肺隱球菌病患者免疫狀態(tài)與肺CT表現(xiàn)及病理的相關性

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)影像醫(yī)學部放射科(廣東 廣州 510080)

李楚齊 趙振軍 張金娥

肺隱球菌病患者免疫狀態(tài)與肺CT表現(xiàn)及病理的相關性

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)影像醫(yī)學部放射科(廣東 廣州 510080)

李楚齊 趙振軍 張金娥

目的 探討肺隱球菌病(PC)患者免疫狀態(tài)與肺部CT征象和病理的相關性。方法 回顧性分析50例PC患者的臨床和影像學資料。結果 有基礎疾病與無基礎疾病組比較，單發(fā)病灶和結節(jié)/腫塊型在無基礎病PC組中更常見(P值分別為＜0.001和0.016)。“支氣管充氣征”、“暈征”、“空洞”是最常見的PC影像征象，出現(xiàn)頻率最高，分別為66%，54%，26%。13例出現(xiàn)空洞的病例中，8例空洞壁表現(xiàn)為均勻強化。9例空洞合并有“支氣管充氣征”，其中有6例其空洞與支氣管相通。不同免疫狀態(tài)的PC患者中，其CT征象無統(tǒng)計學差異。結論 隨著機體免疫受損程度的增加，肺隱球菌感染病灶越彌散。“支氣管充氣征”、“暈征”、“空洞”是肺隱球菌病有診斷意義的影像征象。

肺隱球菌病；免疫；病理；體層攝影術

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis PC)是由新型隱球菌感染所引起的肺真菌病。近年來，肺隱球菌病發(fā)病率不斷上升，一方面是由于免疫抑制劑的使用等因素導致免疫受損人群的增多，另一方面越來越多的文獻報道本病在免疫正常的人群中也不斷出現(xiàn)。肺隱球菌病的早期臨床癥狀，實驗室檢查無明顯特異性。肺隱球菌病影像學表現(xiàn)復雜多變，不同免疫狀態(tài)，其表現(xiàn)又各不相同，導致其誤診率極高。因此，探索不同免疫狀態(tài)肺隱球菌病的影像和病理學特征，對提高肺隱球菌病的診斷，有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析廣東省人民醫(yī)院2009年1月至2013年12月經病理組織學確診的50例PC患者的臨床和影像學資料。男性27例，女性23例，平均50歲。無基礎病者24例，有基礎病者26例，其中II型糖尿病合并高血壓10例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、急性白血病3例、IgA腎病2例、淋巴瘤2例、乳腺癌1例、類風濕性關節(jié)炎1例、肺癌4例、甲狀腺癌2例。50例病例中16例由手術切除后病理證實，其余均由肺穿刺活檢后病理證實。4例患者并發(fā)了隱球菌性腦膜炎，其中3例原先合并了基礎疾病，1例無合并基礎疾病。50例患者在我院治療后全部治愈或者好轉，無一例患者死亡。

1.2 CT掃描技術掃描范圍從肺上緣至肺下緣。增強掃描采用CT專用高壓注射器，非離子碘對比劑，總量為70ml，注射流率為3.0～3.5ml/s,第一期延遲25s掃描，第二期延遲40S掃描。掃描參數：120kV,自動mA，層厚5mm，1.25mm重建。

1.3 圖像分析CT圖像由2名高年資醫(yī)生單獨進行評價，結果不一致時協(xié)商達成一致意見。分析的要點包括病灶的分布、數量、形態(tài)特征以及強化方式等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理分析。用卡方檢驗來分析有基礎疾病組和沒有基礎疾病組間的相關數據。P值小于0.05表示存在統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 PC患者肺部CT表現(xiàn)分型和分布

2.1.1 50例患者CT表現(xiàn)分型為結節(jié)/腫塊型、肺炎樣浸潤型以及混合型。其中，結節(jié)/腫塊型(31/50，62%)，浸潤型(13/50，26%)，混合型(6/50，12%)。(表1)(圖1-8)

2.1.2 本組病例中，無論是表現(xiàn)為結節(jié)/腫塊型，浸潤型還是混合型，肺葉受累均以下肺為主，發(fā)生在下肺葉的占總數的74%(37/50)。

2.2 有基礎病組與無基礎病組PC肺部CT表現(xiàn)CT

2.2.1 有基礎病與無基礎病PC兩組中，單發(fā)/多發(fā)與結節(jié)腫塊型的P值分別為＜0.001和0.016，結果有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 本組病例中，出現(xiàn)頻率最高的征象分別為“支氣管充氣征”(33/50，66%)，“暈征”(27/50，54%)，“空洞”(13/50，26%)，“胸膜牽拉”(5/50，10%)和“淋巴結腫大”(5/50，10%)，“分葉”(3/5 0，6%)，“短毛刺”(2/50，4%)。各種CT征象在不同免疫狀態(tài)的兩組中沒有統(tǒng)計學差異。(表2)

