肌萎縮側(cè)索硬化病名病機(jī)治療思路探討

裘昌林 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院） 杭州 310009

·專(zhuān)家筆談·

肌萎縮側(cè)索硬化病名病機(jī)治療思路探討

裘昌林 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院） 杭州 310009

裘昌林，男，1944年5月出生，浙江嵊州人。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院（浙江省中醫(yī)院）主任醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合）、教授、博士生導(dǎo)師、浙江省名中醫(yī)、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。曾任浙江省中醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事、副秘書(shū)長(zhǎng)，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事?，F(xiàn)任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事。

從事臨床工作40余年，中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無(wú)力、頭痛、帕金森病、中風(fēng)病、癲癇、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、頑固性失眠等，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∥s側(cè)索硬化）、多發(fā)性硬化、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥以及老年性癡呆等經(jīng)過(guò)多年的臨床研究亦取得一定的療效。尤其對(duì)重癥肌無(wú)力的治療，有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。從20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用馬錢(qián)子治療重癥肌無(wú)力，并對(duì)馬錢(qián)子的用法、用量、毒副反應(yīng)的防治、藥物的炮制及量效關(guān)系均進(jìn)行了深入探討，提出了“小劑量漸加量法，分次服用，單劑量不超過(guò)0.4g，密切觀察藥物有效反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整劑量”的用藥經(jīng)驗(yàn)，有效預(yù)防和減少毒副反應(yīng)，提高臨床療效。多年來(lái)帶教外籍學(xué)員數(shù)十名，撰寫(xiě)和發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，參編醫(yī)學(xué)著作4部，省級(jí)培養(yǎng)計(jì)劃培養(yǎng)學(xué)生1人，培養(yǎng)臨床博士生2人，在培臨床博士生2人。

長(zhǎng)期從事神經(jīng)內(nèi)科范疇的臨床研究，學(xué)術(shù)上一貫倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)并銘守兩個(gè)理念：西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合，軀體疾病治療和心理治療相結(jié)合，從而臨床上取得顯著的療效。鑒于對(duì)中醫(yī)事業(yè)的執(zhí)著，對(duì)學(xué)術(shù)發(fā)展的奉獻(xiàn)，2001年被浙江省政府授予省級(jí)名中醫(yī)稱(chēng)號(hào)，2008年被遴選為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。

肌萎縮側(cè)索硬化；痿?。秽仇?；病名；病機(jī)；中醫(yī)；西醫(yī)；治療

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）中最常見(jiàn)的一型，民間俗稱(chēng)“漸凍人”，占MND的80～90%以上，是一種上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元并存損害的慢性、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。以肌無(wú)力、肌萎縮、肌束震顫、延髓麻痹和錐體束征等為主要臨床表現(xiàn)。屬神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病。好發(fā)于中年人，但以40～60歲多見(jiàn)，一般起病后多數(shù)患者病程為2～5年，主要死亡原因多為呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染[1]。多年來(lái)診治ALS患者60余例，對(duì)該病的癥狀特點(diǎn)、治療方法有粗淺認(rèn)識(shí)，今不揣簡(jiǎn)陋，拋磚引玉，以飧同道。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ALS的認(rèn)識(shí)

目前，ALS病因和病機(jī)尚不完全清楚。有分子遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制、興奮性氨基酸介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用及轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷機(jī)制和神經(jīng)因子缺乏機(jī)制及可能多種金屬物質(zhì)代謝異常等可能的病因和發(fā)病機(jī)制。治療上多采用針對(duì)性的病因治療，包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、新一代鈣離子通道阻滯劑、抗凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植等，但迄今尚無(wú)任何治療能改變疾病的轉(zhuǎn)歸。目前唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準(zhǔn)治療ALS的藥物利魯唑片（商品名：力如太），主要用于延緩病情發(fā)展，有關(guān)資料顯示接受力如太治療的患者，較對(duì)照組延長(zhǎng)生存期3個(gè)月，而對(duì)患者的肌力和其他癥狀并無(wú)明顯改變[2]。因而尚缺乏有效的治療方法和藥物。

