中空灌注椎弓根系統(tǒng)（tangoRS）在合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥腰椎滑脫中的應(yīng)用

岳 兵 蔣國強(qiáng) 歐陽甲 盧 斌 羅科鋒 陸繼業(yè)

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外一科 寧波 315020

中空灌注椎弓根系統(tǒng)（tangoRS）在合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥腰椎滑脫中的應(yīng)用

岳 兵 蔣國強(qiáng) 歐陽甲 盧 斌 羅科鋒 陸繼業(yè)

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外一科 寧波 315020

腰椎滑脫；骨質(zhì)疏松癥；中空灌注椎弓根釘系統(tǒng)

腰椎滑脫是指因椎體間骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體之間的滑移，包括真性滑脫和假性滑脫[1]，臨床癥狀包括腰背部疼痛及神經(jīng)根受壓或椎管狹窄引起的下肢癥狀。當(dāng)保守治療無效時(shí)，多需手術(shù)治療，手術(shù)方式包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位以及與鄰近椎體的融合。但是對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者應(yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)固定治療易出現(xiàn)螺釘拔出、脊柱后凸畸形、不穩(wěn)等情況，手術(shù)失敗率極高。甚至有些老年患者因?yàn)閲?yán)重骨質(zhì)疏松癥而無法進(jìn)行手術(shù)，十分痛苦。本文主要探討中空灌注椎弓根系統(tǒng)（tangoRS）在合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）患者中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年9月—2012年9月本院收治合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）患者10例，男3例，女7例；年齡55～81歲，平均69.6歲；病程3～51個(gè)月，平均14.3個(gè)月；其中腰5滑脫伴椎管狹窄8例（真性滑脫6例，Ⅱ度5例，Ⅰ度1例；假性滑脫2例，均為Ⅰ度），腰4滑脫并椎管狹窄2例（均為假性滑脫Ⅰ度）?；颊呔醒就?、下肢神經(jīng)根癥狀或間歇性跛行，保守治療無效。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前骨密度測定[2]確診為骨質(zhì)疏松癥，且T值≤-4.0（T值≤-2.5即為骨質(zhì)疏松癥）。腰椎滑脫診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。

2 方法

2.1手術(shù)方法 手術(shù)方案為腰椎管減壓、復(fù)位、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。10例均固定1個(gè)運(yùn)動節(jié)段（4枚螺釘）。tangoRS螺釘中空，允許穿過導(dǎo)針置釘。置釘成功后，使用專用的灌注連接器通過中空的螺釘向椎體中注射骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）。釘體前端螺紋三分之一處有小孔，可使骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散。每個(gè)椎體內(nèi)灌注骨水泥2～4mL。術(shù)后拔除引流管即可佩戴腰托下地活動。術(shù)后需給予抗骨質(zhì)疏松藥物及鈣片。

2.2觀察指標(biāo)及方法 術(shù)前與術(shù)后1周，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[3]進(jìn)行腰痛和腿痛評分，采用功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[4]評估日?；顒忧闆r。術(shù)后1周復(fù)查X線片，了解復(fù)位情況，觀察內(nèi)置物有無松動、骨水泥固定螺釘周圍有無透亮線出現(xiàn)、滑脫有無復(fù)發(fā)。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

10例患者均手術(shù)成功，術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥，術(shù)前癥狀均明顯改善。術(shù)前與術(shù)后1周腰、腿痛VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.14，t=10.76，P均＜0.01），見表1。ODI指數(shù)術(shù)前為（62.3±8.7），術(shù)后為（16.7± 1.9），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.304，P=0.000）。術(shù)后1周X線示內(nèi)固定位置良好。復(fù)位情況：5例Ⅰ度滑脫全部解剖復(fù)位；5例Ⅱ度滑脫解剖復(fù)位4例，改善為Ⅰ度滑脫1例。術(shù)后1周與1年X線片比較，未見內(nèi)置物松動、骨水泥固定螺釘周圍有透亮影出現(xiàn)及滑脫復(fù)發(fā)。

表1 術(shù)前與術(shù)后腰痛、腿痛VAS評分（） 分

表1 術(shù)前與術(shù)后腰痛、腿痛VAS評分（） 分

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4 討論

4.1tangoRS系統(tǒng)構(gòu)造 tangoRS系統(tǒng)是萬向釘棒系統(tǒng)，用鈦合金制成，螺釘在錐形體上具有圓柱狀螺紋，使其在椎弓根中有最大的穩(wěn)定性；在椎弓根區(qū)域，螺紋變粗，增加與骨的接觸面積；螺釘中空，允許穿過導(dǎo)針（可以導(dǎo)針引導(dǎo)經(jīng)皮放置），同時(shí)，在釘體前端螺紋三分之一的部分有小孔，可以在放置螺釘后使用專用的灌注連接器（暫時(shí)固定在螺釘上）向椎體中注射骨水泥進(jìn)行增強(qiáng)。多軸向機(jī)制和tangoRS組件的獨(dú)特設(shè)計(jì)為醫(yī)生提供了便捷的操作。灌注后，因釘尾為萬向設(shè)計(jì)，放棒簡單，專用的還原工具可以輕松地使Ⅱ度以內(nèi)的脊椎滑脫得到還原。本組Ⅰ度滑脫5例全部解剖復(fù)位；Ⅱ度滑脫5例中解剖復(fù)位4例，改善為Ⅰ度滑脫1例。