2.2.3 本組病例共有13例出現(xiàn)空洞。1例空洞壁不光滑，有壁結節(jié)，余12例空洞壁均光滑?？斩椿虼蠡蛐?。13例中有10例行CT增強掃描，3例CT平掃。CT增強掃描中，有2例其空洞壁均表現(xiàn)為不均勻強化，余8例空洞壁均表現(xiàn)為均勻強化。13例中有4例沒有合并支氣管充氣征，余9例均合并有支氣管充氣征。而在合并有支氣管充氣征的9例中，有6例其空洞與支氣管相通，3例空洞沒有與支氣管相通。

2.3 病理學所見

本組31例表現(xiàn)為結節(jié)/腫塊型病例中，病理全部表現(xiàn)為炎性肉芽腫，可見大量的肉芽腫形成。13例CT表現(xiàn)為浸潤實變型的病例中，有10例病理表現(xiàn)為粘液性膠樣型，另有3例表現(xiàn)為炎性肉芽腫型。6例混合型的病例，其病理全部為結節(jié)/肉芽腫型。病理全部經過PAS和六胺銀染色證實有隱球菌莢膜。(圖9-10)

3 討 論

3.1 不同免疫狀態(tài)PC患者的影像學特點 結節(jié)/腫塊、浸潤實變型及混合型是肺隱球菌病的基本影像學表現(xiàn)。結節(jié)及腫塊指肺內類圓形的高密度影，其病理上大多與結節(jié)肉芽腫型相對應，表現(xiàn)為大量肉芽腫的形成，由吞噬了隱球菌體的巨噬細胞和組織細胞，以及纖維細胞、淋巴細胞組成[1]。本組病例共有31例表現(xiàn)為結節(jié)或腫塊，是肺隱球菌病最常見的表現(xiàn)，與文獻報道結果相同[2,3,4]。其邊界清楚或者模糊，常見結節(jié)或者腫塊影周圍環(huán)有邊界模糊的磨玻璃影，即“暈征”。浸潤實變是指斑片狀或者條片狀滲出影，其在病理上的特點大多表現(xiàn)為粘液性膠狀型，主要由成堆的隱球菌體和粘液變性的結締組織混合構成，缺乏肉芽腫反應[1,4,5]。浸潤型常見于免疫受損患者，機體形成肉芽腫能力下降導致。本組病例共有13例表現(xiàn)為肺炎樣浸潤型，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則。對于病灶的分布，無論表現(xiàn)為哪種形態(tài)，大多分布于近胸膜處，其機制可能與PC在胸膜下腺泡中蔓延有關。本組病例大部分好發(fā)兩肺下葉，國內鐘南山等回顧了76例免疫正常的肺隱球菌病患者的影像表現(xiàn)，同樣表現(xiàn)為下肺好發(fā)[3]。

圖1-2 單發(fā)結節(jié)型肺隱球菌病，可見“暈征”(箭頭)。圖3-4 浸潤型肺隱球菌病。圖5-6 混合型肺隱球菌病，同一患者雙肺多發(fā)結節(jié)影，浸潤實變影?？梢姟皶炚鳌保^）及“支氣管充氣征”（箭頭）。圖7-8 左下肺隱球菌感染，可見“暈征”、“支氣管充氣征”與多發(fā)“空洞”（箭頭）；增強掃描縱隔窗見病灶實質均勻強化。圖9 為圖1患者病理，炎性肉芽腫型。經PAS染色后顯示隱球菌淺紅色莢膜。圖10 為圖4患者病理，粘液膠樣型。六胺銀染色將隱球菌莢膜染成黑色。

表1 50例PC胸部CT影像學表現(xiàn)類型及分布

表2 有基礎病與無基礎病的PC影像學特征比較

在不同免疫狀態(tài)的兩組PC中，單發(fā)與結節(jié)腫塊型的P值分別為＜0.001和0.016，結果有統(tǒng)計學意義。表明在不合并基礎疾病一組中，單發(fā)與結節(jié)/腫塊型更常見。當機體的免疫狀態(tài)良好時，隱球菌感染肺部以后可以誘導較強的遲發(fā)型超敏反應，形成肉芽腫性結節(jié)。同時，良好的機體免疫通過促進巨噬細胞吞噬免疫復合物，最終激活CD8+T細胞殺死靶細胞，使肺隱球菌感染范圍局限，防止在肺內大范圍播散以及中樞神經系統(tǒng)累及。機體的免疫不同程度受損時，都有利于隱球菌在肺內不同程度的播散，病灶纖維化肉芽腫形成能力下降，最終導致肺部的病灶增多，表現(xiàn)結節(jié)/腫塊型的病灶減少[2,4,6-10]。本組病例另有3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例IgA腎病使用了激素甲潑尼龍治療，3例急性白血病，1例乳腺癌，1例彌漫大B細胞淋巴瘤患者均接受了化療，即有明確的免疫抑制。另10例糖尿病患者因體內I內胰島素相對不足，內糖酵解和糖原合成速度下降，使淋巴細胞能量獲取受阻，導致免疫功能混亂[11,12]。

