他們生活在灰色地帶

高海博

過度保護(hù)院方的權(quán)益

中國現(xiàn)在的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度特別死板，執(zhí)業(yè)證書上寫了你在積水潭醫(yī)院上班，那么你就只能在積水潭醫(yī)院行醫(yī)，哪怕你去離積水潭醫(yī)院100米的醫(yī)院去做個手術(shù)，從理論上講都是非法行醫(yī)。中華人民共和國的醫(yī)生在中華人民共和國的領(lǐng)土上，竟不能自由地看病。

變更執(zhí)業(yè)地點時需要原單位的同意，這也是許多醫(yī)生被“折磨瘋了”的一點。還有，執(zhí)業(yè)證書必須每年由單位送衛(wèi)生部門進(jìn)行注冊。這個過程有時會很長，若拖到注冊期之后，一年之內(nèi)連個處方都開不了，有的甚至是兩年，哪個年輕醫(yī)生受得了兩年的空白期？

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的一些規(guī)定，讓醫(yī)生處在與醫(yī)院談判時弱勢的一方?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定，醫(yī)生想要拿到合法的執(zhí)業(yè)執(zhí)照需要由所在機(jī)構(gòu)申請。

其實不難了解這項規(guī)定的初衷——“就好像一只雞不能臨到生蛋的時候跑到別人家去。”

但更好的解決方式可以是將醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格與雇傭關(guān)系拆開，執(zhí)業(yè)資格由第三方機(jī)構(gòu)來認(rèn)證，不再通過醫(yī)院，這樣醫(yī)生與醫(yī)院都獲得了選擇的自由。

中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)盡快修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：“取消對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的限制，凡是有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)生，可以自主開辦個體或合伙制診所，這是優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)的一個先決條件?！?/p>

被誤解的“民粹”

朱恒鵬稱自己是一個經(jīng)濟(jì)學(xué)愛好者，經(jīng)常會與一些人線下交流，場面往往是他作為唯一一個反對方與眾人辯論。他常常舉歐洲革命中“流氓無產(chǎn)者”的例子，試圖說服那些將“自由市場”想得太過美好的“奧派弟兄們”。

在一次錄制節(jié)目中，有個老專家就說，看病貴看病難需要政府掏錢解決，然后滿場都是老頭老太太嘩嘩的掌聲。老太太自己還說每月就1000塊錢，看不起病。

在許多人心目中，醫(yī)療應(yīng)該是這樣的：花幾塊錢，掛個最好的專家號，完全不用等待就見到醫(yī)生，對方耐心細(xì)致地服務(wù)，不用什么檢查，開十幾塊錢的藥物，回家吃了就立馬痊愈。

許多人對醫(yī)療現(xiàn)狀的認(rèn)識和整天在一線忙碌的醫(yī)生相比，竟有如此巨大的差別。在一個體系穩(wěn)定之后再向另一個體系轉(zhuǎn)變的過程中，或許會在一個時空里出現(xiàn)一個無法令人接受的局面。方案的背后或許有益于民眾，但單單上調(diào)問診費(fèi)用就會引來民意不滿?？墒牵绻J(rèn)為壓制住醫(yī)生的收費(fèi)才會讓老百姓看得上病，那恰恰是看病貴的根本原因之一。認(rèn)為把掛號費(fèi)限定在五塊錢就能讓老百姓看得起病了，這種說法帶來的不但是老百姓看不起病，而且還會造成資源的極大浪費(fèi)。

“民粹”思想在不少媒體上的蔓延，實際上是誤導(dǎo)了民眾。醫(yī)改如果存在陣痛的話，唯一的就是衛(wèi)生部門的利益受到損失。

壓低的收入與被分配的任務(wù)

2012年，由廣州市人力資源與社會保障局公布的勞動力市場工資指導(dǎo)價位表顯示，按中位數(shù)排名，西醫(yī)醫(yī)師在所列舉的473個職業(yè)與工種中，排名第201位。

一份由某網(wǎng)站所作的2012～2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報告發(fā)布之后，有人很快評論道：“請再統(tǒng)計一份灰色收入后的薪酬情況及沒有藥扣的醫(yī)生比例。不拿回扣的醫(yī)生不少，但這個制度下，太吃虧。醫(yī)生理應(yīng)是高收入，而且應(yīng)該是明面兒上的高收入?！?/p>