2 中醫(yī)對(duì)ALS的認(rèn)識(shí)

2.1病名探討 中醫(yī)無(wú)ALS相關(guān)的病名，而其主要臨床表現(xiàn)如肌無(wú)力，肌萎縮，肌束顫動(dòng)，肢體疼痛，言語(yǔ)不清，吞咽不利，嘔吐痰涎，飲水咳嗆走路活動(dòng)困難等等，早已散見(jiàn)在歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中。中醫(yī)有“痿，謂痿弱無(wú)力以運(yùn)動(dòng)”，將肌無(wú)力、肌肉萎縮、四肢活動(dòng)困難統(tǒng)稱(chēng)為“痿病”，早在《素問(wèn)·痿論》中根據(jù)受病臟腑和五體相應(yīng)的關(guān)系提出：心氣熱生脈痿，肝氣熱生筋痿，脾氣熱生肉痿，腎氣熱生骨痿，并總名肺熱葉焦而產(chǎn)生的痿病為痿躄，后代統(tǒng)稱(chēng)“五痿”。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長(zhǎng)，軟短為拘，馳長(zhǎng)為痿?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”特別是“頭為之苦傾”，這與ALS后期頸肌無(wú)力，頭不能直立癥狀相似。晉《甲乙經(jīng)·熱在五臟發(fā)痿》記述：“足緩不收，痿不能行，不能言語(yǔ)，手足痿蹙不能行，地倉(cāng)主之?！泵鳌夺t(yī)林類(lèi)證集要·痿門(mén)》云：“四肢不舉，舌本強(qiáng)，足痿不收，痰涎有聲……?！边@些描述與ALS肌肉萎縮，不能行動(dòng)，講話(huà)困難和頻繁嘔吐痰涎諸癥狀極為相似。清《證治匯補(bǔ)·痿證總辨》曰：“痿與柔風(fēng)腳氣相似，但彼因邪實(shí)而痛，痿因內(nèi)虛而不痛。其痿癥亦有作痛者，必挾火、挾痰、挾濕、挾瘀而起，切不可混同風(fēng)治?！闭J(rèn)為一般痿癥無(wú)疼痛，對(duì)某些痿癥可出現(xiàn)疼痛作了病理解釋?zhuān)@與ALS過(guò)半病患出現(xiàn)肌肉痙攣、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)僵硬相印證，臨床發(fā)現(xiàn)疼痛以上臂最多見(jiàn)，并最早發(fā)現(xiàn)，而后也可及下肢，甚至周身其它部位?！端貑?wèn)·脈解》曰：“所謂入中為喑者，陽(yáng)盛已衰，故為喑也。內(nèi)奪而厥，則為喑俳?！薄百疆?dāng)作痱，痱之為病，四肢不收，蓋不能言而兼之四肢不收，此腎虛厥逆所致也?！辈浑y看出為腎虛喑痱之證，足少陰腎經(jīng)經(jīng)咽喉挾舌本，腎元虧虛則出現(xiàn)舌痿不能語(yǔ)，足痿不為用。正如《奇效良方》所言：“瘖痱之狀，舌瘖不能語(yǔ)，足廢不為用?！鄙鲜鲟仇虬Y狀的描述與ALS的相關(guān)癥狀非常吻合。故ALS臨床主要癥狀如表現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮歸屬于中醫(yī)的“痿病”范疇；當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難、飲水咳嗆、構(gòu)音不清（球麻痹癥狀），同時(shí)走路活動(dòng)困難，可歸屬于中醫(yī)的“喑痱”范疇[3]。以上癥候可單獨(dú)出現(xiàn)，隨著病程的延伸，可同時(shí)出現(xiàn)多種癥候。

