機械通氣治療中人機對抗病因分析及處理對策

楊 勇，林潤英，曹官銘

(1.重慶市急救醫(yī)療中心呼吸科，重慶 400014；

2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心內(nèi)科，重慶 400036)

機械通氣治療中人機對抗病因分析及處理對策

楊 勇1，林潤英2，曹官銘1

(1.重慶市急救醫(yī)療中心呼吸科，重慶 400014；

2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心內(nèi)科，重慶 400036)

目的 目的探討機械通氣患者發(fā)生人機對抗的主要原因及其處理方法。方法 選取2004年1月至2010年9月間在ICU科行機械通氣治療過程中出現(xiàn)人機對抗的87例ICU患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 87例患者在機械通氣過程中共發(fā)生人機對抗162例次，其中死亡3例(3.4%)。人機對抗的原因是：患者自身因素130例次(80.2%)，人工氣道因素17例次(10.5%)，呼吸機因素5例次(3.1%)，使用者技術(shù)水平因素10例次(6.2%)。結(jié)論 在機械通氣過程中發(fā)生人機對抗時，應(yīng)先從患者方面查找原因。加強氣道管理、加強原發(fā)病治療、設(shè)置合適的參數(shù)、祛除誘因等，可避免和減少人機對抗的發(fā)生。

機械通氣；人機對抗；原因；對策

自呼吸機問世后，其愈來愈在急救復(fù)蘇和治療各種原因引起的呼吸衰竭方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，但在臨床實際應(yīng)用中會出現(xiàn)人機對抗(Patient-ventilator asynchrony)現(xiàn)象，即機械通氣患者自主呼吸與呼吸機不同步。這樣不僅使患者呼吸做功和氧耗量增加，每分鐘通氣量和潮氣量下降，缺氧加重并形成惡性循環(huán)，嚴重影響機械通氣治療的效果，還可使循環(huán)負擔(dān)增加，導(dǎo)致心功能下降，最終可引起患者窒息、休克甚至死亡[1]。因此，及時發(fā)現(xiàn)人機對抗，并積極采取科學(xué)有效的處理措施，糾正這種自主呼吸與呼吸機的不協(xié)調(diào)尤其重要。本研究旨在探討機械通氣患者發(fā)生人機對抗的主要原因及其處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月至2010年9月間我院ICU科在對患者進行機械通氣治療過程中出現(xiàn)人機對抗患者87例，其中男性52例，女性35例；年齡27～80歲，平均50.7歲。包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)29例，重癥哮喘7例，重癥肺炎6例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)8例，急性肺水腫6例，腦血管意外10例，胸外傷致多發(fā)肋骨骨折并發(fā)血(氣)胸、反常呼吸2例，外科手術(shù)后7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，農(nóng)藥中毒3例，重癥肌無力2例，溺水2例。實施機械通氣的患者經(jīng)鼻氣管插管3例，經(jīng)口氣管插管78例，氣管切開6例。

1.2 方法 本研究采用的呼吸機為Bear 1000、PB 840及Newport e500型。通氣模式分別采用輔助/控制通氣(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV或P-SIMV)和壓力支持通氣(PSV)，部分患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)。設(shè)置吸氣壓力觸發(fā)為-1～-3 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)或流量觸發(fā)3～5 L，使用PEEP時做適當(dāng)調(diào)整。呼吸頻率(R)12～20次/min，吸呼比(I:E)1: 1.5～2.5。吸入氧濃度(FiO2)通常35～40%，少數(shù)患者短期＞50%，潮氣量(VT)6～15 ml/kg。

1.3 人機對抗的診斷標準[2]人機對抗的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)以及呼吸機的監(jiān)測信息?；颊咴跈C械通氣過程中出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：煩躁不安，大汗，呼吸困難，呼吸節(jié)律、呼吸動度不規(guī)則，血氧飽和度下降，心率增快，血壓升高，呼吸機出現(xiàn)高壓或低壓報警等。但本研究排除了氣道壓力氣道濕化及吸痰之后短暫人機對抗和嚴重中樞損害導(dǎo)致的呼吸頻率過快的患者。

2 結(jié)果

87例患者中共有人機對抗l62例次，其中正常機械通氣過程中發(fā)生人機對抗78例(89.7%)，插管上機即刻發(fā)生人機對抗9例(10.3%)。經(jīng)積極處理后，有84例(96.6%)人機對抗消失，死亡3例(3.4%)，其中急性心肌梗死致心衰合并急性肺水腫1例，嚴重氣道阻塞1例，支氣管持續(xù)痙攣1例。人機對抗具體原因及處理方法見表1。

