徐慧芳毛冬妹黃根松胡亞芬陳利萍朱雨貞
1浙江省衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院衢江分院) 衢州 324000
2浙江省衢州市衢江區(qū)婦保院
硬膜外鎮(zhèn)痛分娩停藥時(shí)機(jī)比較分析
徐慧芳1毛冬妹2黃根松2胡亞芬2陳利萍2朱雨貞2
1浙江省衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院衢江分院) 衢州 324000
2浙江省衢州市衢江區(qū)婦保院
鎮(zhèn)痛分娩;硬膜外麻醉;停藥時(shí)機(jī);產(chǎn)程;母嬰影響
我院自2008年1月起開展鎮(zhèn)痛分娩,本研究從陰道分娩的2238例產(chǎn)婦中選擇600例,分成鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組和對(duì)照組進(jìn)行比較分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2008年1月—2011年12月在我院行常規(guī)產(chǎn)前檢查,排除妊娠合并癥,確認(rèn)可以陰道試產(chǎn),宮口開3cm的初產(chǎn)婦400例,均為孕足月、單胎頭位、會(huì)陰側(cè)切,自愿要求鎮(zhèn)痛分娩,無禁忌癥,隨機(jī)分鎮(zhèn)痛Ⅰ組和鎮(zhèn)痛Ⅱ組,每組200例;選取同等條件未實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩200例產(chǎn)婦為對(duì)照組。三組年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量具有可比性。見表1。
表1 三組年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較()
表1 三組年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較()
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鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組鎮(zhèn)痛前行陰道檢查,排除產(chǎn)道異常,確認(rèn)當(dāng)時(shí)可以陰道試產(chǎn),在產(chǎn)婦宮口開大3cm,由產(chǎn)科醫(yī)生告知產(chǎn)婦以及家屬并簽署鎮(zhèn)痛分娩知情同意書,采取硬膜外麻醉選擇腰L2~3間隙穿刺,麻醉成功后注入1%鹽酸利多卡因5mL,觀察5min無不良反應(yīng),再配置甲磺酸羅哌卡因針 89.4mg(89.4mg/支)加枸櫞酸芬太尼針0.15mg(0.1mg/支),用生理鹽水稀釋至總劑量為60mL,固定好導(dǎo)管,接上自控式鎮(zhèn)痛泵,首次劑量4~6mL,維持量5~6mL。如產(chǎn)婦自覺疼痛明顯時(shí),設(shè)定追加時(shí)間15min,追加劑量1次5~6mL,控制疼痛為Ⅰ級(jí)左右。硬膜外鎮(zhèn)痛用藥的總量和產(chǎn)婦的產(chǎn)程長(zhǎng)短有關(guān),一般在20mL左右。鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦心電監(jiān)護(hù)30min,吸氧,電子胎心監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)胎心變化,全程導(dǎo)樂。鎮(zhèn)痛Ⅰ組宮口開8cm時(shí)關(guān)掉鎮(zhèn)痛泵,若會(huì)陰側(cè)切縫合有疼痛加1%鹽酸利多卡因局麻;鎮(zhèn)痛Ⅱ組宮口開全后關(guān)掉鎮(zhèn)痛泵,胎頭娩出后單次追加劑量5~6mL,以減輕會(huì)陰側(cè)切縫合的疼痛。兩組縫合好會(huì)陰后即可拔除硬膜外導(dǎo)管,硬膜外麻醉成功后同時(shí)靜滴催產(chǎn)素(5%葡萄糖鹽水500mL+催產(chǎn)素2.5U),宮口開全后必要時(shí)可把滴速加大達(dá)到有效宮縮能很好的使用腹壓即可。
觀察指標(biāo):①產(chǎn)程;②鎮(zhèn)痛效果:采用WHO鎮(zhèn)痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]:0級(jí)為無痛,心情平靜;Ⅰ級(jí)為輕度腰腹酸痛,心情尚可;Ⅱ級(jí)為明顯腰酸疼痛,心情明顯不安;Ⅲ級(jí)為強(qiáng)烈腰腹疼痛(實(shí)際操作過程中,為便于助產(chǎn)士觀察,一般將鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦的疼痛級(jí)別控制在Ⅰ級(jí)左右,可避免因?qū)m縮過強(qiáng)又無疼痛表現(xiàn)而造成子宮破裂的危險(xiǎn));③新生兒窒息情況:新生兒出生1min Apgar評(píng)分≤7分窒息,4~7分輕度窒息,0~3重度窒息[2]。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。
3.1產(chǎn)程時(shí)間比較 鎮(zhèn)痛Ⅰ組、鎮(zhèn)痛Ⅱ組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組比較,鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。鎮(zhèn)痛Ⅱ組第二產(chǎn)程時(shí)間較鎮(zhèn)痛Ⅰ組延長(zhǎng)(P<0.05),鎮(zhèn)痛Ⅰ組與對(duì)照組第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而鎮(zhèn)痛Ⅱ組第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.05)。三組產(chǎn)后出血、新生兒Apagr評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 三組產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較()
