電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的功能與應(yīng)用

葉俊，金峰

泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興225400

電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的功能與應(yīng)用

葉俊，金峰

泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興225400

目的 加強(qiáng)病歷質(zhì)控，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。方法 有效運(yùn)用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，對(duì)在院病歷進(jìn)行系統(tǒng)檢查、環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)分級(jí)控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)出院病歷進(jìn)行終末控制。結(jié)果病歷及時(shí)性提高，雷同率降低，醫(yī)院病歷質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 利用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，病歷質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，病歷完整性、正確性有了明顯提高，保證病案醫(yī)療、教學(xué)、科研等服務(wù)水平。

電子病歷；質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)院信息系統(tǒng)；異構(gòu)數(shù)據(jù)集成

0 前言

病案質(zhì)量既反映醫(yī)院整體管理水準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，同時(shí)也是衡量醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作效能的客觀依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù)[1]。隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的飛速發(fā)展，以及我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的逐步實(shí)施和完善，各級(jí)醫(yī)院就診人數(shù)逐年提高，大大增加了臨床醫(yī)師的工作強(qiáng)度，應(yīng)用電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）記錄患者病情已成為目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的工作方法。EMR的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)及查詢，提高了工作效率，但也顯現(xiàn)出一些病案質(zhì)量問(wèn)題。因此，針對(duì)我院EMR質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行分析，自2011年以來(lái)，采用.NET+SQL2005技術(shù)，設(shè)計(jì)出適合醫(yī)院的EMR質(zhì)控系統(tǒng)，并積極探索改進(jìn)途徑，為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，營(yíng)造了良好的醫(yī)療環(huán)境。

1 傳統(tǒng)模式和電子模式

在實(shí)施EMR監(jiān)控系統(tǒng)之前，病案質(zhì)量控制通常由病案室質(zhì)控人員和病案委員會(huì)使用一套住院病案質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表，對(duì)全院各科室的病案采取抽樣調(diào)查方式進(jìn)行終末質(zhì)控。該檢查方式單一，不能對(duì)全部病歷進(jìn)行有效檢查，存在漏檢，當(dāng)然檢查結(jié)果也就不能完整客觀反映病歷質(zhì)量情況；其次，只能進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)在院期間的環(huán)節(jié)控制無(wú)法進(jìn)行，比如入院記錄及時(shí)性、上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)性等無(wú)法實(shí)時(shí)質(zhì)控；再次，由于單獨(dú)進(jìn)行終末質(zhì)控，病歷返回病區(qū)進(jìn)行修改，因病人出院，其真實(shí)性和準(zhǔn)確性難以保證。

鑒于傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控的缺陷，以及醫(yī)院每年出院病人近6萬(wàn)人次的現(xiàn)實(shí)，利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是發(fā)展趨勢(shì)[2]。醫(yī)院采用.NET+SQL2005技術(shù)，為EMR構(gòu)建互聯(lián)互通的應(yīng)用系統(tǒng)。鑒于醫(yī)院各個(gè)子系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，此技術(shù)允許應(yīng)用之間共享數(shù)據(jù)，同時(shí)分散了代碼單元；基于.NET這種Internet數(shù)據(jù)交換的通用語(yǔ)言，實(shí)現(xiàn)了跨平臺(tái)、跨操作系統(tǒng)、跨語(yǔ)言的優(yōu)點(diǎn)。使用結(jié)構(gòu)化的EMR技術(shù)，對(duì)病歷進(jìn)行細(xì)致、專業(yè)的結(jié)構(gòu)化處理，使得病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義被計(jì)算機(jī)所理解，建立了EMR質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，完全可以支持實(shí)時(shí)的醫(yī)療信息監(jiān)控，改變傳統(tǒng)的事后管理模式。通過(guò)病歷內(nèi)容信息的抽取，異構(gòu)數(shù)據(jù)集成等技術(shù)，利用其強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依托EMR系統(tǒng)，以完成病歷的時(shí)間、雷同性、邏輯性等為質(zhì)控的節(jié)點(diǎn)[3]。利用該系統(tǒng)，以病歷質(zhì)量為主體，充分體現(xiàn)了EMR主動(dòng)式的功能，醫(yī)院建立三級(jí)管控，層層負(fù)責(zé)、人人把關(guān)，通過(guò)對(duì)EMR的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，病案委員會(huì)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯(cuò)誤，減少和避免醫(yī)療事故、差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。