2.2病因病機(jī)探討 明《醫(yī)林類(lèi)證集要·痿門(mén)》云：“四肢不舉，舌本強(qiáng)，足痿不收，痰涎有聲，皆屬于土”。所謂土者，脾也，脾主肌肉四肢，脾虛，故四肢不舉，足痿不收，痰涎頻多。《素問(wèn)·脈解》曰：“……入中為喑者，內(nèi)奪而厥，則為喑俳，此為腎虛也?！编囪F濤教授根據(jù)ALS首發(fā)癥狀為漸進(jìn)性手足痿弱無(wú)力，結(jié)合中醫(yī)脾主四肢、肌肉、先天稟賦不足等理論，認(rèn)為脾腎虧虛是ALS的基本病機(jī)，并始終貫穿病程的全過(guò)程，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰瘀阻絡(luò)是病變不同階段所派生的標(biāo)象[4]。為我們認(rèn)識(shí)ALS病因病機(jī)提綱挈領(lǐng)。臨床實(shí)踐證實(shí)該病以虛癥為主，脾氣虧虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛、腎元虧虛是該病的主要病理基礎(chǔ)，風(fēng)動(dòng)、痰阻、血瘀等均由脾腎虧虛演變而來(lái)，形成虛中夾實(shí)之證。

2.2.1脾氣虧虛 是ALS最基本的病理基礎(chǔ)。脾為后天之本，津液氣血生化之源，脾主肌肉、四肢?！端貑?wèn)·痿論》曰：“脾主身之肌肉”，人身的肌肉，全靠脾所運(yùn)化的水谷精微和生化的氣血來(lái)營(yíng)養(yǎng)，以維持其生理活動(dòng)。脾主升清，四肢的氣血營(yíng)養(yǎng)輸送，有賴(lài)于清陽(yáng)的充實(shí)，若脾氣虧虛，健運(yùn)失司，清陽(yáng)不升，則四肢不得清陽(yáng)之充實(shí)而痿軟無(wú)力。脾胃互為表里，若素體脾胃虛弱，或久病脾胃致虛，或勞倦、飲食不節(jié)損傷脾胃；或憂(yōu)愁思慮傷及心脾，均可導(dǎo)致脾胃受納運(yùn)化功能失常，氣血津液生化之源不足，氣血虛弱，四肢肌肉、筋脈失于榮養(yǎng)，致肢體萎弱無(wú)力，肌肉萎縮。

2.2.2脾腎兩虛 可由脾虛及腎，而致脾腎兩虛，也可以素體腎氣不足，不能溫煦脾陽(yáng)，而脾腎虧虛，以致形寒怕冷、肢體痿弱、神疲乏力，而見(jiàn)大肉瘦削，肌肉萎縮。脾主涎，腎主唾，脾虛運(yùn)化失職，水濕內(nèi)?；簽樘?，腎虛攝納無(wú)權(quán)，化津?yàn)橥?，故痰涎唾液頻多，張口即來(lái)。

2.2.3肝腎陰虛 脾腎虧虛，受納運(yùn)化失職，精血化生失源，或久病陰血暗耗，精血不足，腎精不能化生肝血，肝腎陰虛，肝主筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，以致肢體僵硬、肌肉瞤動(dòng)，加之病程日久情志抑郁、化火傷陰耗血，水不涵木，肝體失養(yǎng)，肝陽(yáng)亢逆而致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，從而加重患者肢體僵硬、肌肉瞤動(dòng)諸癥。（肌張力增高、肌肉僵直、肌束顫動(dòng)、腱反射亢進(jìn)和錐體束病理征陽(yáng)性）。