4.2tangoRS系統(tǒng)優(yōu)勢 用骨水泥增強(qiáng)骨質(zhì)疏松椎體已使用了很多年，方法是將骨水泥注射入預(yù)先鉆孔的椎弓根，然后快速插入螺釘，使螺釘周圍有骨水泥進(jìn)行增強(qiáng)，這樣可以增加螺釘?shù)睦隽5]。但這樣進(jìn)行椎弓根螺釘增強(qiáng)可能會使融合調(diào)整復(fù)雜化，并導(dǎo)致溢出相關(guān)的并發(fā)癥。然而，如果椎弓根皮質(zhì)被螺釘破壞，在插入螺釘時(shí)會就會有骨水泥溢出甚至神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。

tangoRS系統(tǒng)理論上能以三種方式降低上述風(fēng)險(xiǎn)。第一，中空灌注螺釘總是先放置在未填充骨水泥的椎體中。第二，在注射之前，可以調(diào)整螺釘?shù)淖罱K位置，待位置調(diào)整滿意后再注入骨水泥。第三，如果鉆孔時(shí)鉆破椎弓根皮質(zhì)，或注射骨水泥時(shí)透視發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散近椎體后壁時(shí)，為避免骨水泥溢出椎體、損傷神經(jīng)，可以適當(dāng)減少骨水泥的注射量。本組病例無1例發(fā)生骨水泥滲漏情況。

tangoRS系統(tǒng)使用專用的灌注連接器（暫時(shí)固定在螺釘上）灌注水泥，可以避免切口內(nèi)骨水泥污染。骨水泥凝固后，螺釘內(nèi)外骨水泥通過螺釘前端的側(cè)孔仍緊密連接，增強(qiáng)錨定作用，起到增加螺釘牢固度的效果?？杀苊饴葆斝D(zhuǎn)、松動，同時(shí)增加了螺釘?shù)目拱纬隽?，提高?fù)位的成功率。本組復(fù)位時(shí)無螺釘松動發(fā)生。

4.3骨水泥應(yīng)用 有學(xué)者認(rèn)為在強(qiáng)化釘?shù)澜缑娣矫妫聪蜥數(shù)纼?nèi)灌注骨水泥類材料，如聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）等，雖然能夠增加固定強(qiáng)度，但也存在一些難以克服的缺點(diǎn)：①術(shù)中可能致肺栓塞[6]等；②骨水泥在體內(nèi)不被吸收、難降解，無骨誘導(dǎo)活性、生物毒性，可能引起體內(nèi)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]；③螺釘內(nèi)和釘?shù)纼?nèi)的PMMA緊密相連，并從螺釘?shù)膬?nèi)部和外部將其嚴(yán)密包裹，可導(dǎo)致取釘困難及取釘時(shí)骨質(zhì)破壞等問題；同時(shí)，螺釘與周圍骨質(zhì)之間存在二次界面問題，阻礙了界面的骨性愈合，嚴(yán)重影響螺釘固定的長期穩(wěn)定性[7]。

雖然骨水泥有上述缺點(diǎn)，但目前臨床工作中，骨水泥應(yīng)用已經(jīng)越來越廣且療效肯定，如針對老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者的椎體成形術(shù)（PVP）及后凸成形術(shù)（PKP）等[8]。tangoRS系統(tǒng)的應(yīng)用對象也主要針對老年人，本組患者年齡55～81歲，平均69.6歲。筆者認(rèn)為，對老年患者應(yīng)以盡快解除病痛、恢復(fù)活動能力、提高生活質(zhì)量為首先考慮，至于潛在的、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥諸如體內(nèi)難降解、生物毒性等遠(yuǎn)比當(dāng)前的長期臥床可能帶來的并發(fā)癥如墜積性肺炎、褥瘡等要輕得多。另注射骨水泥后確實(shí)存在取釘困難，但一般情況下基本不會二次取釘，即使是以后進(jìn)行翻修手術(shù)；同時(shí)對于螺釘與周圍骨質(zhì)之間存在的二次界面阻礙了界面骨性愈合的質(zhì)疑，筆者認(rèn)為因有側(cè)孔存在，骨水泥椎體內(nèi)并不僅僅沿釘?shù)莱拾魻罘植迹谧刁w內(nèi)沿骨小梁擴(kuò)散，兩側(cè)椎弓根注入的骨水泥相互交織，使螺釘與骨水泥形成一個(gè)整體，加大了骨水泥與骨的界面。而螺釘與骨水泥的緊密結(jié)合，克服了螺釘-骨界面連接不牢的缺陷[9]。同時(shí)筆者所做椎間植骨融合手術(shù)，只要椎間植骨量夠多、終板處理夠干凈，術(shù)后能夠達(dá)到骨性融合，椎體穩(wěn)定性可以保證。

tangoRS系統(tǒng)可以使螺釘和骨最大限度地接觸，使骨質(zhì)疏松椎體得到有效的增強(qiáng)，降低滑脫椎體復(fù)位的難度，同時(shí)降低螺釘松動的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的腰椎滑脫患者療效肯定，提高了患者近期生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效尚需繼續(xù)隨訪觀察。

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2013-10-12

寧波大學(xué)校級科研項(xiàng)目（No.XYY11037）