胃癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析

劉開燕+吳開春

[摘要] 目的 探討胃癌術(shù)后患者經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)生腹瀉的影響因素。方法 選擇在我院診治的胃癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者214例為研究對象，搜集登記患者一般情況和出現(xiàn)腹瀉時情況，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析和多因素分析結(jié)果均顯示患者感染、使用抗生素、營養(yǎng)液量為1000 mL為發(fā)生腹瀉的高危因素（P<0.01）。結(jié)論 腹瀉是胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，而感染、抗生素的使用、營養(yǎng)液量是影響患者腹瀉的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；經(jīng)鼻腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；腹瀉

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）17-0001-03

Influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea

LIU Kaiyan1 WU Kaichun2

1.Operating Room， Zhoushan City TCM Orthopedics Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China；2.Image Section， the Fourth Military Medical University Xijing Digestive Disease Hospital， Xi′an 710032， China

[Abstrate] Objective To discuss influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea. Methods Clinical data of 214 cases with EN after operation were collected. Influencing factors of EN associated with diarrhea were analyzed. Results Infection， use of antibiotics and amount of nutrient solution for 1000 mL were influencing factors of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition support associated with diarrhea（P<0.01）. Conclusion Diarrhea is common complication of gastric cancer postoperative nasal bowel line enteral nutrition. Infection， use of antibiotics and amount of nutrient solution for 1000 mL are influencing factors.

[Key words] Gastric cancer； Nasal bowel line； Enteral nutrition； Diarrhea

癌癥是威脅人類健康和生命的主要疾病之一，近年來胃癌的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。手術(shù)治療仍然是根治胃癌的主要方法之一。術(shù)后營養(yǎng)支持是臨床上的一大難點。近年來越來越多的研究顯示，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進(jìn)患者的恢復(fù)，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是常用方法[1，2]，腸內(nèi)營養(yǎng)也會出現(xiàn)一些消化道的并發(fā)癥，其中腹瀉是常見并發(fā)癥。本文主要分析影響胃癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)生腹瀉的影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年1月～2013年6月選擇在我院診治的手術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的胃癌患者214例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌診斷明確；②行胃大部分切除術(shù)或者胃癌全切術(shù)；③術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)影響支持。排除肝腎功能異常、合并嚴(yán)重心肺疾病、合并嚴(yán)重代謝紊亂的患者。

1.2研究方法

搜集登記患者的一般資料、空腹血糖、血清白蛋白水平、抗生素使用情況、是否合并感染、營養(yǎng)液的配方和量、是否發(fā)生腹瀉等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析或多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胃癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)生腹瀉的影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，感染患者發(fā)生腹瀉71例，占71%，顯著高于無感染的患者（P<0.05）；使用抗生素的患者發(fā)生腹瀉114例，占58.5%，顯著高于未使用抗生素的患者（P<0.05）；營養(yǎng)液量為1000 mL的患者發(fā)生腹瀉者106例，占59.6%，顯著高于營養(yǎng)液量為500 mL的患者（P<0.05）。見表1。

表1 胃癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)生腹瀉的影響因素

單因素分析（n=214）

2.2胃癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)生腹瀉的影響因素多因素Logistic分析

為避免漏掉可能的因素，本研究將可能的因素均作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，患者感染、使用抗生素、營養(yǎng)液量為1000 mL為發(fā)生腹瀉的高危因素（P<0.01）。見表2。

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。胃癌患者大多合并不同程度的營養(yǎng)不良，而術(shù)后的早期營養(yǎng)對患者的恢復(fù)具有重意義。隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，逐步認(rèn)識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官，早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收利用、更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉、有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性優(yōu)點[3-5]。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，胃癌術(shù)后患者采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)具有有效預(yù)防吻合口水腫、吻合口瘺、胃排空障礙等。腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細(xì)菌移位等具有積極的意義，具有減少腸源性感染的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)具有以上諸多優(yōu)點，但是也存在一些并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐和腹瀉等，代謝方面的并發(fā)癥，包括脫水、水電解質(zhì)紊亂、微量元素異常、輸入水分過多、肝功能異常等，感染方面的并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他還有營養(yǎng)管、輸液泵、輸液管等方面出現(xiàn)異常情況，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒等[6-8]。其中腹瀉是常見的并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的最常見原因。

