血透室中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

鄧開(kāi)慧 郭湘黔 張麗

摘要：

目的：通過(guò)設(shè)計(jì)《血透室中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單》（簡(jiǎn)稱查檢單），指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中進(jìn)行質(zhì)量查檢，以提高血液透析護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防導(dǎo)管感染，保證患者安全。方法：2013年7～12月將查檢單應(yīng)用于血透室的中心靜脈留置導(dǎo)管患者，對(duì)患者的導(dǎo)管感染（catheter-reated bacteremia，CRB）預(yù)防控制措施進(jìn)行每次血液透析前、后查檢，觀察中心靜脈留置導(dǎo)管的CRB的發(fā)生率。結(jié)果：使用查檢單干預(yù)后較干預(yù)前CRB發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 將查檢單血透室的中心靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用于患者的CRB預(yù)防控制的質(zhì)量管理中，有助于降低CRB的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：血透室的中心靜脈留置導(dǎo)管；質(zhì)量控制； 導(dǎo)管感染

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0048-01

慢性腎功能不全血液透析患者，中心靜脈置管的增加強(qiáng)于PTFE內(nèi)瘺。導(dǎo)管感染（catheter-reated bacteremia，CRB）的發(fā)生率明顯高于人工血管內(nèi)瘺，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?0世紀(jì)的2倍，導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率為3.4～6.5次/1000次，每年可能會(huì)發(fā)生22000～100000例^[1]。CRB的高發(fā)生率，不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了醫(yī)療費(fèi)用，也是導(dǎo)致透析患者導(dǎo)管拔管和死亡的主要危險(xiǎn)因素之一^[2]。所以，使用適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防及控制CRB是當(dāng)今血液透析透臨床上一個(gè)重要的課題?，F(xiàn)代醫(yī)療模式下，CRB的預(yù)防與控制滲透到醫(yī)、護(hù)等各專業(yè)的實(shí)踐領(lǐng)域，加之患者患慢性病，抵抗力低下以及留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理治療中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的遺漏或差錯(cuò)都可能造成CRB。查檢單可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，以保證安全，我們結(jié)合科室實(shí)際，設(shè)計(jì)了《血透室中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防控制質(zhì)量查襝單》，簡(jiǎn)稱查檢單，2013年7～12月將其應(yīng)用于慢性腎功能不全，中心靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者，預(yù)防控制血透室感染，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 設(shè)計(jì)特點(diǎn)

查檢單正面為眉欄及查檢項(xiàng)目。眉欄部分包括患者姓名、住院號(hào)、主要診斷、透析機(jī)號(hào)、透析治療模式、日期。具體項(xiàng)目以血透室感染管理制度為綱領(lǐng)，參照CRB相關(guān)指南制定，包括手衛(wèi)生及血透室環(huán)境消毒，導(dǎo)管類型、置管部位，導(dǎo)管日常評(píng)估與維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管感染護(hù)理措施等。見(jiàn)表1。

2 臨床應(yīng)用

2.1 對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的培訓(xùn)方法。由于查檢項(xiàng)目涉及血透室內(nèi)監(jiān)測(cè)、預(yù)防及治療措施和患者及家屬的依從性等多個(gè)方面，因此，成立了由醫(yī)生、護(hù)士組成的質(zhì)量查檢小組，科主任任組長(zhǎng)：主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師、感染控制護(hù)士任副組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)血透室護(hù)士、醫(yī)生和對(duì)患者、家屬進(jìn)行健康宣教。小組成員包括血透室全體責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。培訓(xùn)主要內(nèi)容為CRB預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)和健康教育，包括：（1）血透室消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染；（2）CRB的定義、病原菌、危險(xiǎn)因素、預(yù)后、標(biāo)準(zhǔn)化血液凈化護(hù)理操作流程；（3）培養(yǎng)標(biāo)本的采集及送檢方法。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)方式：以專題講座、觀看錄像和床邊示范為主；病人及患者家屬培訓(xùn)方式：定期召開(kāi)腎友會(huì)，發(fā)放留置導(dǎo)管預(yù)防感染健康宣教處方；建立腎友微信群，積極鼓勵(lì)患者及家屬共同參與預(yù)防留置導(dǎo)管感染措施。工作人員培訓(xùn)后進(jìn)行理論及操作考試，由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及感控護(hù)士等點(diǎn)評(píng)。通過(guò)培訓(xùn)，科室成員均掌握了CRB預(yù)防控制的基本知識(shí)，能熟練按查檢單要求進(jìn)行病情評(píng)估觀察及規(guī)范操作。

