新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集和管理中存在的問題及審計建議

洪+興+旺

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。這是我國農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展的一項重大制度創(chuàng)新，是現(xiàn)階段農(nóng)民基本醫(yī)療保障的主要形式。它是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從試點(diǎn)十年來的情況看，開展新農(nóng)合，提高了農(nóng)民的健康保障水平，有效防止了農(nóng)民因病致貧、因病返貧，為保持農(nóng)村穩(wěn)定、促進(jìn)社會和諧發(fā)揮了積極作用。從這次某縣社保審計的情況看，這項民生制度還存在一些問題，亟待引起重視并加以改進(jìn)。

？箏 存在問題 ？箏

1.基金籌資方面。

新農(nóng)合基金主要來自于農(nóng)民繳費(fèi)和政府資助，其中政府資助是大頭，農(nóng)民只繳很少的一部分。政府資助中又以中央、省、市、縣按一定比例分擔(dān)，中央和省占大頭，市、縣只分擔(dān)很小的一部分。中央和省資助部分每年在相對固定的時間，都能按參合農(nóng)民人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)撥付到位，市、縣配套部分也基本沒有問題，但在參合農(nóng)民繳費(fèi)這一塊，存在一些現(xiàn)實問題。

一是農(nóng)民參合的積極性不夠。現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，也沒有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒有對那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢，怕把自己交的錢拿去補(bǔ)償別人了。參合農(nóng)民在辦理住院補(bǔ)償時，看到那么多藥費(fèi)不能報銷，一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X，加上辦理報銷的程序繁瑣，有的地方執(zhí)行政策不公等容易導(dǎo)致農(nóng)民不滿，積極性不高。

二是收繳參合費(fèi)時間不適宜?，F(xiàn)行的參合繳費(fèi)是在每年的四季度開始收繳下一年度參合費(fèi)，到次年2月底結(jié)束，時間太長，浪費(fèi)了人力，且這個時間農(nóng)村大多數(shù)人還在外打工未回，繳費(fèi)難度大。

三是當(dāng)年繳費(fèi)結(jié)束后，不宜再調(diào)整當(dāng)年繳費(fèi)政策標(biāo)準(zhǔn)。在我國現(xiàn)階段，農(nóng)民基本上處于松散狀態(tài)，很難如行政機(jī)關(guān)般一呼百應(yīng)，收繳一次參合費(fèi)很不容易，要靠農(nóng)村基層干部挨家挨戶上門收繳，有時遇上農(nóng)戶不在家，可能要跑幾個來回，工作難度之大，可想而知。如果當(dāng)年收費(fèi)結(jié)束后，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)再次調(diào)整，既增加了農(nóng)村基層干部工作的難度，也會引起農(nóng)民的抱怨。2011年4月江西省衛(wèi)生廳、財政廳聯(lián)合發(fā)文，調(diào)整當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由30元/人.年調(diào)增到40元/人.年，而在當(dāng)年2月底前已按30元/人.年標(biāo)準(zhǔn)收繳結(jié)束，再去補(bǔ)收這10元/人.年，困難極大，既浪費(fèi)人力，也會讓老百姓反感罵人，所以當(dāng)年農(nóng)醫(yī)部門干脆就不再去按新標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)收，這樣就導(dǎo)致新標(biāo)準(zhǔn)沒能執(zhí)行。

四是參合人員基礎(chǔ)信息錄入不全，不準(zhǔn)確，有重復(fù)參合現(xiàn)象。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在錄入?yún)⒑先藛T信息時，有的信息未錄入，有的錄入有錯誤，名字有的有錯字，有的是同音字代替，沒有與身份證和戶口本上一致，有的身份證號錄入有誤，沒有與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息共享，出現(xiàn)重復(fù)參合現(xiàn)象。

五是行政指標(biāo)式籌資方式亟待改變。新農(nóng)合籌資每年各級政府都要下達(dá)參合率指標(biāo)，縣、鄉(xiāng)、村層層簽訂責(zé)任書，落實參合率，鄉(xiāng)、村基層干部挨家挨戶收繳參合費(fèi)難度很大，有鄉(xiāng)、村政府直接墊付參合費(fèi)現(xiàn)象。

2.基金管理方面。

新農(nóng)合自2003年試點(diǎn)以來，農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府資助力度逐年加大，尤其是政府資助部分，更是增加迅速，新農(nóng)合基金規(guī)模逐年擴(kuò)大。各地都在摸索基金管理的方式方法，基本做到了專戶儲存，?？顚Ｓ谩５诨鸸芾矸矫嬉泊嬖谝恍┬枰倪M(jìn)的地方。

一是基金沒有實現(xiàn)增值保值。現(xiàn)行新農(nóng)合制度已實行多年，各地每年基金節(jié)余和提取的風(fēng)險基金金額較大，但多數(shù)地方基金管理部門為圖省事，全部以活期存款方式存在銀行，沒有很好地發(fā)揮新農(nóng)合基金的保值增值。

二是信息軟件系統(tǒng)建設(shè)滯后。現(xiàn)行的新農(nóng)合統(tǒng)籌級次為縣級，但多數(shù)縣沒有建立縣級信息平臺，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，信息化管理程度不高，參合農(nóng)民報賬補(bǔ)償還不快捷，網(wǎng)上實時監(jiān)管還不能完全到位，使監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，增加了新農(nóng)合基金使用風(fēng)險。

三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不完善。在縣城范圍內(nèi)，醫(yī)療資源有限，難以引入競爭機(jī)制，在醫(yī)患信息嚴(yán)重不對稱的情況下，相當(dāng)一部分定點(diǎn)醫(yī)院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在虛高藥價，亂檢查，開大處方，多開藥，開貴藥，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使新型合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還借用新農(nóng)合醫(yī)療證和相關(guān)的證件編造假的住院手續(xù)，以患者名義開具處方，大肆虛開藥費(fèi)，套取新農(nóng)合基金。

