我國鄉(xiāng)村醫(yī)生群體生存困境及出路

王 磊 沈愛玲 賀云龍

南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023

十八大報告及十八屆三中全會決議均指出需要加快和落實城鄉(xiāng)一體化進程，實現(xiàn)城鄉(xiāng)在政策上的平等、產業(yè)發(fā)展上的互補、國民待遇上的一致，讓農民享受到與城鎮(zhèn)居民同樣的文明和實惠，使整個城鄉(xiāng)經濟社會全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展；需要出臺政策保護鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，讓更多的年輕人愿意投身鄉(xiāng)村醫(yī)生行列。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有近百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生，他們長期植根于農村，辛勤工作，為我國基層基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了突出貢獻。新時期農村的社會經濟環(huán)境發(fā)生了重大變化，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的生存和在新形勢下怎么發(fā)展，不僅關系到八億農村居民的健康，更關系到農村社會的穩(wěn)定與發(fā)展。但是目前我國對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理方面還存在很多問題，如待遇問題、如何向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉化等。同時鄉(xiāng)村醫(yī)生一直面臨著諸多困境，如身份不明確和收入低等。雖然當前政府已經意識到該問題的嚴重性，并采取措施使部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的處境得到改善，但是很多問題仍未得到真正解決。以上列舉的諸多問題如果不能得到有效解決，將直接影響到我國基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的保障。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生概念及歷史作用

鄉(xiāng)村醫(yī)生，最初名字叫“赤腳醫(yī)生”，誕生于20世紀50年代。鄉(xiāng)村醫(yī)生前身——赤腳醫(yī)生是在文革中期出現(xiàn)的名詞，指一般未經正式醫(yī)療訓練、仍持農業(yè)戶口、一些情況下“半農半醫(yī)”的農村醫(yī)療人員[1]。廣義的鄉(xiāng)村醫(yī)生包括在鄉(xiāng)村一級執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)生；狹義的鄉(xiāng)村醫(yī)生指的是持有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的醫(yī)務人員，不包括在村一級執(zhí)業(yè)已經取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)務人員。當時來源主要是醫(yī)學世家、高中畢業(yè)且略懂醫(yī)術病理的人和上山下鄉(xiāng)的知識青年?！俺嗄_醫(yī)生”是農村合作醫(yī)療制度的產物，是農村社員對“半農半醫(yī)”衛(wèi)生員的親切稱呼。由于當時農村衛(wèi)生條件極其惡劣，各種疾病肆意流行，在嚴重缺少藥品的情況下，政府部門提出把衛(wèi)生工作的重點放到農村，培養(yǎng)和造就了一大批“赤腳醫(yī)生”，他們半農半醫(yī)，一根針、一把草治病。鄉(xiāng)村醫(yī)生處于農村三級預防保健網的“網底”，是為我國農村地區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和傳遞預防保健知識的主要力量，具體承擔農村地區(qū)居民的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、傳染病報告和防治、婦幼保健、健康教育和計劃生育咨詢服務等工作[2]。鄉(xiāng)村醫(yī)生為改善中國農村地區(qū)缺醫(yī)少藥的困境做出了積極的貢獻。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存困境及原因分析

隨著社會的發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體越來越受到人們的關注。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農村地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和預防保健的主要力量。中國在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生年紀呈老齡化趨勢，而年輕人又不愿意到農村從事這一職業(yè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生正面臨后繼無人等現(xiàn)實。近些年，鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀并不樂觀，究竟誰來接過鄉(xiāng)村醫(yī)生的背包，這一問題值得我們思考。