2.2 血透室感控護(hù)士任職基礎(chǔ)及培訓(xùn)方法。感控護(hù)士由護(hù)理組長(zhǎng)兼任，其工作時(shí)間大部分在臨床巡視，了解和督導(dǎo)臨床一線人員的質(zhì)量控制工作。任職基礎(chǔ)是：血透室臨床工作5年以上，護(hù)理本科畢業(yè)，護(hù)師以上職稱，參加了血液凈化專科護(hù)士崗位培訓(xùn)，獲?？谱o(hù)士證書(shū)。?？婆嘤?xùn)期間，接受了全脫產(chǎn)?？评碚搶W(xué)習(xí)，10個(gè)學(xué)時(shí)以上的感染?？普n程。每年參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)感染控制和血透室護(hù)理管理內(nèi)容。

2.3 查撿單的使用方法。2013年7-12月，將查檢單應(yīng)用于血透室患者CRB的預(yù)防控制質(zhì)量管理中。具體方法：（1）發(fā)放：每日由責(zé)任護(hù)士將查檢單放置于所有使用中心靜脈置管患者的血液透析護(hù)理單中。（2）查檢：每日7：00～19：00對(duì)三班血液透析患者由感控護(hù)士進(jìn)行逐項(xiàng)查檢，并利用晨間查房時(shí)間與主管醫(yī)生及共同討論CRB預(yù)防控制相關(guān)措施。查檢時(shí)，對(duì)照查檢單所列項(xiàng)目，對(duì)患者上次的治療護(hù)理措施逐項(xiàng)查檢或咨詢患者及家屬，每項(xiàng)查檢完畢后，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”。（3）交班：為保證質(zhì)量改進(jìn)的連續(xù)性，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士對(duì)照查檢單與感控護(hù)士詳細(xì)交班。（4）整理：每例患者離開(kāi)血透室后，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理該患者的所有查檢單，放置于護(hù)士站該患者病例夾中。（5）存檔：查檢單回收后，由感控護(hù)士按患者入院時(shí)間排序整理，在科室存檔3月。

2.4質(zhì)量控制方法。每日查檢時(shí)，感控護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)預(yù)防控制措施的指導(dǎo)落實(shí)，責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)各項(xiàng)措施的具體執(zhí)行，對(duì)查檢結(jié)果向感控護(hù)士及時(shí)反饋信息。科室的質(zhì)量查檢小組主要成員每周召開(kāi)1次會(huì)議，一則反饋查檢單的使用情況，必要時(shí)由組長(zhǎng)（科主任）指導(dǎo)或協(xié)調(diào)，由副組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師、感控護(hù)士）加強(qiáng)教育培訓(xùn)。與會(huì)人員討論決定由護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)培訓(xùn)，感控護(hù)士加強(qiáng)督查力度，以提高醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬依從性。二則根據(jù)臨床實(shí)踐及循證依據(jù)，討論是否更新其現(xiàn)有的查檢條目。例如：當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)給與患者X線胸片檢查或抽血檢查，以確認(rèn)是否是中心靜脈導(dǎo)管感染，從而有效提高中心靜脈留置導(dǎo)管使用的安全性。