醫(yī)生的勞動價值無法顯示，但在“黑市”上，一個三甲醫(yī)院的專家號甚至可以炒到1000元，從某種程度上，這就是市場給出的價值反映。

在許多科室，每個醫(yī)生都有醫(yī)保限額，每個病人平均的保額不能超過三萬元，每個病人被要求平均住院時間不超過15天。如果作為一名外科大夫，接觸的病人大都需要長時間住院與高保額分配，超出預(yù)算成為經(jīng)常性事件，這樣的結(jié)果只能是扣獎金扣績效工資。

臨床醫(yī)生負(fù)擔(dān)增大的同時，患者自費(fèi)藥品還要控制比率，不能超過15%～20%，那些危重病人怎么控制？這是把困難留給了醫(yī)生。

目前中國的醫(yī)保付費(fèi)方式為“總額預(yù)付制”。在醫(yī)院層面上實施總額預(yù)付制，等于把一個大的風(fēng)險池分成一個個小風(fēng)險池，每個小風(fēng)險池對應(yīng)著一個醫(yī)院，讓醫(yī)院來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動的風(fēng)險。因此，推諉危重和高費(fèi)用病人就成為總額預(yù)付制的一個自然特征?！吨袊嗄陥蟆吩?jīng)報道多地醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，其背后的原因就有醫(yī)保費(fèi)用的支付方式。

現(xiàn)在的情況是，醫(yī)院又把醫(yī)保資金定額分解到每個科室，科室再把額度分解到醫(yī)生，風(fēng)險池越來越小，醫(yī)保的風(fēng)險分散功能越來越弱，事實上等于把風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔(dān)。

朱恒鵬調(diào)研的結(jié)果表明，最近十多年來，基于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患糾紛的考量，醫(yī)院推諉病人現(xiàn)象已不是個例，但是為何沒有因此帶來患者的很大不滿？原因就在于醫(yī)院和醫(yī)生的推諉相當(dāng)策略，使患者不易察覺。

其實許多大夫至今記得，在醫(yī)學(xué)院讀書時，他們謄寫在筆記本上的誓言：健康所系，性命相托，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔與尊嚴(yán)?，F(xiàn)在的醫(yī)生就是這么分裂地生活在中間地帶。

灰色的中間地帶

在醫(yī)院，很多醫(yī)生常會困惑：為什么醫(yī)保資金結(jié)余7674億元，卻不補(bǔ)貼給醫(yī)生？為什么要給患者提供這樣高的醫(yī)療保障？國家資金承擔(dān)不起，為什么要通過壓縮醫(yī)生的勞動價值？

政府給病人是一個免費(fèi)修航母的承諾，給醫(yī)生是一個修自行車的錢。

有一次，外科大夫劉志華接到一個危重病人，到醫(yī)院時已經(jīng)處于腎衰竭的狀態(tài)。孩子母親說：孩子是什么情況我都明白，即便是賣房子也要把錢湊齊。如果孩子救不活，我這輩子就沒活著的意義了。

壓力可想而知，劉志華那半個月幾乎住在醫(yī)院里。當(dāng)孩子從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)移到普通病房，母子倆抱頭痛哭時，他感覺自己就像是救苦救難的觀世音菩薩?！斑@種感覺用錢是買不到的，你可以說是醫(yī)學(xué)院的洗腦，但是，很爽?！?/p>

享受治病救人、掌握生死的同時，劉志華也不得不在處方與檢查上遠(yuǎn)離他心中的理想主義情結(jié)，妥協(xié)與掙扎在所難免。

如果一看病患很窮，就會開一些價格偏低的藥，可能副作用會稍強(qiáng)，也可能只是產(chǎn)品的第一代；如果一看是個土豪，那可能會在必備藥品的基礎(chǔ)上，開一些輔助性用藥，產(chǎn)品也會新一點。這里面雖然有彈性但是沒有多大，更何況這些處方也是要檢查的。每年有大部分的畢業(yè)生都會到醫(yī)保部門去核實處方，檢查率可達(dá)到30%。