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生老化，整體素質偏低

造成鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質偏低的原因主要是政策不健全和歷史因素。我國關于鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的政策不健全。由于沒有出臺具有保障性的政策，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生一旦脫產學習就會失去崗位。他們既要面對工學矛盾又要顧及生存需要，所以只能不斷治病救人來維持基本生活需求，沒有時間和精力提高自己。根據(jù)資料，鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有退休制度，即必須一直在崗，沒有法規(guī)提倡激勵措施，所以很多鄉(xiāng)村醫(yī)生一直安于現(xiàn)狀。而且，參加學習和培訓的費用不菲，對于很多收入不高的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說根本就是“雪上加霜”?，F(xiàn)在由于外部環(huán)境和自身條件限制，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本無力承擔這項工作。歷史因素也很重要。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍產生于20世紀50年代，我國經濟發(fā)展相對落后，農村還存在缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象。為了改善農村地區(qū)落后的醫(yī)療水平，鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍得以在各地成立。在上海共調查鄉(xiāng)村醫(yī)生263名，文化程度初中135人，占51.3%；中專或高中114人，占43.3%；大專及以上10人，占3.8%；不詳4人；調查對象中專及以上學歷者占47.1%[3]。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷偏低，而且自學能力不足。他們原本是農民出身，要把大部分時間投入到生產勞動中，所以沒有過多的時間和精力放在學習專業(yè)知識上，而且部分鄉(xiāng)村醫(yī)生過多看重利益。所以，鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合水平不高，如果國家沒有針對性的政策幫扶，可能會導致更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生不能勝任治病救人的工作。同時也存在鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨這樣不利的環(huán)境，也會進行非法行醫(yī)，這樣就會出現(xiàn)惡性循環(huán)，產生更嚴重的后果。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人，收入微薄，生活困難

有資料顯示，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生50歲以上的占23%，40～49歲的占24%，兩者共占47%，而20～29歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生只有7%。隨著衛(wèi)生改革與發(fā)展的不斷推進，鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存和發(fā)展卻面臨困境，后繼無人的問題成為制約農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。產生這種現(xiàn)象的原因有許多，例如鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化的同時，年輕人不愿到農村從事村醫(yī)和養(yǎng)老難保障，部分村醫(yī)收入偏少，行醫(yī)條件艱苦等。而且，鄉(xiāng)村醫(yī)生在偏遠地區(qū)供不應求。除了后繼無人的問題外，還存在鄉(xiāng)村醫(yī)生收入微薄、生活困難的現(xiàn)象。收入微薄、生活困難是鄉(xiāng)村醫(yī)生目前普遍面臨的問題，也是年輕勢力望而卻步的重要原因。在實施基本藥物制度以后，村醫(yī)不能再自己購買藥品，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室現(xiàn)可進購的都是基藥。對于基藥的實施反響并不好，有好多新品種老百姓用不習慣、不易接受，總擔心這些藥沒有效果，而且有的藥價并不低。這些問題使得就診的村民越來越少，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入越來越少，在居高不下的物價環(huán)境下年輕人根本不敢涉足[4]。

2.3 老無所養(yǎng)，向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉化困難

養(yǎng)老問題是鄉(xiāng)村醫(yī)生最擔心的。不少鄉(xiāng)村醫(yī)生年過花甲，他們把青春年華都奉獻給了農村衛(wèi)生事業(yè)，如今即將步入老年的行列，后顧之憂也隨之而來。為了解決鄉(xiāng)村醫(yī)生老無所養(yǎng)的問題，我國應該根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》出臺幫扶政策，這樣鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術水平和服務能力可以得到有效提高，但執(zhí)行起來非常困難。在偏遠地區(qū)，應根據(jù)實際需要，可以允許具有中等醫(yī)學專業(yè)學歷的人員，或者經培訓達到中等醫(yī)學專業(yè)水平的其他人員申請執(zhí)業(yè)注冊，進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)。具體辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。但目前在崗的大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生已年過四十，工作了二三十年，根本沒有上過正規(guī)中專。即使參加國家成人大中專考試取得成教學歷，按國家政策規(guī)定也不準報考。很多從醫(yī)幾十年的鄉(xiāng)村醫(yī)生因拿不到執(zhí)業(yè)資質被迫下崗[5]。

3 未來鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的建議

雖然目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的境況不太樂觀，但國家和社會應該高度重視并針對具體問題出臺相應的政策，也可以借鑒國外的成功經驗。如果不能合理解決相關的問題，那鄉(xiāng)村醫(yī)生的處境會更不利。鄉(xiāng)村醫(yī)生管理問題的解決，關系社會和諧穩(wěn)定，政府應出臺相關政策解決這一難題，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，提高積極性。