既往研究顯示導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的常見原因有感染、營養(yǎng)物吸收障礙、營養(yǎng)配方不適合、細(xì)菌污染等[9]。也有研究顯示營養(yǎng)泵的使用、營養(yǎng)液的溫度、輸注速度、濃度、營養(yǎng)液量等都會影響腹瀉的發(fā)生[10]。還有研究顯示，禁食時間過長會導(dǎo)致腸黏膜萎縮，導(dǎo)致營養(yǎng)物吸收不全，也會出現(xiàn)腹瀉。在本次研究中，禁食時間并不是影響患者腹瀉的相關(guān)因素，考慮可能是因為所納入研究的患者禁食時間都不是很長。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析顯示感染都是患者出現(xiàn)腹瀉的相關(guān)因素。胃癌術(shù)后患者通常需要暫時禁食，而禁食后腸道缺乏食物的刺激而蠕動減少，患者腸黏膜會出現(xiàn)萎縮，免疫因子IgA分泌下降，腸道免疫屏障功能下降，加上內(nèi)毒素滲透性增加，容易出現(xiàn)細(xì)菌移位，導(dǎo)致菌血癥，發(fā)生內(nèi)源性感染。消化道屬于開放性的系統(tǒng)，如果術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中無菌觀念不夠，都會導(dǎo)致患者感染。而在營養(yǎng)液的配置、輸注過程中，如果護(hù)理不當(dāng)，也會導(dǎo)致營養(yǎng)液細(xì)菌污染，導(dǎo)致患者腹瀉。內(nèi)源性感染和外源性感染均會刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，同時術(shù)后患者機(jī)體免疫力下降導(dǎo)致細(xì)菌入侵，引起腸功能異常，最終導(dǎo)致腹瀉。

胃腸道反應(yīng)是抗生素常見的不良反應(yīng)，其中腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)。胃癌術(shù)后患者會常規(guī)使用抗生素，預(yù)防控制感染。臨床上多使用廣譜抗生素，或者聯(lián)合使用抗生素?？股啬軌蚋淖兡c道的菌群分布，抑制正常菌群，從而降低正常菌群對病原微生物的拮抗作用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉。研究顯示使用抗生素會促使腸道梭狀芽胞桿菌增生，導(dǎo)致偽膜性結(jié)腸炎，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉。另外，營養(yǎng)液量大的患者腹瀉的幾率更大。大量的營養(yǎng)液輸注到腸道，一方面會對腸道造成機(jī)械性刺激，另一方面，營養(yǎng)液會吸收大量的細(xì)胞外液，出現(xiàn)腹瀉。

在本次研究中，年齡并不是腹瀉的影響因素。但是在單因素分析中，年齡>60歲的患者腹瀉發(fā)生率是53.1%，而年齡≤60歲的患者為57.1%，稍高于年齡>60歲的患者。有研究認(rèn)為年齡是患者發(fā)生腹瀉的保護(hù)因素，原因是年齡大的患者胃腸蠕動較慢。年齡對患者發(fā)生腹瀉是否具有保護(hù)作用還需要今后進(jìn)一步的研究。有研究顯示長時間重度營養(yǎng)不良，是發(fā)生腹瀉的危險因素。但是在本次研究中，單因素分析和多因素分析結(jié)果均顯示患者的影響不良程度與腹瀉無顯著相關(guān)性，考慮可能是本次研究納入的對象較少，且均為中度或者重度營養(yǎng)不良，腹瀉的發(fā)生率差異不顯著有關(guān)。低蛋白血癥會導(dǎo)致吸收不良性腹瀉，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能納入影響因素研究。研究顯示胰島素依賴型糖尿病患者長期慢性高血糖可導(dǎo)致腸道病理生理變化，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。腹部大手術(shù)后因手術(shù)的刺激，患者會出現(xiàn)高血糖，而這種高血糖多為暫時性，與慢性高血糖不同，因此對患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的發(fā)生影響不明顯。在本次研究中，營養(yǎng)液的配方和腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用對腹瀉均無顯著的相關(guān)性。

綜上所述，腹瀉是胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，而感染、抗生素的使用、營養(yǎng)液量是影響患者腹瀉的危險因素，臨床上要積極預(yù)防感染，術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)液的配置、輸注過程中的護(hù)理、鼻腸管的維護(hù)等均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染幾率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁勇，徐根強(qiáng)，高琿. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腸功能恢復(fù)的臨床療效分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（22）：4465-4466.