2 EMR質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)實(shí)現(xiàn)

.NET 是 Microsoft XML Web Services 平臺(tái)，該技術(shù)是微軟的新一代技術(shù)平臺(tái)，是基于標(biāo)準(zhǔn)的、聯(lián)通的、適應(yīng)變化的、穩(wěn)定的和高性能的系統(tǒng)應(yīng)用。而Web Services是.NET的核心技術(shù)。NET 平臺(tái)提供創(chuàng)建 XML Web Services 并將EMR、電子醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果集成在一起。作為一種結(jié)構(gòu)化的描述語(yǔ)言，具有良好的數(shù)據(jù)格式、可擴(kuò)展性、高度結(jié)構(gòu)化、便于傳輸4大優(yōu)點(diǎn)。用元素表示組成文件的邏輯部件，采用層次化的面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)描述方式，將多個(gè)不同數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)集成在一個(gè)XML文檔之中；作為一種元語(yǔ)言，XML適用于病歷中不同內(nèi)容結(jié)構(gòu)的變化，能夠?qū)⑺嗅t(yī)療文書(shū)內(nèi)容以標(biāo)準(zhǔn)化字段形式存儲(chǔ)在SQL2005之中，.NET+SQL2005實(shí)現(xiàn)了持久的XML數(shù)據(jù)管理，包括數(shù)據(jù)的獨(dú)立性、集成性、訪問(wèn)控制、視圖、完整性、冗余性、一致性、數(shù)據(jù)容災(zāi)等。在此基礎(chǔ)之上，實(shí)現(xiàn)EMR數(shù)據(jù)庫(kù)中，病人信息到病歷結(jié)構(gòu)信息的轉(zhuǎn)換，真正實(shí)現(xiàn)“以EMR為核心”“以病人為中心”。.NET通過(guò)XML所形成的病歷存儲(chǔ)管理，實(shí)現(xiàn)了EMR數(shù)據(jù)的表達(dá)、存儲(chǔ)、交換、展現(xiàn)、查詢，支持了關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)SQL2005的更準(zhǔn)確更快捷的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制。具體功能需求如下：

（1）醫(yī)務(wù)科監(jiān)控：可設(shè)置醫(yī)院重點(diǎn)抽查病人，如對(duì)手術(shù)病人、危重病人、輸血病人等進(jìn)行病歷抽查，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療文書(shū)的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤抽查。

（2）問(wèn)題登記跟蹤：抽查中對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題登記，并發(fā)送消息給醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)提出問(wèn)題修改醫(yī)療文書(shū)，完成后交由醫(yī)務(wù)科重新審核后關(guān)閉問(wèn)題。

（3）質(zhì)量信息統(tǒng)計(jì)、分析：對(duì)各種質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，完成質(zhì)量分析報(bào)告，提出改進(jìn)意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。

按病歷三級(jí)管控要求設(shè)計(jì)的病歷質(zhì)控，是醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“EMR”為質(zhì)控主體，同時(shí)也包含了傳統(tǒng)的文書(shū)“終末質(zhì)控”的全部?jī)?nèi)容。按照要求，EMR質(zhì)控具有5大控制功能：① 流程監(jiān)控；② 在線預(yù)警；③ 智能判別；④ 信息反饋；⑤ 質(zhì)量評(píng)分。病歷質(zhì)控流程，見(jiàn)圖1。

圖1 病歷質(zhì)控流程圖

3 EMR質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 病歷時(shí)限性管理

按衛(wèi)生部及衛(wèi)生局的醫(yī)政要求，提供了16項(xiàng)基本任務(wù)，8項(xiàng)擴(kuò)展任務(wù)，保證醫(yī)療文書(shū)能按時(shí)完成。按照醫(yī)院要求增加時(shí)限控制任務(wù)，設(shè)置是否提示，是否控制錄入，是否限制錄入。醫(yī)生打開(kāi)病人病歷時(shí)，提醒醫(yī)生需要完成的病歷任務(wù)為重要任務(wù)、未完任務(wù)、超時(shí)任務(wù)等。病案委員會(huì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)，先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，若病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷。如入院記錄超過(guò)患者入院24 h后完成時(shí)限為單項(xiàng)否決，首次病程記錄超過(guò)患者入院后8 h完成時(shí)限為單項(xiàng)否決，手術(shù)記錄超過(guò)24 h完成時(shí)限為單項(xiàng)否決。因此從質(zhì)控病歷的完成時(shí)限入手，依托EMR質(zhì)控系統(tǒng)時(shí)效性強(qiáng)、覆蓋面廣，自動(dòng)實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)運(yùn)行病歷中入院記錄、首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限進(jìn)行檢查。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)用智能判斷功能，對(duì)EMR完成的時(shí)限，在剛進(jìn)入醫(yī)生工作站時(shí)提前3 h加以提醒，隨著時(shí)間的推進(jìn)，提醒時(shí)間段縮短，未按規(guī)定時(shí)限記錄的病歷，將無(wú)法進(jìn)行下一步操作，此舉促進(jìn)電子病案記錄的及時(shí)性、完整性[4]。通過(guò)該系統(tǒng)的運(yùn)行，以呼吸內(nèi)科為例，2013年1季度，任務(wù)總數(shù)621個(gè)，按時(shí)完成數(shù)為498個(gè)，超時(shí)未完成14個(gè)，超時(shí)完成數(shù)109個(gè)，按時(shí)完成率為80.16%；2014年1季度任務(wù)總數(shù)662個(gè)，按時(shí)完成數(shù)為623個(gè)，超時(shí)未完成5個(gè)，超時(shí)完成數(shù)34個(gè)，按時(shí)完成率為94.09%，超時(shí)電腦自動(dòng)扣分納入考核，并由病案委員會(huì)進(jìn)行通告，由此病歷及時(shí)性有了明顯的提高。

