機(jī)械通氣患者撤機(jī)過程中乳酸濃度監(jiān)測的臨床意義

孫偉義 孔建兄 吳杰英 汪萍萍 浙江省上虞市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 上虞 312300

機(jī)械通氣患者撤機(jī)過程中乳酸濃度監(jiān)測的臨床意義

孫偉義 孔建兄 吳杰英 汪萍萍 浙江省上虞市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 上虞 312300

機(jī)械通氣；乳酸；自主呼吸試驗(yàn)；撤機(jī)

撤機(jī)是指由完全支持通氣轉(zhuǎn)向自主呼吸的全過程。當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)，延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用，而過早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率，根據(jù)臨床上現(xiàn)有的查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如何選擇恰當(dāng)?shù)某窓C(jī)時機(jī)及成功撤機(jī)是當(dāng)前面臨的一大挑戰(zhàn)[1]。本研究通過監(jiān)測自主呼吸試驗(yàn)（spon-taneous breathing trial，SBT）前后動脈血乳酸變化，探討血乳酸濃度對撤機(jī)成功率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年6月—2012年12月本院ICU收治需機(jī)械通氣的危重患者80例，男44例，女36例，年齡25～80歲；其中慢性阻塞性肺疾病30例，支氣管哮喘6例，膿毒癥9例，農(nóng)藥中毒5例，腦血管病10例，心臟疾病5例，顱腦損傷7例，胸部外傷伴急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5例，糖尿病酮癥酸中毒3例。且機(jī)械通氣時間均超過48h。

1.2方 法 入選患者均在每天上午8點(diǎn)進(jìn)行評估，如達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即刻行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除，意識情況好轉(zhuǎn)，有自主咳嗽咳痰及自主呼吸的能力；②氧合指標(biāo)：氧合指數(shù)：PaO2/FiO2＞150～300；PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；對于慢性阻塞性肺疾病患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2≤0.35；③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無活動的心肌缺血，臨床上無顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10μg/（kg·min）。當(dāng)患者達(dá)到以上要求時即刻測定動脈血乳酸，并脫機(jī)帶T管吸氧3～7L/min，脫機(jī)90min后再次測定動脈血乳酸。如脫機(jī)90min后達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)視SBT成功，予拔管處理：①動脈血?dú)庵笜?biāo)：FiO2＜0.4；SPO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg；②血流動力學(xué)穩(wěn)定（心率＜120～140次/ min且心率改變＜20%，收縮壓＜180～200mmHg并＞90mmHg、血壓改變＜20%，不需要血管活性藥物）；③呼吸（呼吸頻率＜30～35次/min，呼吸頻率改變＜50%）；④意識狀態(tài)無明顯改變。

撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)為拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)不需呼吸機(jī)輔助通氣。失敗標(biāo)準(zhǔn)為通過SBT而拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)因呼吸功能惡化需再次插管，并將通過SBT的患者分為拔管成功組及拔管失敗組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均以（） 表示，組間采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并由ROC曲線計算得出乳酸差值預(yù)測撤機(jī)成功的值。

2 結(jié)果

2.1一般情況 80例機(jī)械通氣患者通過SBT者共71例，其中拔管成功60例，拔管失敗11例，拔管成功組和失敗組患者年齡、入ICU時APACHEⅡ評分、pH、PaO2及PaCO2等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

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2.2乳酸水平 拔管前拔管成功組乳酸水平與拔管失敗組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；脫機(jī)90min后比較，拔管成功組乳酸水平明顯低于拔管失敗組（P＜0.05），見表2。與脫機(jī)前比較，拔管成功組脫機(jī)90min后乳酸平均上升（0.25±0.21）mmol/L，顯著低于拔管失敗組的（0.98±0.31），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組脫機(jī)前后乳酸比較（） mmol/L

表2 兩組脫機(jī)前后乳酸比較（） mmol/L

注：與脫機(jī)前比較，*P＜0.05；與拔管成功組比較，△P＜0.05

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2.3ROC曲線 采用ROC曲線分析SBT前后血乳酸變化水平對撤機(jī)成功的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為（0.95±0.2）[95%CI（0.86-1）]，最大Youden指數(shù)0.816，其敏感性為91.4%，特異性為90.2%，對應(yīng)的乳酸變化水平為0.8mmol/L。