現(xiàn)在醫(yī)生還有點收入，一上午門診多看四五十個病人，拿點掛號費(fèi)的提成，是挺沒出息，但是有這點刺激，醫(yī)生還可以繼續(xù)做，要不然真沒法活。特別是兒科醫(yī)生，醫(yī)院收入來源于藥品，小兒用藥少，只有大人的十分之一，獎金低，兒科醫(yī)生不掙錢。再加上兒科屬于啞科，誤診率高，暴力事件多發(fā)，兒科醫(yī)生流失很快。全國現(xiàn)在注冊兒科醫(yī)生六萬人，缺口有將近20萬。

兒科醫(yī)生的寫照如同是中國醫(yī)生的一個縮影，電影《北京遇上西雅圖》里，吳秀波飾演的北京阜外醫(yī)院醫(yī)生對西雅圖華人醫(yī)生說的那句“我一天看的病人比你一周看的還多”，也成為一個真實的注腳。

參差不齊的私立醫(yī)院

北京某私立醫(yī)院以高收費(fèi)著稱，人們將其形容為五星級酒店式的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，從醫(yī)院門衛(wèi)配戴白色迎賓手套這個簡單的細(xì)節(jié)，就可以看出它的與眾不同。

有人認(rèn)為花十幾塊錢排兩天能看到一個專家號很好，同樣也有人會認(rèn)為花幾百塊診費(fèi)不用消耗時間很好，每個人的觀念是不同的。對不少人來講，時間也是價值。

在北京大學(xué)一個民營醫(yī)院院長培訓(xùn)班上，談到民營醫(yī)院做無痛人流廣告與合理避孕的普及問題時，有的民營醫(yī)院院長直率地說：宣傳避孕信息對于院方來說得不到任何好處，而做無痛人流廣告的好處是顯而易見的。

價值觀的構(gòu)建需要給醫(yī)生合理的收入，足夠體面的生活，執(zhí)業(yè)的榮譽(yù)感與安全感，還有對于非主觀過失的寬容。

曲家銘是一位從北京某三甲醫(yī)院進(jìn)入到某家私立醫(yī)院的醫(yī)生。她形容說，公立醫(yī)院像個大超市，在升任高級職稱后，六年時間里門診費(fèi)用都是14元，一天的門診需要看六七十個病人，而在私立醫(yī)院，預(yù)約制的門診機(jī)制下，只需要看六七個病人。

至于診費(fèi)問題，那家私立醫(yī)院的診金是由病情難易、問診時間多少來決定的，每次診金幾百元不等。許多人與私立醫(yī)院接觸的經(jīng)歷并不美好，“你都不知道他們在干什么，不管病人死活，簡直就是明搶。”甚至說，“資本從來都是嫌貧愛富的，也許通過有效的市場競爭可以解決，但現(xiàn)在還沒有。”

新丁

距離北京980公里的吉林大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生李月似乎與這場爭論無關(guān)。今年夏天，她就要到復(fù)旦中山醫(yī)院接受研究生教育，對于醫(yī)生的“自由執(zhí)業(yè)”與醫(yī)保配額她并不關(guān)心，她只問：“你知道今年發(fā)生了多少起殺醫(yī)傷醫(yī)事件嗎？”

李月說，在醫(yī)院超聲科實習(xí)的時候，三臺機(jī)器一塊做檢查，一天要做500多個心電圖，就這樣，還有患者家屬說，你們天天都干啥了！當(dāng)談?wù)摰郊t包與灰色收入的時候，李月覺得這也是她不愿與這個行業(yè)之外的人交談的原因，“大概隔行如隔山吧”。

“我們都想做個好醫(yī)生?！崩钤抡f，好醫(yī)生的定義就是治病救人，為患者著想。她說：“我們的老師們也是這么做的——起碼在我們看來是?！?/p>

據(jù)相關(guān)媒體報道，2010年，全國醫(yī)鬧事件共有17243起，比五年前多了近7000起。2013年前八個月傷醫(yī)事件共有2240起，比2012年全年的1865起多20%。

等待李月的，還有三年研究生與三年住院醫(yī)師培訓(xùn)，這六年之后，究竟是一個輪回還是一次新生？ （文中醫(yī)生均為為化名）

（路飛摘自《瞭望東方周刊》，本刊有刪節(jié)）