2.2.4腎元虧虛 腎元虧虛多出現(xiàn)于ALS終末期，由脾腎兩虛演變而來(lái)，此期腎陰腎陽(yáng)俱虛，多痰瘀夾雜、虛中夾實(shí)。足少陰腎經(jīng)循喉嚨挾舌本，腎元虧虛則言語(yǔ)不清、吞咽困難、咽水嗆咳，出現(xiàn)球麻痹癥狀，又久病必瘀，肝風(fēng)夾痰夾瘀走竄經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，不通則痛，以致于肢體肌肉疼痛難忍，正如《證治匯補(bǔ)·痿證總辨》曰：“……其痿癥亦有作痛者，必挾火、挾痰、挾濕、挾瘀而起……”。痰瘀痹阻竅道，而致痰涎壅盛，言語(yǔ)不清、吞咽困難、咽水咳嗆進(jìn)一步加重。

因脾虛痰濕內(nèi)生，母病及子，而致肺氣虧虛，豁痰無(wú)權(quán)，腎氣虧虛，腎不納氣，喘息困難，從而導(dǎo)致胸中宗氣日漸虛虧，而終致呼吸肌麻痹而死亡。

3 治療思路

3.1西醫(yī)病因治療 ①力如太是目前ALS病因治療的唯一公認(rèn)的藥物，為興奮性氨基酸抑制劑，主要是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的谷氨酸能神經(jīng)傳導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)力如太有神經(jīng)保護(hù)作用。它可以增強(qiáng)肌力，延長(zhǎng)ALS患者的存活時(shí)間和推遲氣管切開(kāi)時(shí)間，但不能顯著改善癥狀及根治該病。臨床上適用于輕、中癥患者，國(guó)際ALS臨床指南推薦力如太用于治療明確診斷和很可能的ALS患者，強(qiáng)調(diào)早期治療，但價(jià)格昂貴。成人劑量50mg口服，每天2次。②抗氧化劑。目前常用輔酶Q10、維生素E、依達(dá)拉奉等，有關(guān)療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2中醫(yī)辨證論治

3.2.1主癥辨治 脾氣虧虛：是該病最輕或初起癥狀，單純影響肢體肌力，常見(jiàn)肢體軟弱無(wú)力，多為上肢遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力，可見(jiàn)輕度肌肉萎縮，以大小魚(yú)際肌、骨間肌為主，而后逐步影響到近端，舌質(zhì)多淡紅，苔薄，脈細(xì)弱。治以益氣健脾為法，應(yīng)用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯加減：炙黃芪、當(dāng)歸、黨參、炒白術(shù)、淮山藥、陳皮、茯苓、仙靈脾、炙甘草、紅棗。

脾腎兩虛：該型的癥狀是在上一型的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為神疲怕冷，肢軟乏力，可見(jiàn)輕度球麻痹癥狀，如口齒欠清，輕度飲水嗆咳，偶有吞咽不利，唾液增多，舌肌輕度萎縮、舌肌肌束顫動(dòng)、苔薄，脈沉細(xì)。治擬溫補(bǔ)脾腎，應(yīng)用四君子湯合右歸丸加減：黨參、炒白術(shù)、淮山藥、熟地、萸肉、仙靈脾、鹿角膠、肉桂、益智仁、全蝎。

肝腎陰虛：主要表現(xiàn)為四肢乏力，肌肉萎縮，下肢僵硬，肌肉瞤動(dòng)，甚至下肢抽動(dòng)，可見(jiàn)舌肌萎縮，舌肌肌束顫動(dòng)，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細(xì)。經(jīng)云：諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。治擬滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。應(yīng)用大定風(fēng)珠加減：生地、熟地、炒白芍、萸肉、炙龜板、木瓜、阿膠、生牡蠣、生鱉甲。