3.1 通過培訓，提高診療水平

加強鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓，增設“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試”。可通過以下方式提高診療水平:一是加強鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育培訓，以服務需求為導向，以崗位職責為依據(jù)，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓指南。明確對鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本要求，以鄉(xiāng)村醫(yī)生個人的素質能力為基礎，通過自學、上級醫(yī)師崗位指導，例如學習、集中培訓、網上遠程教育等多種適宜的方式有針對性地實施培訓，并加強培訓效果考試考核與培訓監(jiān)測。二是端正醫(yī)德醫(yī)風，增強法制觀念，以基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療綜合培訓為重點，強化公共衛(wèi)生專業(yè)技能、臨床實踐技能以及全科醫(yī)學知識和信息化技能培訓，加強中醫(yī)藥知識和技能培訓，掌握適宜技術、基本藥物和計劃生育生殖健康知識，遵循業(yè)務技術流程及相關規(guī)章制度，規(guī)范診療行為。三是建立并嚴格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生定期在崗培訓制度?？h級衛(wèi)生計生行政部門對在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。對尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，可參照有關執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱設置培訓內容，開展針對性強化培訓，幫助其達到崗位要求。各省、市、縣應有計劃地分期分批對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行輪訓，鄉(xiāng)村醫(yī)生原則上應當每3～5年到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構或有條件的中心衛(wèi)生院脫產進修1次，進修時間原則上不少于1個月，內容以提高臨床診療能力、公共衛(wèi)生服務能力和專項技術水平為主。繼續(xù)實施在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育，鼓勵符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生在中高等醫(yī)學院校接受醫(yī)學學歷教育，提高整體學歷層次。有關醫(yī)學院校應根據(jù)國家具體政策和鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的特殊性，在教育、衛(wèi)生計生行政部門的指導下制定適宜的教學計劃，做好學歷教育工作[6]。

3.2 出臺養(yǎng)老保險政策解除后顧之憂

政府應該在財政上多投入改善鄉(xiāng)村醫(yī)生們的困境。因為鄉(xiāng)村醫(yī)生植根于偏遠的鄉(xiāng)村和條件相對落后的地區(qū)，兢兢業(yè)業(yè)地為很多居民解決了基本的生命健康問題，所以他們應該得到社會和大家的尊重，獲得應有的報酬。土地養(yǎng)老的路走不通因為大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生基本脫離土地，所以應該考慮建立長效養(yǎng)老保險機制，這樣才能讓更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生有余下的錢交付自己的養(yǎng)老保險金。國家應出臺政策促進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構可以由個人和單位分擔參保金額，國家應該對衛(wèi)生機構給予適當補貼，形成類似城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的制度。但這種管理需要加強規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的資格，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的衛(wèi)生服務能力。鄉(xiāng)村醫(yī)生的參保方案應該根據(jù)經濟地區(qū)發(fā)展的狀況來制定。東部發(fā)達地區(qū)可以將農村養(yǎng)老保險制度與城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險接軌，實行統(tǒng)一管理。中西部地區(qū)在自愿參保的前提下，通過政府或集體的補貼，采用逐漸建立起個人帳戶，并提高統(tǒng)籌的層次，加強資金的管理。此外，在一些經濟較發(fā)達地區(qū)，還可考慮建立針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的商業(yè)保險，利用社會資本解決村醫(yī)養(yǎng)老問題[5]。

多渠道提高待遇，落實社會保障，區(qū)別鄉(xiāng)村醫(yī)生的不同情況，實行分類施保，切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本社會保障、養(yǎng)老保障和有關待遇，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍。爭取將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入事業(yè)編制，享受同衛(wèi)生院職工一樣的“五險一金”等待遇[3]。