[2] 王智浩，仲蓓，項金瑜，等. 術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局的影響[J]. 中華胃腸外科雜志，2013， 16（8）： 735-738.

[3] 趙春玲. 重型顱腦損傷急診術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理觀察[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（4）：271-273.

[4] 陳愉快. 胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的療效研究[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，6（23）： 121-122.

[5] 黃建茹. 口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的療效觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：1061-1062.

[6] 王鈺，康悅，周建榮. 腸瘺患者兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式的對比分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（30）： 2364-2366.

[7] 楊垚. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素對胰腺手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（23）：58-60，63.

[8] 楊詠梅，楊芙蓉. 結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床觀察[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013，20（7）： 705-706.

[9] 陳麗娜. ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因分析及護(hù)理[J]. 中國校醫(yī)， 2013，27（6）： 454-455.

[10] 竇志飛. 吞咽障礙患者不同鼻飼方式腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率比較[J]. 東南國防醫(yī)藥，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。胃癌患者大多合并不同程度的營養(yǎng)不良，而術(shù)后的早期營養(yǎng)對患者的恢復(fù)具有重意義。隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，逐步認(rèn)識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官，早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收利用、更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉、有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性優(yōu)點[3-5]。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，胃癌術(shù)后患者采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)具有有效預(yù)防吻合口水腫、吻合口瘺、胃排空障礙等。腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細(xì)菌移位等具有積極的意義，具有減少腸源性感染的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)具有以上諸多優(yōu)點，但是也存在一些并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐和腹瀉等，代謝方面的并發(fā)癥，包括脫水、水電解質(zhì)紊亂、微量元素異常、輸入水分過多、肝功能異常等，感染方面的并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他還有營養(yǎng)管、輸液泵、輸液管等方面出現(xiàn)異常情況，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒等[6-8]。其中腹瀉是常見的并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的最常見原因。

既往研究顯示導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的常見原因有感染、營養(yǎng)物吸收障礙、營養(yǎng)配方不適合、細(xì)菌污染等[9]。也有研究顯示營養(yǎng)泵的使用、營養(yǎng)液的溫度、輸注速度、濃度、營養(yǎng)液量等都會影響腹瀉的發(fā)生[10]。還有研究顯示，禁食時間過長會導(dǎo)致腸黏膜萎縮，導(dǎo)致營養(yǎng)物吸收不全，也會出現(xiàn)腹瀉。在本次研究中，禁食時間并不是影響患者腹瀉的相關(guān)因素，考慮可能是因為所納入研究的患者禁食時間都不是很長。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析顯示感染都是患者出現(xiàn)腹瀉的相關(guān)因素。胃癌術(shù)后患者通常需要暫時禁食，而禁食后腸道缺乏食物的刺激而蠕動減少，患者腸黏膜會出現(xiàn)萎縮，免疫因子IgA分泌下降，腸道免疫屏障功能下降，加上內(nèi)毒素滲透性增加，容易出現(xiàn)細(xì)菌移位，導(dǎo)致菌血癥，發(fā)生內(nèi)源性感染。消化道屬于開放性的系統(tǒng)，如果術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中無菌觀念不夠，都會導(dǎo)致患者感染。而在營養(yǎng)液的配置、輸注過程中，如果護(hù)理不當(dāng)，也會導(dǎo)致營養(yǎng)液細(xì)菌污染，導(dǎo)致患者腹瀉。內(nèi)源性感染和外源性感染均會刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，同時術(shù)后患者機(jī)體免疫力下降導(dǎo)致細(xì)菌入侵，引起腸功能異常，最終導(dǎo)致腹瀉。

胃腸道反應(yīng)是抗生素常見的不良反應(yīng)，其中腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)。胃癌術(shù)后患者會常規(guī)使用抗生素，預(yù)防控制感染。臨床上多使用廣譜抗生素，或者聯(lián)合使用抗生素。抗生素能夠改變腸道的菌群分布，抑制正常菌群，從而降低正常菌群對病原微生物的拮抗作用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉。研究顯示使用抗生素會促使腸道梭狀芽胞桿菌增生，導(dǎo)致偽膜性結(jié)腸炎，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉。另外，營養(yǎng)液量大的患者腹瀉的幾率更大。大量的營養(yǎng)液輸注到腸道，一方面會對腸道造成機(jī)械性刺激，另一方面，營養(yǎng)液會吸收大量的細(xì)胞外液，出現(xiàn)腹瀉。