腎元虧虛：見(jiàn)于該病危重期，肢體無(wú)力和肌肉萎縮明顯加重，多數(shù)從遠(yuǎn)端肌逐漸影響到近端肌，球麻痹癥狀明顯，下肢肌張力增高、腱反射多活躍，病理反射陽(yáng)性。癥見(jiàn)肢體軟弱無(wú)力，步履困難，言語(yǔ)不清，吞咽困難，飲水嗆咳，痰涎壅盛，更衣不暢，周身肌肉膶動(dòng)，可見(jiàn)四肢肌膚逆冷，舌質(zhì)多數(shù)為暗紅，舌肌萎縮如蚯蚓狀，舌肌肌束顫動(dòng)明顯，苔薄，脈沉細(xì)弱，為腎陰腎陽(yáng)俱虛，痰瘀互阻，治擬滋腎陰補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰開(kāi)竅熄風(fēng)和絡(luò)，方用地黃飲子加減：熟地、萸肉、蓯蓉、巴戟天、麥冬、淡附子、桂枝、石菖蒲、遠(yuǎn)志、全蝎、天麻、蘄蛇。

以上分四型，只是按照病因病機(jī)和發(fā)病基本規(guī)律而設(shè)立，其實(shí)臨床上癥狀千變?nèi)f化，每型有諸多兼證，有挾濕、熱、痰、瘀，挾濕熱者多用四妙丸加木瓜、豨簽草之屬，清熱利濕；挾風(fēng)痰者常用滌痰湯加減，滌痰開(kāi)竅；挾瘀者桃紅四物湯加減；對(duì)腎陰腎陽(yáng)皆虛而偏于腎陰虛者，以地黃飲子、左歸丸、二至丸加減；偏腎陽(yáng)虛者，加重桂、附劑量，加鹿角膠、仙靈脾等；總之當(dāng)靈活變通。

3.2.2分證辨治 肌肉膶動(dòng)（肌束顫動(dòng)）：為失神經(jīng)支配的肌肉纖維病理性興奮表現(xiàn)，是該病常見(jiàn)的癥狀之一，可在多個(gè)肢體和舌部發(fā)生。中醫(yī)稱(chēng)為“筋惕肉瞤”、“肌肉跳動(dòng)”，與肝、腎密切相關(guān)，多為肝血不足，筋脈失養(yǎng)，肝腎不足，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療可采用養(yǎng)血和營(yíng)柔肝息風(fēng)，四物湯合芍藥甘草湯加搜風(fēng)之品。予當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、甘草、蟬衣、全蝎、僵蠶。

口角流涎：是該病的常見(jiàn)癥狀，主要是由參與吞咽的神經(jīng)肌肉功能障礙所致，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品、東莨菪堿、鹽酸苯海索等通過(guò)阻斷腺體、乙酰膽堿受體，間接抑制唾液分泌，有部分患者可出現(xiàn)口干、困倦等不良反應(yīng)而難以耐受。中醫(yī)認(rèn)為，口角流涎即口吐涎，與脾、腎密切相關(guān)，為脾虛不斂，腎虛不攝所致，該病流涎大多屬虛癥，故重在健脾溫腎攝涎。六君子湯合腎氣丸、縮泉丸加減。予潞黨參、炒白術(shù)、淮山藥、熟地、萸肉、淡附子、芡實(shí)、益智仁、甘草、桑螵蛸。為對(duì)抗膽堿能藥物的口干口燥反應(yīng)，可酌加川石斛、烏梅、五味子以養(yǎng)陰生津，服用中藥后可減少西藥用量。

肌肉痙攣、肌肉疼痛、便秘：筆者臨診中，半數(shù)以上患者會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，對(duì)前者可服用西藥肌松劑（氯硝安定、巴氯芬等）改善癥狀，中藥可減輕藥物副反應(yīng)，并大大減少西藥用量，甚至輕癥可不用西藥。中藥對(duì)肌肉疼痛、便秘有較好的療效。常用復(fù)方芍藥甘草湯（自擬經(jīng)驗(yàn)方）：炒白芍、炙甘草、木瓜、葛根、地龍等；肌肉疼痛甚而肌肉瞤動(dòng)明顯者，可酌加天麻、鉤藤、全蝎、天蟲(chóng)、蟬衣、蘄蛇等熄風(fēng)通絡(luò)；便秘有虛實(shí)寒熱之分，有血虛、津虧、痰瘀、氣滯之別，正確辨證用藥療效滿(mǎn)意，在此不贅述。