表1 人機對抗原因及處置

3 討論

機械通氣(Mechanical ventilation，MV)不僅可以治療原發(fā)病，而且能夠解除呼吸肌疲勞及防止通氣相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，因而在危急重癥的搶救中發(fā)揮重要作用。人機對抗是MV過程中較常發(fā)生的問題之一，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，將對患者造成不良甚至嚴重后果。因此，在發(fā)生人機對抗時應(yīng)及時找出病因，迅速做出科學(xué)有效的處理，才能保障患者的正常的呼吸功能，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 人機對抗的原因分析 人機對抗的原因甚多，目前研究發(fā)現(xiàn)主要有氣道分泌物過多、缺氧誘發(fā)呼吸加快、氣道痙攣以及不能耐受氣管插管等四方面[3-9]。本研究總結(jié)得出，氣道分泌物過多導(dǎo)致痰痂形成導(dǎo)致的人機對抗占32.1%，缺氧誘發(fā)呼吸加快占14.2%，氣道痙攣占14.2%，不能耐受氣管插管占6.2%。由于近年來專業(yè)人員的培訓(xùn)，使其對呼吸機性能和呼吸機使用水平的不斷提高，因而由呼吸機技術(shù)水平因素及呼吸機相關(guān)因素引起人機對抗較少。而患者的各種病情所導(dǎo)致的人機對抗已逐漸增多。所以，在診治中應(yīng)首先要排除患者有無器質(zhì)性損害后，再考慮呼吸機、管道問題、人工氣道及操作者參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)纫蛩厮碌娜藱C不協(xié)調(diào)。

3.2 人機對抗處理對策 為了達到MV的最大治療效應(yīng)和最小負效應(yīng)，糾正人機對抗是重要的處理對策。為此，建議做到下述幾點：(1)保證基本的通氣和氧和：根據(jù)患者的實際情況科學(xué)合理的調(diào)整吸入氧濃度和潮氣量等參數(shù)或使用簡易呼吸器輔助通氣。(2)去除病因：采用體格檢查、吸痰管或氣管鏡探查氣道、胸片、ECG、血氣等檢查積極而迅速的找出病因，并及時去除之。一般來說MV治療早期，神志清楚、呼吸急促的患者(ARDS、肺栓塞、胸肺外傷等)由于不了解呼吸機治療目的不能很好合作，易發(fā)生人機對抗，所以在應(yīng)用呼吸機前應(yīng)詳細向其解說治療目的、意義、方法及配合要求，并逐漸過渡到機械通氣，必要時可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物。此外，氣管插管過深，進入右側(cè)支氣管也是出現(xiàn)MV早期人機對抗的常見原因，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整體位，調(diào)整氣管插入深度。對MV過程中突發(fā)緊急情況首先要考慮氣道阻塞、氣胸、肺栓塞及呼吸機故障可能，及時排除。(3)簡易呼吸器輔助呼吸在尋找人機對抗病因也具有重要作用：當(dāng)簡易呼吸器同步性好，可初步排除病理因素；當(dāng)簡易呼吸器同步性不好，則病理因素可能性較大，此時應(yīng)該檢查是否有痰液堵塞、插管遠端頂在氣管壁上、氣管插管扭曲或因體位不當(dāng)、肺部病變惡化或出現(xiàn)新的病變等情況。(4)及時觀察患者病情變化，及時予以對癥處理，避免因病情進一步惡化而導(dǎo)致需氧量增加所出現(xiàn)的人機對抗；(5)強調(diào)綜合治療措施：在機械通氣的全過程中強調(diào)綜合治療原則，積極予以霧化、濕化、引流痰以及改變體位、叩背等對癥措施，防治人機對抗的發(fā)生，保證有效的肺泡通氣和改善氧合。(6)關(guān)注患者的心理因素：患者的焦慮、緊張、恐懼等不良情緒也是人機對抗的病因，目前研究發(fā)現(xiàn)，患者的這些不良情感反應(yīng)可以造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機同步性失調(diào)[10]。因而，針對患者的消極情緒進行心理疏導(dǎo)及相關(guān)護理是十分必要的。嚴重患者甚至需要采用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑，但在采取該治療措施時應(yīng)慎重考慮，因為采用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑可以掩蓋危及生命的臨床情況，導(dǎo)致治療的延誤。(7)熟練掌握呼吸機的操作技能：在充分了解患者呼吸衰竭的病理生理特點、通氣方式的生理學(xué)效應(yīng)以及治療目的的基礎(chǔ)上，對呼吸機性能、工作原理及操作要領(lǐng)要有更全面的掌握。根據(jù)患者的實際病情設(shè)置個體化的通氣參數(shù)，避免人機對抗的發(fā)生。(8)提倡使用同步性能好故障發(fā)生率少的高檔呼吸機，以減少和避免人機對抗；(9)對呼吸機的維護也很重要：應(yīng)由專業(yè)人員對呼吸機進行定期檢修和維護，防止緊急使用時的故障發(fā)生，延誤治療時機。

總之，本研究通過對發(fā)生人機對抗患者的病因及處理措施的回顧性分析，我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)人機對抗是機械通氣過程中較為常見的問題。然而，只要我們仔細觀察，認真評估和分析病因，積極給予科學(xué)合理的處理措施，就可出現(xiàn)立竿見影的效果。

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R454.4

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1003—6350（2014）02—0243—03

2013-07-30)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0091

林潤英，E-mail:lin740320@sina.com