在本次研究中，年齡并不是腹瀉的影響因素。但是在單因素分析中，年齡>60歲的患者腹瀉發(fā)生率是53.1%，而年齡≤60歲的患者為57.1%，稍高于年齡>60歲的患者。有研究認(rèn)為年齡是患者發(fā)生腹瀉的保護(hù)因素，原因是年齡大的患者胃腸蠕動較慢。年齡對患者發(fā)生腹瀉是否具有保護(hù)作用還需要今后進(jìn)一步的研究。有研究顯示長時間重度營養(yǎng)不良，是發(fā)生腹瀉的危險因素。但是在本次研究中，單因素分析和多因素分析結(jié)果均顯示患者的影響不良程度與腹瀉無顯著相關(guān)性，考慮可能是本次研究納入的對象較少，且均為中度或者重度營養(yǎng)不良，腹瀉的發(fā)生率差異不顯著有關(guān)。低蛋白血癥會導(dǎo)致吸收不良性腹瀉，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能納入影響因素研究。研究顯示胰島素依賴型糖尿病患者長期慢性高血糖可導(dǎo)致腸道病理生理變化，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。腹部大手術(shù)后因手術(shù)的刺激，患者會出現(xiàn)高血糖，而這種高血糖多為暫時性，與慢性高血糖不同，因此對患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的發(fā)生影響不明顯。在本次研究中，營養(yǎng)液的配方和腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用對腹瀉均無顯著的相關(guān)性。

綜上所述，腹瀉是胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，而感染、抗生素的使用、營養(yǎng)液量是影響患者腹瀉的危險因素，臨床上要積極預(yù)防感染，術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)液的配置、輸注過程中的護(hù)理、鼻腸管的維護(hù)等均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染幾率。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 王智浩，仲蓓，項金瑜，等. 術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者臨床結(jié)局的影響[J]. 中華胃腸外科雜志，2013， 16（8）： 735-738.

[3] 趙春玲. 重型顱腦損傷急診術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理觀察[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（4）：271-273.

[4] 陳愉快. 胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的療效研究[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，6（23）： 121-122.

[5] 黃建茹. 口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的療效觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：1061-1062.

[6] 王鈺，康悅，周建榮. 腸瘺患者兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式的對比分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（30）： 2364-2366.

[7] 楊垚. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素對胰腺手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（23）：58-60，63.

[8] 楊詠梅，楊芙蓉. 結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床觀察[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013，20（7）： 705-706.

[9] 陳麗娜. ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因分析及護(hù)理[J]. 中國校醫(yī)， 2013，27（6）： 454-455.

[10] 竇志飛. 吞咽障礙患者不同鼻飼方式腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率比較[J]. 東南國防醫(yī)藥，2013，15（3）： 294-295.

（收稿日期：2013-11-05）

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。胃癌患者大多合并不同程度的營養(yǎng)不良，而術(shù)后的早期營養(yǎng)對患者的恢復(fù)具有重意義。隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，逐步認(rèn)識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官，早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收利用、更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉、有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性優(yōu)點[3-5]。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，胃癌術(shù)后患者采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)具有有效預(yù)防吻合口水腫、吻合口瘺、胃排空障礙等。腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細(xì)菌移位等具有積極的意義，具有減少腸源性感染的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)具有以上諸多優(yōu)點，但是也存在一些并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐和腹瀉等，代謝方面的并發(fā)癥，包括脫水、水電解質(zhì)紊亂、微量元素異常、輸入水分過多、肝功能異常等，感染方面的并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、管道污染等，其他還有營養(yǎng)管、輸液泵、輸液管等方面出現(xiàn)異常情況，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒等[6-8]。其中腹瀉是常見的并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的最常見原因。