3.3 推進城鄉(xiāng)一體化進程，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益

十八大報告指出，城鄉(xiāng)一體化是把工業(yè)與農業(yè)、城市與鄉(xiāng)村、城鎮(zhèn)居民與農村居民作為一個整體，統(tǒng)籌謀劃，通過體制改革和政策調整，促進城鄉(xiāng)在規(guī)劃建設、產業(yè)發(fā)展、市場信息、政策措施、生態(tài)環(huán)境保護、社會事業(yè)發(fā)展的一體化，改變長期形成的城鄉(xiāng)二元經濟結構，實現(xiàn)城鄉(xiāng)在政策上的平等、產業(yè)發(fā)展上的互補、國民待遇上的一致，讓農民享受到與城鎮(zhèn)居民同樣的文明和實惠，使整個城鄉(xiāng)經濟社會全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展[7]。城鄉(xiāng)一體化的進程有利于保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，鼓勵年輕人補充到村醫(yī)行列，鼓勵年輕的大中專醫(yī)學院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)村衛(wèi)生室工作，鼓勵大學生補充到村醫(yī)行列，以彌補農村衛(wèi)生人員后繼無人的現(xiàn)象。國外也存在鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人的問題。澳大利亞存在缺少鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)象，其出臺相關政策鼓勵醫(yī)學生加入到鄉(xiāng)村醫(yī)生行列和保障他們的利益來改善這個問題[8]。在挪威某大學對鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)生分布產生的影響通過采用調查問卷的方法評估，在挪威北部建立一所新的醫(yī)學院，有明顯的好處，主要目標是希望更多的人可以留在鄉(xiāng)村，為偏遠地區(qū)的患者做出更大的貢獻[9]。

國家應考慮綜合改革醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、藥品供應和監(jiān)管體制，有利于國家衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，使大部分居民的生命健康得到保障。政府承擔的責任應該得到落實，解決看病難和看病貴的具體問題。網絡也是非常重要的工具，提高優(yōu)質醫(yī)療資源有效利用，使城鄉(xiāng)居民都可以享受政策的福利。城市的資源涌入農村，使得資源均衡化，這樣可以使鄉(xiāng)村醫(yī)生更有效的行醫(yī)。同時也可以增加硬件、軟件的配備，加大對村級衛(wèi)生所建設的投入，將村級衛(wèi)生所建設納入新農村建設規(guī)劃，改變目前村級衛(wèi)生所房屋破舊、設備簡陋、缺醫(yī)少藥的情況；減免各項培訓費、管理費和檢測費等。也可以通過工齡置換解決資質問題，目前尤其是年齡較大的村醫(yī)，基本都是初中畢業(yè)后在衛(wèi)生院培訓上崗，沒有正規(guī)的醫(yī)學學歷和職稱，可以通過工齡置換的方法，解決資質認證問題。

4 結論

近些年，鄉(xiāng)村醫(yī)生的狀況不容樂觀，如果國家和社會不給予重視，那他們的境況會更嚴重。解決鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人問題的相關具體措施應該得以落實，通過加強學習和培訓、開辟鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試、加強養(yǎng)老保障，同時借鑒發(fā)達國家的經驗，從而完善我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障。根據(jù)十八大報告和十八屆三中全會精神，需要加快和落實城鄉(xiāng)一體化進程，保障好鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權益，讓更多的年輕人愿意投身鄉(xiāng)村醫(yī)生行列，使鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)后繼有人，充分保障我國基層居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生委關于進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知[S].國衛(wèi)基層發(fā)[2013]14號.2013-08-29.

[2]方鵬騫，吳少瑋，傅新巧，等.我國農村貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀和經濟收入情況分析及對策建議[J].中國衛(wèi)生經濟，2009，28（10）：45-49.

[3]何俊，劉鳳芝.鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓現(xiàn)狀與對策研究[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（2）：112-113.

[4]蘇錦英，高倩.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入現(xiàn)狀調查分析[J].醫(yī)學與社會，2008，8（21）：27-30.

[5]史甲奇，賈紅英，高鴿.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)學與社會，2010，23（1）：35-37.

[6]國家衛(wèi)生計生委.全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）[S].國衛(wèi)科教發(fā)[2013]26號.2013-10-18.

[7]方大春，楊義武.城鄉(xiāng)一體化路徑選擇:三化同步，三區(qū)共建[J].經濟問題探索，2013，（4）：45-48.

[8]Rolfe IE，Pearson SA，O'Connell DL，et al.Finding solutions to the rural doc tor shortage:the roles of selection versus undergraduate medical education at Newcastle[J].Aust N Z J Med，1995，25（5）：512-517.

[9]Magnus JH，Tollan A.Rural doctor recruitment:does medical education in rural districts recruit doctors to rural areas?[J].Med Educ，1993，27（3）：250-253.