四是新農(nóng)合制度有待進(jìn)一步完善。新農(nóng)合制度設(shè)計的初衷是保大病，防止農(nóng)民因病致貧，因病返貧，但在實際操作過程中，農(nóng)民小病不住院，就不能從新農(nóng)合基金中予以報銷得到實惠，加上有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)，鼓動參合農(nóng)民小病住院，這樣就浪費(fèi)了新農(nóng)合基金，大病統(tǒng)籌的原則起到了間接鼓勵住院的負(fù)作用，也使農(nóng)民實際受益沒有預(yù)想的那么大，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金實際補(bǔ)償比例低，導(dǎo)致基金結(jié)余金額和結(jié)余率過大。

五是農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施落后。長期以來，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋破舊，一些貧困地方的衛(wèi)生站甚至存在危房，醫(yī)務(wù)人員短缺，且整體素質(zhì)不高，長期得不到培訓(xùn)，技術(shù)骨干嚴(yán)重流失，很難滿足農(nóng)民日益增長的、多層次的醫(yī)療需求。甚至在農(nóng)村出現(xiàn)到縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看錯病，導(dǎo)致死亡的案例發(fā)生，嚴(yán)重制約了新型合作醫(yī)療制度的有效運(yùn)行。

？箏 審計建議 ？箏

針對上述問題，如何更好地發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會效益和新農(nóng)合基金的使用效益，提幾點(diǎn)審計建議。

一是抓好宣傳發(fā)動，提高農(nóng)民參合率。要采取多種形式，全方位、多層次地廣泛宣傳新農(nóng)合政策，讓農(nóng)民充分了解新農(nóng)合的目的、意義、權(quán)利、義務(wù)，提高廣大農(nóng)民群眾的健康和風(fēng)險意識，用受益農(nóng)民的典型事例現(xiàn)身說法，了解農(nóng)民所思所想，對癥下藥，才能大大提高農(nóng)民參合積極性。

二是進(jìn)一步規(guī)范籌資機(jī)制。要相對固定在每年春節(jié)前后各一個月時間，以各村民小組為單位，集中收繳參合費(fèi)。下一年度參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)若有調(diào)整，應(yīng)該在當(dāng)年四季度前下達(dá)。

三是調(diào)整新農(nóng)合基金存款結(jié)構(gòu)，確保保值增值。在確保新農(nóng)合基金支付能力的前提下，將新農(nóng)合基金從原來單一的活期存款結(jié)構(gòu)，調(diào)整為“活期存款+三個月定期存款+半年定期存款+一年定期存款+三年定期存款”結(jié)構(gòu)，甚至可將提取的新農(nóng)合風(fēng)險基金存為定期五年，前者比例可設(shè)為1：1：2：4：2，使新農(nóng)合基金增加利息收入，確保新農(nóng)合基金保值增值。

四是建立省級新農(nóng)合信息系統(tǒng)。在各省新農(nóng)合組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度設(shè)計和實施模式不統(tǒng)一的情況下，由各省衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)建立省級新農(nóng)合信息系統(tǒng)，并能與全國新農(nóng)合信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接。要充分利用已有的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源和信息資源，避免重復(fù)建設(shè)和資源浪費(fèi)。要用科學(xué)的業(yè)務(wù)流程優(yōu)化信息系統(tǒng)建設(shè)，利用高效的信息系統(tǒng)使業(yè)務(wù)流程更加規(guī)范。要充分考慮未來發(fā)展需要并結(jié)合本地實際，合理選擇適宜的技術(shù)方案，并探索與當(dāng)?shù)鼐C合衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)的資源共享與信息交流，使相關(guān)信息得到充分有效的利用。具體來講，信息系統(tǒng)的建設(shè)要達(dá)到農(nóng)民參合、就診、報賬、補(bǔ)償“一卡通”標(biāo)準(zhǔn)要求，既方便參合農(nóng)民，也能實時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，降低基金風(fēng)險。如：將參合關(guān)鍵信息設(shè)置成必填項（姓名、身份證號等），并與公安戶口信息共享，防止錄入的姓名、身份證號有誤；與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息共享，避免出現(xiàn)重復(fù)參合現(xiàn)象；與衛(wèi)生物價部門核定的藥品、檢查費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)信息共享，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高藥價，亂收費(fèi)，實現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院信息共享，能自動計算出補(bǔ)償金額，防止政策執(zhí)行不公等。

五是加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)。要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。以加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)為重點(diǎn)，通過整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源，集中力量在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所公立衛(wèi)生院，更好地承擔(dān)農(nóng)村疾病預(yù)防控制、基本醫(yī)療、健康教育等公共衛(wèi)生工作。加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，建立終身教育制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能?？h級醫(yī)院要建立對鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)幫扶制度。要制定政策引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層從事志愿服務(wù)。

六是進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度。要積極適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資政策的變化，提高重特大疾病保障水平，從住院補(bǔ)償、重大疾病保障水平、住院費(fèi)用結(jié)算方式等多方面完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，合理確定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和住院補(bǔ)償封頂線，進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物目錄和重大疾病保障范圍，將本地易發(fā)多發(fā)的疾病納入重大疾病保障范圍，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，減少基金節(jié)余金額和節(jié)余率，使參合農(nóng)民得到真正的實惠。實行門診統(tǒng)籌，對某些重大疾病和慢性病的非住院治療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償，破解大病統(tǒng)籌原則鼓勵間接住院的弊端。

（作者單位：九江市審計局）