3.2 病歷雷同性和邏輯性管理

電子病案提升了臨床醫(yī)生工作效率，但因醫(yī)生不負(fù)責(zé)任粘貼病歷，也會(huì)埋下了質(zhì)量隱患[5]。① 病歷雷同現(xiàn)象：常發(fā)現(xiàn)個(gè)別管床醫(yī)師的不同時(shí)段的病人，連入院記錄、病程記錄、甚至科主任查房記錄都十分相似。特別是放化療病人，治療情況較為相似，因此臨床醫(yī)生反復(fù)復(fù)制、粘貼，造成病歷內(nèi)容雷同，個(gè)別雷同率達(dá)80%以上；② 邏輯性錯(cuò)誤：如“男、女”性別混淆，“左、右”錯(cuò)誤，“男性月經(jīng)史”等；③ 年齡前后不同 。

通過(guò)EMR質(zhì)控系統(tǒng)，能方便檢索出各個(gè)醫(yī)生的病歷雷同率，自動(dòng)形成報(bào)表用于考核。系統(tǒng)能自動(dòng)判斷病歷邏輯性，并實(shí)時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，提醒其改正。目前，通過(guò)三級(jí)管控，環(huán)節(jié)控制和終末控制相結(jié)合使病歷雷同率控制在15%以內(nèi)；通過(guò)環(huán)節(jié)控制，完全杜絕了邏輯性錯(cuò)誤。

3.3 輸血病歷質(zhì)量管理

病案中的輸血記錄既是輸血管理質(zhì)量的文字表達(dá)，又是提供給行政管理部門(mén)監(jiān)督臨床合理、合法用血的依據(jù)[6]。通過(guò)監(jiān)控住院病案中輸血相關(guān)記錄，包括病案首頁(yè)、輸血醫(yī)囑、病程記錄（含術(shù)中輸血記錄）、護(hù)理記錄、輸血記錄單、輸血知情同意書(shū)、輸血前篩查、輸血會(huì)診及合理用血的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2014年4月，考核小組對(duì)36份運(yùn)行輸血病歷進(jìn)行了抽查?！拜斞委熤橥鈺?shū)”簽署率、感染篩查率及配發(fā)血報(bào)告單完整率均為100%。核對(duì)雙簽字率和“輸血史”描述率為94.4%、輸血前后指標(biāo)監(jiān)測(cè)97.2%。交接班率80.5%、輸血記錄率88.9%、輸血指征91.7%，其中手術(shù)科室問(wèn)題突出。針對(duì)問(wèn)題，利用質(zhì)控系統(tǒng)，查找缺陷、分析原因，制訂質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，實(shí)行PDCA良性循環(huán)，提高了輸血病歷質(zhì)量，保障臨床安全有效的輸血。

3.4 科主任查房記錄質(zhì)量管理

科主任查房制度是醫(yī)院13大核心制度之一，主任查房記錄既反映醫(yī)療質(zhì)量，又反映醫(yī)師的素質(zhì)、專業(yè)水平和工作態(tài)度[7]。病案委員會(huì)通過(guò)病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，對(duì)科主任查房重點(diǎn)不突出、記錄流于形式、幾乎完全照搬首次病程錄、記錄泛泛而談的病歷進(jìn)行終末控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行提醒，提出評(píng)分反饋意見(jiàn)，加強(qiáng)三級(jí)管控。