2.5感染監(jiān)測(cè)方法。責(zé)任護(hù)士從電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)導(dǎo)人每日血液透析患者的基本資料，包括血透患者總數(shù)、患者透析治療間隔時(shí)間、透析生命體征、微生物培養(yǎng)結(jié)果等。責(zé)任護(hù)士通過(guò)電子病歷系統(tǒng)分析每日血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管情況。主管醫(yī)生根據(jù)CRB的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]，結(jié)合患者的微生物培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)等判斷患者是否感染，及時(shí)上報(bào)《血透室導(dǎo)管感染月報(bào)表》。

3 結(jié)果

3.1查檢單發(fā)放及回收情況。2013年7月共發(fā)放37張查檢單，回收30張，回收率81.08%；2013年8月共發(fā)放38張，回收32張，回收率84.2%；2013年9月共發(fā)放25張，回收23張，回收率92.0%。累計(jì)回收85張。

3.2使用查檢單干預(yù)前后導(dǎo)管使用率及CRB的發(fā)生率見(jiàn)表2。統(tǒng)計(jì)查檢單干預(yù)前后導(dǎo)管使用率和CRB的發(fā)生率，干預(yù)前為2013年1～6月，干預(yù)后為2013年7-12月，導(dǎo)管使用率=患者血液透析次數(shù)（輸液）/導(dǎo)管日×100%，感染率=發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的例數(shù)/導(dǎo)管日×100%^[4]。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率下降，P<0.01，CRB的發(fā)生率下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血透室中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單

4 討論

4.1查檢單的意義。慢性腎功能不全患者病情長(zhǎng)、抵抗力差、同時(shí)伴有其他并發(fā)癥，中心靜脈導(dǎo)管作為患者重要的血液透析通路，也使患者處于CRB的高風(fēng)險(xiǎn)中^[5]，血透室醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，一旦感染控制措施落實(shí)不到位，將對(duì)患者造成傷害，導(dǎo)致拔管或重新置管，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至危及患者生命。查檢單的使用倡導(dǎo)了一種文化，即“院感控制，人人參與”。血透室整個(gè)團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士甚至藥師共同參與，人人重視，從而最大程度地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，提高CRB控制質(zhì)量。2013年7-12月，查檢單應(yīng)用于臨床后，其回收率逐漸提高，12月達(dá)到96.2%，說(shuō)明該文化逐漸深人人心，CRB控制成為整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)成員也在不斷查檢中接受了循證教育，養(yǎng)成了自覺(jué)遵守院感控制措施的習(xí)慣。

4.2查驗(yàn)單的作用。查檢單有助于降低導(dǎo)管使用率和CRB的發(fā)生率。在查檢單中羅列了CRB預(yù)防控制措施的具體項(xiàng)目，引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)循證知識(shí)，提高了自覺(jué)遵守感控措施的依從性。團(tuán)隊(duì)在查房中應(yīng)用查檢單進(jìn)行溝通，提高了醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)率。同時(shí)，我們?cè)诓^(qū)每月以報(bào)表形式將感染報(bào)表結(jié)果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，讓醫(yī)護(hù)人員看到自身的進(jìn)步或不足，可以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。表2顯示，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率下降（輸液使用率下降），P<0.01及CRB發(fā)生率下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3臨床應(yīng)用中需注意的問(wèn)題。首先，就查檢單本身而言，我們按目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)羅列了相關(guān)查檢項(xiàng)目，但其內(nèi)容不是一成不變的，隨著新證據(jù)的出現(xiàn)或臨床實(shí)踐的需要，查檢單也將不斷更新。其次，與國(guó)際國(guó)內(nèi)感染控制?？谱o(hù)士相比，我們由護(hù)理組長(zhǎng)兼任，需接受進(jìn)一步專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)

[1]王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009；69.

[2] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009；69.

[3] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009；70.

[4] 陳玉平，羅桂芝，高麗娟，等. 感染控制?？谱o(hù)士在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的作用[J]中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：895-897.

[5] 溫泉，郭曉霞. ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因分析及對(duì)策[J]中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（21）：68-70.