使得手術(shù)視野狹小, 致使難以徹底止血, 清除血腫及壞死組織［3］；③減壓不充分, 腦部靜脈回流受阻, 加重腦腫脹, 更有甚者, 減壓窗小, 在高顱內(nèi)壓下,腦組織從減壓窗疝出, 造成嵌頓, 致使腦組織壞死［4］。大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①大骨瓣減壓術(shù)中骨窗可以達(dá)到(12~14) cm×(10~12)cm, 能夠充分降低顱內(nèi)壓［5］；②骨窗暴露的范圍大, 前方可至額極, 后至乳突前方, 上方靠近矢狀竇旁, 下至中顱底水平, 能夠充分顯露中顱底及前顱底, 較完整的暴露額極、顳極、額葉、顳葉, 頂葉, 手術(shù)視野開闊, 能夠更有效的清除腦葉的壞死組織及血腫, 徹底止血, 并能夠較充分的控制中顱底及前顱底的出血［6］；③在大骨瓣形成中, 咬除了蝶骨嵴, 一方面可更充分暴露顳極, 另一方面可去除對(duì)側(cè)裂血管的壓迫, 減輕腦水腫［7］；④大骨瓣減壓充分, 促進(jìn)腦疝回納, 減輕對(duì)腦干的壓迫；大骨瓣可減少腦組織從減壓窗疝出, 減少對(duì)腦靜脈回流的壓迫, 減輕腦水腫［8］。然而, 大骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn)及不足, 也不能忽視：①大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)相對(duì)時(shí)間長(zhǎng), 損傷較大, 隨之出血變多［9］；②大骨瓣上界靠近矢狀竇, 增大了損傷上矢狀竇的機(jī)會(huì)；③大骨瓣減壓后,對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)隔處的出血點(diǎn)因壓力解除造成出血增加, 形成血腫,需再次手術(shù)［10］；④增加了后期顱骨修補(bǔ)的難度。通過研究體會(huì)到：①在行大骨瓣減壓術(shù)切皮時(shí), 注意顳淺動(dòng)脈的保護(hù)；②在形成大骨瓣上界時(shí), 注意保護(hù)上矢狀竇；③在形成大骨瓣邊界時(shí), 要根據(jù)血腫的位置劃分, 而不是盲目的追求大,這樣只會(huì)增加患者的出血, 及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；④應(yīng)盡可能咬除蝶骨嵴, 最大范圍暴露中顱底, 解除對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的壓迫［11］。⑤術(shù)后注意復(fù)查CT, 排除遲發(fā)型血腫的出現(xiàn)。

雖然大骨瓣減壓術(shù)有其自身的缺點(diǎn), 但大骨瓣減壓術(shù)能夠降低顱內(nèi)壓, 視野范圍大, 操作方便, 止血充分［12］。該術(shù)改善了患者的預(yù)后, 提高了患者的生存質(zhì)量。是急診救治重度顱腦損傷的較理想的手術(shù)方式, 值得推廣應(yīng)用。

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2014-03-14］

244000 安徽省, 銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科通訊作者：於永