預(yù)防胃腸道癥狀：使用力如太后常出現(xiàn)惡心、胃納減少、乏力甚至厭食等胃腸道癥狀，應(yīng)用中藥辨證施治，可收到滿(mǎn)意的效果，常用理氣化濕和胃之劑，如二陳湯、平胃散、香砂六君子湯之屬；臨床實(shí)踐證明上述方法能明顯減輕藥物的反應(yīng)，提高患者應(yīng)用力如太的依從性。

預(yù)防肝功能異常，護(hù)肝治療：對(duì)預(yù)防力如太引起肝功能損害，在辨證的基礎(chǔ)上，可酌加垂盆草、平地木，如舌苔不膩可加五味子等以護(hù)肝降轉(zhuǎn)氨酶。

以上分證常與主證結(jié)合起來(lái)辨證統(tǒng)籌兼顧，才能較好地緩解臨床癥狀，提高療效，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

3.3心理治療的運(yùn)用 由于ALS病程較長(zhǎng)，逐漸發(fā)展的生活不能自理，病程中大多數(shù)患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，表現(xiàn)對(duì)治療失去信心以致絕望、憤怒、易激惹及失眠，從而進(jìn)一步加重病情的發(fā)展，影響生存質(zhì)量。所以做好心理指導(dǎo)非常重要，對(duì)于ALS發(fā)病早期的患者，需要向患者及家屬講明此病的治療過(guò)程以及可能的預(yù)后，治療中取得患者和家屬的理解和支持，不但對(duì)患者做好心理治療，而且要做好家屬的心理疏導(dǎo)工作，并適時(shí)應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥物，常用的抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、黛力新等。對(duì)睡眠困難者可針對(duì)性地運(yùn)用養(yǎng)血疏肝、養(yǎng)心安神之劑，改善睡眠質(zhì)量。

3.4加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)、家庭護(hù)理 ALS是一種消耗性疾病，由于活動(dòng)障礙、飲食障礙，隨著病程的延長(zhǎng)常常發(fā)現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，所以在日常生活飲食中要保證充足的維生素和蛋白質(zhì)的攝入，宜多吃如牛奶、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、豆制品、各種堅(jiān)果、雞蛋、香蕉、燕麥、芝麻等富含氨基酸的食品，對(duì)吞咽困難、飲水返嗆患者，宜將上述食品絞碎后做成糊狀食用，進(jìn)食時(shí)注意小口慢咽，可明顯減少進(jìn)食嗆咳的發(fā)生，以防墜積性肺炎，并保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。當(dāng)前大多患者尚在家中康復(fù)治療，因此家庭護(hù)理顯得十分重要，包括功能鍛煉、飲食調(diào)護(hù)、心里指導(dǎo)，要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，在筆者經(jīng)手治療過(guò)的死亡患者中，有不少由于護(hù)理不當(dāng)意外窒息而死亡，這是十分遺憾的。

3.5避免感染，適時(shí)呼吸支持 中晚期患者由于病情加重長(zhǎng)期臥床，特別需要預(yù)防感染，最為常見(jiàn)的為肺部感染、褥瘡、尿路感染，一旦發(fā)生往往加重病情，所以要做好防范工作，如勤翻身、勤拍背、注意飲食咳嗆，尿便障礙者及時(shí)更換床單；對(duì)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限者，除呼吸康復(fù)訓(xùn)練和給氧治療外，家中宜備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，隨時(shí)應(yīng)用，在筆者經(jīng)治的患者中，有一位應(yīng)用呼吸機(jī)至今已6年。實(shí)踐證明適時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可明顯改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