3.2 P C的C T影像學特征 本組病例中，“支氣管充氣征”(33/50，66%)，“暈征”(27/50，54%)是最常見的影像學征象，“空洞”(13/50，26%)相對常見；而“分葉”，“短毛刺”，“胸膜牽拉”，“淋巴結腫大”較少見。表明“支氣管充氣征”、“暈征”以及“空洞”是肺隱球菌病較具有特征性的征象?！胺秩~”及“短毛刺”是肺癌較具有特征性的征象，而本組31例表現(xiàn)為結節(jié)或腫塊的病例中，有3例并有“分葉”，2例并有“短毛刺”，這說明了肺隱球菌病同樣可以表現(xiàn)肺癌的惡性征象。其他學者同樣報道了肺隱球菌病中的“分葉”征象，但“短毛刺”及“胸膜牽拉”文獻鮮有報道?！皶炚鳌弊钕扔蒏uhlman等用來描述出血性侵襲性曲霉菌病，病灶周圍的磨玻璃影，病理上為小血管出血[13]。以后有學者認為肺隱球菌病的“暈征”的機制同樣為微血管出血。

對于病灶的“空洞”特征，文獻少有描述報道。有學者報道了艾滋病患者的肺隱球菌病表現(xiàn)為環(huán)形強化的薄壁空洞[14]。艾滋病患者免疫受損程度高，常合并孢子菌感染、結核、隱球菌感染等多種機會感染[15]。本組病例沒有一例患者合并艾滋病，共有13例出現(xiàn)“空洞”，12例空洞壁均光滑。大部分空洞壁均表現(xiàn)為均勻強化，多數合并有支氣管充氣征。本組病例所表現(xiàn)的“空洞”有其特征性，與肺癌空洞表現(xiàn)明顯不同。肺癌空洞產生機制是因為腫瘤細胞生長迅速，腫瘤血供相對不足，瘤體部分壞死并排出產生，因此其空洞壁不光滑，強化不均勻。而本組病例大部分空洞壁呈均勻強化，并且經常可見其與支氣管相通，因此，推測空洞實質可能為擴張的支氣管，空洞壁為擴張支氣管周圍形成的肉芽腫組織，增強掃描呈均勻強化。此空洞特征有助于肺隱球菌病的診斷。然而這些CT征象，在不同免疫狀態(tài)的PC病人中都可以出現(xiàn)，并非某種免疫狀態(tài)的病人所特有。

3.3 PC患者不同免疫狀態(tài)與病理和影像學關系 本組病例中，影像表現(xiàn)為結節(jié)腫塊型及混合型的，其病理特征全部符合結節(jié)肉芽腫型，表現(xiàn)為浸潤型的，大部分為粘液膠樣型。表明了在機體不同的免疫狀態(tài)下，肺隱球菌病的影像表現(xiàn)與病理表現(xiàn)相一致。良好的免疫狀態(tài)有助于肉芽腫形成，影像表現(xiàn)越趨近于結節(jié)腫塊表現(xiàn)。

4 結 論

免疫狀態(tài)良好的PC病人，以單發(fā)和結節(jié)腫塊型為主，合并有基礎疾病的PC病人，以多發(fā)和浸潤實變、混合型為主，兩者的主要CT征象均為支氣管充氣征、暈征和空洞。

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(本文編輯: 唐潤輝)

The Correlation Research of the Immune Status, CT Performance and Histological Manifestations of Pulmonary Cryptococcosis

LI Chu-qi, ZHAO Zhen-jun, ZHANG Jin-e.
Department of Radiology, Guangdong General Hospital (Guangdong Academy of Medical Science), Guangzhou, 510080

ract] Objectivective To explore the correlation among the immune status, CT performance and histological manifestations of pulmonary cryptococcosis (PC). Methodsthods The clinical and CT manifestations of 50 patients with PC were retrospectively analyzed. Resultssults In the comparison of the group with and without underlying disease,single lesion and nodular/mass type were more common in the latter(P＜0.001,P=0.016,respectivel y). The "air bronchogram", "halo sign" and "cavity" come out more often (66%, 54%, 26% respectively).Of the 13 cases come out with "cavity", 8 of the cavity wall were even enhanced.9 cases combine with "air bronchogram". Among the 9 cases,6 come out that the cavity communicates with the bronchial. The CT signs have no statistical difference in patients with different immune status. Conclusionusion With the increase of the body's immune damage, the CT manifestations of pulmonary cryptococcosis turn out more diffuse. The "air bronchogram”, “halo sign” and “cavity” are of diagnostic significance.

rds] Pulmonary Cryptococcosis; Immunity; Pathology; Tomography

R563.19；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.11

2014-05-25

趙振軍