表2 三組產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較()
注:與對(duì)照組比較,△P<0.05;與鎮(zhèn)痛Ⅰ組比較,*P<0.05
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3.2三組剖宮產(chǎn)率比較 鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組剖宮產(chǎn)分別為19例、26例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組81例,明顯高于鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組(P<0.01)。
3.3產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率與催產(chǎn)素使用情況 鎮(zhèn)痛Ⅰ組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率0.5%,鎮(zhèn)痛Ⅱ組為4.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組為0.5%,與鎮(zhèn)痛Ⅰ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與鎮(zhèn)痛Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鎮(zhèn)痛Ⅰ組催產(chǎn)素使用率91.0%,鎮(zhèn)痛Ⅱ組為90.0%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組為29.0%,明顯低于鎮(zhèn)痛Ⅰ、Ⅱ組(P<0.01)。
有關(guān)鎮(zhèn)痛分娩的子宮收縮和產(chǎn)程特點(diǎn)、鎮(zhèn)痛分娩是否可能延長(zhǎng)第二產(chǎn)程、是否增加產(chǎn)后尿潴留概率,存在爭(zhēng)議。鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的原因,可能是與產(chǎn)婦無明顯的下屏感,缺乏由此引起的肛提肌、腹肌、膈肌的主動(dòng)用力有關(guān),需在醫(yī)師指導(dǎo)下產(chǎn)婦正確屏氣,以配合宮縮;也可能與硬膜外停藥的時(shí)機(jī)有關(guān)[3]。尿潴留的發(fā)生是由于產(chǎn)婦體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥,在一段時(shí)間內(nèi)維持了一定的血藥濃度,阻滯骶叢交感神經(jīng)纖維,影響膀胱逼尿肌的功能并降低神經(jīng)反射作用,腹肌膈肌收縮力減弱,干擾了生理排尿功能[4]。以上兩個(gè)問題是否與硬膜外停藥時(shí)機(jī)有關(guān)?本組資料顯示,鎮(zhèn)痛Ⅰ組宮口8cm時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵,與對(duì)照組比較,第二產(chǎn)程時(shí)間、尿潴留發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05);鎮(zhèn)痛Ⅱ組宮口10cm時(shí)暫停鎮(zhèn)痛泵,與鎮(zhèn)痛Ⅰ組及對(duì)照組比較,第二產(chǎn)程時(shí)間明顯延長(zhǎng),尿潴留發(fā)生率有所增加(P<0.05)。
有關(guān)資料表明,硬膜外鎮(zhèn)痛分娩可使產(chǎn)婦對(duì)宮縮的感覺減弱甚至消失,腹肌收縮無力,施行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用量的增加已成為共識(shí)。本研究結(jié)果顯示,兩個(gè)鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明鎮(zhèn)痛分娩兩種不同的停藥時(shí)機(jī)對(duì)催產(chǎn)素的使用差別不大。王雄等[5]報(bào)道,羅哌卡因感覺阻滯作用持續(xù)較長(zhǎng),根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),在宮口擴(kuò)張至8cm時(shí)停藥,鎮(zhèn)痛作用仍然可以作用而產(chǎn)婦感覺的抑制在逐漸減弱,不會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)[5]。本研究結(jié)果與之相符。本組結(jié)果顯示,對(duì)具備條件行鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦,從宮口3cm開始鎮(zhèn)痛,8cm開始停用鎮(zhèn)痛泵,既能達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛效果,又不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程,不增加產(chǎn)后尿滯留的幾率,產(chǎn)婦的接受程度較好,有利于提高自然分娩率,降低剖宮產(chǎn)率。
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[5]王雄,劉偉,曹建軍.硬膜外鎮(zhèn)痛分娩不同時(shí)機(jī)停藥對(duì)第二產(chǎn)程的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(1):56-57.
2013-08-04
浙江省衢州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.20081122)
徐慧芳,E-mail:meigeshizhen@163.com