4 小結(jié)與展望

ALS為神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病，目前無(wú)特效治療藥物，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，探討性提出該病中醫(yī)病名診斷和病因病機(jī)、主證與分證相結(jié)合的辨證分型、治療方法，發(fā)揮中西醫(yī)治療特色，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，明顯提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。隨著對(duì)ALS的深入研究和重視，我國(guó)崔麗英、李曉光教授等率先建立了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病專(zhuān)家門(mén)診，并創(chuàng)建“中國(guó)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病專(zhuān)家協(xié)作網(wǎng)”網(wǎng)站，以樊東升教授為首的課題組，針對(duì)ALS/MND尚無(wú)有效的治療方法，建立了ALS/MND器官型組織模型，進(jìn)行了多種藥物的臨床前篩選與實(shí)驗(yàn)，并積極開(kāi)展保護(hù)性基因治療與干細(xì)胞治療的實(shí)驗(yàn)研究；建立了龐大的ALS/MND臨床資料和生物樣本的數(shù)據(jù)庫(kù)，所有這些將對(duì)今后深入開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，最后攻克該病具有重要的科學(xué)意義。

5 典型病例

應(yīng)某，女，41歲。2004年7月31日初診：雙上肢無(wú)力2年半，伴講話(huà)口齒不清、走路活動(dòng)不利2年?；颊咦?001年11月出現(xiàn)右上肢無(wú)力感，呈間歇性，不痛，無(wú)麻木，約半年后講話(huà)口齒不清，當(dāng)時(shí)耳鼻喉科檢查無(wú)殊，曾做頭顱和頸椎MRI均正常，右上肢肌肉跳動(dòng)感，曾先后赴上海、北京、廣州等地醫(yī)院就診，2002年3月上海華山醫(yī)院EMG提示：神經(jīng)源性損害肌電圖改變，累及雙上肢及舌肌。擬診ALS，予力如太50mg，1天2次，口服10個(gè)月，病情發(fā)展未能控制而自動(dòng)停用。2004年7月31日來(lái)本院門(mén)診。體檢：神清，口齒不清，舌肌明顯萎縮，可見(jiàn)舌肌震顫，雙上肢無(wú)力，近端肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)，雙側(cè)魚(yú)際肌、骨間肌肌萎縮，雙側(cè)霍夫曼征（+），肌球癥（+），上肢腱反射（+），下肢（+++），巴氏征未引出。診斷ALS。診見(jiàn)：言語(yǔ)蹇澀，聲音低微，飲水有咳嗆，肢體少力，雙手肌肉瘦削，上肢肌肉瞤動(dòng)，面色不榮，腰脊酸楚，痰涎頻多，更衣不暢，3天1次，舌質(zhì)淡紅，舌肌萎縮、顫動(dòng)。診斷：喑痱，證屬腎元虧虛，虛風(fēng)萌動(dòng)。擬補(bǔ)腎搜風(fēng)化痰開(kāi)竅，培元搜風(fēng)化痰湯出入。擬方：熟地黃15g，萸肉12g，蓯蓉、仙靈脾各15g，石菖蒲、麥冬各12g，知母15g，遠(yuǎn)志、全蝎各6g，蘄蛇9g，淡附子6g，瓜蔞仁30g。14劑，每天1劑，常規(guī)水煎分2次服。2004年8月14日二診：上方服用2周，自覺(jué)癥狀有改善，腰脊酸楚有減輕，而大便仍不暢，余癥同前，上方加郁李仁30g，生首烏15g，地龍9g。2004年9月16日三診：上方服后飲水咳嗆較前好轉(zhuǎn)，肌肉膶動(dòng)自感較前減少，口流痰唾多，腹脹，大便欠暢，納谷不佳，舌質(zhì)如前，苔薄膩，脈沉細(xì)，仍守前法，上方化裁。擬方：熟地黃15g，砂仁（后下）6g，萸肉12g，蓯蓉、仙靈脾各15g，川樸、枳殼、石菖蒲各12g，全蝎6g，蘄蛇9g，益智仁12g，知母15g，瓜蔞仁、郁李仁各30g，地龍9g。另服馬錢(qián)子膠囊（規(guī)格：0.2g×40?！?0瓶），每次1粒，每天3次，1周后每天4次，每次1粒。2004年11月18日四診：病情基本穩(wěn)定，但有輕度焦慮情緒，起臥時(shí)背脊酸痛，走路困難較前加重，講話(huà)口齒不清，進(jìn)食需人喂食，納谷尚可，大便1～2天1次，舌脈同前，上方出入。擬方：熟地黃15g，萸肉12g，蓯蓉、仙靈脾各15g，懷牛膝12g，蘄蛇、地龍各9g，全蝎、蟬衣各6g，石菖蒲12g，知母15g，淡附子6g，瓜蔞仁30g，川樸、枳殼各12g。另配黛力新1片，早飯后服用。2005年2月24日復(fù)診：病情穩(wěn)定，精神尚可，胃納正常，大便暢順，口齒欠清，步履不穩(wěn)，新近自感頭頸無(wú)力，抬頭較困難，吞咽食物較前略差，夜間口舌干燥，舌肌明顯萎縮，舌肌震顫，苔薄，脈沉細(xì)，上方加減。擬方：熟地黃15g，萸肉12g，蓯蓉、知母、仙靈脾各15g，葛根20g，鹿角霜、蘄蛇、地龍、蟬衣各9g，石菖蒲15g，全蝎、淡附子各6g，川石斛（先煎）、麥冬各12g。