3 討論

機(jī)械通氣是危重癥患者重要的生命支持手段，近年來，機(jī)械通氣研究重點(diǎn)已從選擇何種通氣模式轉(zhuǎn)移到撤機(jī)方法和時機(jī)上[2]。有研究報道，按程序化脫機(jī)可以減少患者機(jī)械通氣時間[3-4]，但仍有相當(dāng)一部分患者通過SBT，但拔管失敗。有研究顯示，常規(guī)撤機(jī)指標(biāo)中沒有一項(xiàng)能獨(dú)立判斷撤機(jī)能否成功[1]，即使多項(xiàng)指標(biāo)配合使用誤判率也達(dá)20%[5]。乳酸是糖無氧氧化（糖酵解）的代謝產(chǎn)物，當(dāng)組織缺氧時，糖的有氧代謝受限，三羧酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，在輔酶的參與下，乳酸脫氫酶使丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，因此血乳酸水平可作為組織、細(xì)胞缺氧的敏感指標(biāo)[6]，且動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平比單一的監(jiān)測乳酸水平更能反應(yīng)機(jī)體的組織代謝及氧供情況[7]，動態(tài)監(jiān)測乳酸是危重病患者代謝監(jiān)測的有用指標(biāo)，用于評價患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后評估[8]。

本研究監(jiān)測行SBT前患者乳酸水平，乳酸值基本恢復(fù)正常，且拔管成功組和失敗組無明顯差異，說明患者經(jīng)機(jī)械通氣等治療后呼吸衰竭已經(jīng)好轉(zhuǎn)，機(jī)體缺氧已經(jīng)基本解決，可以行SBT，增加行SBT時的安全性及可靠性。在行SBT過程中由于氣管插管的口徑狹小，使氣道阻力增加，無論通過低水平壓力支持通氣或帶T型管進(jìn)行SBT，均使呼吸做功增加[9]，即行SBT的過程也是氧耗增加的過程，也可能與行SBT時正壓通氣解除后引發(fā)心功能不全有關(guān)[10]，故而增加體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生。本研究兩組患者在經(jīng)過SBT后乳酸水平均升高，但拔管成功組的乳酸水平明顯低于拔管失敗組，且拔管成功組乳酸上升水平明顯低于拔管失敗組（P＜0.05），說明拔管失敗組在行SBT時氧耗增加較成功組明顯。通過ROC曲線分析，在行SBT前后如果其乳酸水平變化超過0.8mmol/L時，即使該患者通過SBT，撤機(jī)失敗率仍明顯上升。

總之，如何盡早、適時撤機(jī)仍是目前臨床醫(yī)師所面臨的難題。本研究結(jié)果顯示，通過監(jiān)測SBT前后乳酸的變化，結(jié)合SBT可提高臨床工作中撤機(jī)的成功率，動態(tài)監(jiān)測乳酸可作為機(jī)械通氣患者撤機(jī)過程中的一種預(yù)測指標(biāo)。

［1］劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：128.

［2］梁建峰，田蓉，馮俐.自主呼吸試驗(yàn)的臨床應(yīng)用［J］.臨床薈萃，2009，24（24）：2151-2152.

［3］Meade M，Guyatt G，Cook D，et al.Preicting Success in Weaning from mechanical ventilation［J］.Chest，2001，120（6 Suppl）：400S-424S.

［4］羅婭，閔恒.ICU程序化撤離呼吸機(jī)的研究現(xiàn)狀［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（3）：506-508.

［5］屠欣.撤機(jī)參數(shù)在機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用價值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（12）：829-832.

［6］Jansen TC，van Bommel J，Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients:a systematic health technology assessment［J］.Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839.

［7］Amold RC，Shapiro NI，JonesAE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as determinant of survival in patients with presumed sepsis［J］.shock，2009，32（1）：35-39.

［8］陳允.血中乳酸監(jiān)測的臨床應(yīng)用價值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（24）：3128-3129.

［9］馬迎民，劉又寧，潘亮.自主呼吸試驗(yàn)在撤離呼吸機(jī)中的作用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（3）：179-182.

［10］楊田軍，張德文，呂世進(jìn)，等.自主呼吸試驗(yàn)聯(lián)合B型腦鈉肽濃度預(yù)測撤機(jī)成功率的價值［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（6）：590-593.

2013-06-30