既往研究顯示導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的常見原因有感染、營養(yǎng)物吸收障礙、營養(yǎng)配方不適合、細(xì)菌污染等[9]。也有研究顯示營養(yǎng)泵的使用、營養(yǎng)液的溫度、輸注速度、濃度、營養(yǎng)液量等都會影響腹瀉的發(fā)生[10]。還有研究顯示，禁食時間過長會導(dǎo)致腸黏膜萎縮，導(dǎo)致營養(yǎng)物吸收不全，也會出現(xiàn)腹瀉。在本次研究中，禁食時間并不是影響患者腹瀉的相關(guān)因素，考慮可能是因為所納入研究的患者禁食時間都不是很長。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析顯示感染都是患者出現(xiàn)腹瀉的相關(guān)因素。胃癌術(shù)后患者通常需要暫時禁食，而禁食后腸道缺乏食物的刺激而蠕動減少，患者腸黏膜會出現(xiàn)萎縮，免疫因子IgA分泌下降，腸道免疫屏障功能下降，加上內(nèi)毒素滲透性增加，容易出現(xiàn)細(xì)菌移位，導(dǎo)致菌血癥，發(fā)生內(nèi)源性感染。消化道屬于開放性的系統(tǒng)，如果術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中無菌觀念不夠，都會導(dǎo)致患者感染。而在營養(yǎng)液的配置、輸注過程中，如果護(hù)理不當(dāng)，也會導(dǎo)致營養(yǎng)液細(xì)菌污染，導(dǎo)致患者腹瀉。內(nèi)源性感染和外源性感染均會刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，同時術(shù)后患者機(jī)體免疫力下降導(dǎo)致細(xì)菌入侵，引起腸功能異常，最終導(dǎo)致腹瀉。

胃腸道反應(yīng)是抗生素常見的不良反應(yīng)，其中腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)。胃癌術(shù)后患者會常規(guī)使用抗生素，預(yù)防控制感染。臨床上多使用廣譜抗生素，或者聯(lián)合使用抗生素?？股啬軌蚋淖兡c道的菌群分布，抑制正常菌群，從而降低正常菌群對病原微生物的拮抗作用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉。研究顯示使用抗生素會促使腸道梭狀芽胞桿菌增生，導(dǎo)致偽膜性結(jié)腸炎，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉。另外，營養(yǎng)液量大的患者腹瀉的幾率更大。大量的營養(yǎng)液輸注到腸道，一方面會對腸道造成機(jī)械性刺激，另一方面，營養(yǎng)液會吸收大量的細(xì)胞外液，出現(xiàn)腹瀉。

在本次研究中，年齡并不是腹瀉的影響因素。但是在單因素分析中，年齡>60歲的患者腹瀉發(fā)生率是53.1%，而年齡≤60歲的患者為57.1%，稍高于年齡>60歲的患者。有研究認(rèn)為年齡是患者發(fā)生腹瀉的保護(hù)因素，原因是年齡大的患者胃腸蠕動較慢。年齡對患者發(fā)生腹瀉是否具有保護(hù)作用還需要今后進(jìn)一步的研究。有研究顯示長時間重度營養(yǎng)不良，是發(fā)生腹瀉的危險因素。但是在本次研究中，單因素分析和多因素分析結(jié)果均顯示患者的影響不良程度與腹瀉無顯著相關(guān)性，考慮可能是本次研究納入的對象較少，且均為中度或者重度營養(yǎng)不良，腹瀉的發(fā)生率差異不顯著有關(guān)。低蛋白血癥會導(dǎo)致吸收不良性腹瀉，在本次研究中，因所有患者白蛋白水平均低于35g/L，因此不能納入影響因素研究。研究顯示胰島素依賴型糖尿病患者長期慢性高血糖可導(dǎo)致腸道病理生理變化，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。腹部大手術(shù)后因手術(shù)的刺激，患者會出現(xiàn)高血糖，而這種高血糖多為暫時性，與慢性高血糖不同，因此對患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的發(fā)生影響不明顯。在本次研究中，營養(yǎng)液的配方和腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用對腹瀉均無顯著的相關(guān)性。

綜上所述，腹瀉是胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，而感染、抗生素的使用、營養(yǎng)液量是影響患者腹瀉的危險因素，臨床上要積極預(yù)防感染，術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)液的配置、輸注過程中的護(hù)理、鼻腸管的維護(hù)等均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染幾率。

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（收稿日期：2013-11-05）