此后，患者一直堅(jiān)持服藥治療，辨證治療藥物增減按照培元搜風(fēng)化痰湯，常用加減：兼氣虛者，適加黃芪、人參以益氣；陰虛明顯者，酌加生地、麥冬、女貞子、旱蓮草、川石斛；痰多火盛者，去附、桂，酌加天竺黃、竹瀝、陳膽星以清化痰熱；肌肉瞤動(dòng)較劇者，可酌加僵蠶、蟬衣、地龍、蜈蚣，增加搜風(fēng)和絡(luò)作用；大便干結(jié)不暢，根據(jù)寒熱虛實(shí)不同情況，可選用知母、生首烏、桃仁、火麻仁、瓜蔞仁、當(dāng)歸、葛根、郁李仁、鎖陽(yáng)；抬頸無(wú)力酌加葛根、鹿角膠或鹿角霜；肢體疼痛者，酌加豨薟草、炒白芍、木瓜；心血虧虛，睡眠不佳者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤。歷經(jīng)8年，目前患者神志清晰，肌肉跳動(dòng)較少，但吐音不清，語(yǔ)言交流困難，常常用面部表情示意，四肢不同程度肌肉萎縮，活動(dòng)困難，雙手呈鷹爪手，抬頸困難，上肢近端肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，上肢腱反射叩不出，雙下肢（+++），雙側(cè)霍夫曼征（+），巴氏征未引出，舌肌明顯萎縮，舌肌震顫。

該患者疊經(jīng)9年的基本方加減治療，達(dá)到緩解病情，延長(zhǎng)病期，改善生活質(zhì)量的生存目的。目前繼續(xù)服藥隨訪中。

［1］汪雙雙，楊曉軍，鄧鐵濤，等.鄧鐵濤教授治療肌萎縮側(cè)索硬化癥經(jīng)驗(yàn)整理［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（3）：310-312.

［2］李曉光，崔麗英，劉明生.國(guó)際肌萎縮側(cè)索硬化臨床實(shí)踐指南解讀［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（2）：114-116.

［3］馮新紅，崔麗英.肌萎縮側(cè)索硬化的藥物治療進(jìn)展［J］.中國(guó)神經(jīng)免疫和神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，17（3）：224-226.

［4］王繼明，周順林.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中醫(yī)病名初探［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（4）：64.

2013-10-17