3.5 “危急值”的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和雙向反饋

檢驗(yàn)科將每日的危急值通過(guò)LIS系統(tǒng)進(jìn)行上傳，并電話和短信提示申請(qǐng)醫(yī)生。病歷質(zhì)控人員將上傳的數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)整理，通過(guò)EMR質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)相應(yīng)科室“危急值”的處理及記錄情況進(jìn)行跟蹤查看，是否進(jìn)行處理并在病歷中體現(xiàn)，有問(wèn)題即時(shí)反饋給當(dāng)事醫(yī)生，對(duì)整改情況進(jìn)行在線跟蹤，并每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)公示。近日，醫(yī)務(wù)科對(duì)全院2014 年4月份的所有住院病歷的危急值處理情況進(jìn)行了檢查，總體情況良好，共統(tǒng)計(jì)危急值434例次，無(wú)分析處理記錄及記錄不規(guī)范9例次，及時(shí)處理并規(guī)范記錄為97.9%。說(shuō)明危急值已經(jīng)引起大家高度重視。但是，目前醫(yī)生對(duì)危急值分析及處理相對(duì)簡(jiǎn)單，分析理由缺乏說(shuō)服力，EMR內(nèi)容的不完整，直接影響病案質(zhì)量，需進(jìn)一步提高分析處理的內(nèi)涵質(zhì)量。

4 討論

為了使病案能更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)提供有力證據(jù)，病歷質(zhì)量越發(fā)重要。因此，必須完善病歷質(zhì)量管理制度和體系，提高領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷質(zhì)量的重視，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育培訓(xùn)，完善獎(jiǎng)懲和考核制度；制定落實(shí)環(huán)節(jié)病歷的三級(jí)質(zhì)控，即科室自查的一級(jí)質(zhì)控、醫(yī)院病歷質(zhì)控小組的二級(jí)質(zhì)控和病案委員會(huì)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的三級(jí)質(zhì)控。通過(guò)住院醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任、辦公護(hù)士，把好科室自查關(guān)；病歷質(zhì)控小組運(yùn)用EMR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即提出，限期整改；病案委員會(huì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷評(píng)分量表，將檢查病歷進(jìn)行分級(jí)、評(píng)分。檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到管床醫(yī)師，問(wèn)題嚴(yán)重者通過(guò)醫(yī)院考核月報(bào)及內(nèi)網(wǎng)公示進(jìn)行通報(bào)[8]。質(zhì)量控制重點(diǎn)從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控中,既保證了診療活動(dòng)的獨(dú)立性和完整性，又實(shí)現(xiàn)了診療活動(dòng)全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的可操作性和效率。

總之，通過(guò)病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，采用環(huán)節(jié)控制和終末控制相結(jié)合，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，保證病歷的及時(shí)性和真實(shí)性，控制雷同率，提高病案質(zhì)量，保證了病案服務(wù)水平，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

[1] 申萍,胡新勇,張婷,等.我院病案質(zhì)量存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(2):11-13．

[2] 王琳.電子病歷在我院的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(4): 98-99.

[3] 賈永利.電子病歷質(zhì)控的功能特點(diǎn)[J].中國(guó)病案,2012,13(12):29.

[4] 李媛.電子病歷的質(zhì)量與改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案,2013,14(6):17-18.

[5] 阮鶴瑞.張曉英.電子病案質(zhì)控存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案,2013,14(12):13-15.

[6] 柳巧男,張春蓮,張志偉,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2013,14(7):17-18.

[7] 李世忠.195份住院病歷三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2002,4(6):602-604．

[8] 郭棟,何偉華,王建偉,等.環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響[J].中國(guó)病案,2013,14(2):11-12.

Function and Application of Quality Monitoring System for Electronic Medical Records

YE Jun, JIN Feng
Department of Information, Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400, China

Objective To strengthen the management, improve the quality of medical records, and ensure medical safety. Methods Effectively make use of the electronic medical record quality monitoring system to systematically check all the medical records, hierarchically real-time control every medical step, continuously improve quality and conduct terminal control on the leaving-hospital records. Results The timeliness of medical record is improved, the similarity rate is decreased, and consequently the quality of medical record is signif i cantly improved. Conclusion With electronic medical record quality monitoring system, the integrality and accuracy of medical records are improved signif i cantly, which lays a good foundation for medical care, teaching, research and other medical services.

electronic medical record; quality monitoring; hospital information system; heterogeneous data integration

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.026

1674-1633(2014)10-0079-03

2014-04-21

2014-08-14

金峰，高級(jí)工程師。

作者郵箱：yejins@126.com