急性出血性腦血管病的臨床診治探討

郭 春

（煙臺市芝罘醫(yī)院外科，山東 煙臺 264000）

急性出血性腦血管病的臨床診治探討

郭 春

（煙臺市芝罘醫(yī)院外科，山東 煙臺 264000）

目的探討急性出血性腦血管?。ˋHCVD）的臨床特征及診治方法。方法回顧性分析2008年2月至2013年8月我院經(jīng)CT和（或）MRI證實確診的224例AHCVD患者，隨機分為治療組和對照組各112例，均予脫水、止血、降顱壓、抗感染等常規(guī)保守治療，治療組在此基礎上采用腦脊液（CSF）置換治療。比較兩組療效及預后。結(jié)果治療組臨床癥狀消失時間、總有效率及預后均優(yōu)于對照組，均P＜0.05。結(jié)論依據(jù)病史、臨床癥狀及體征綜合評判，進行頭顱CT、MRI及腦血管造影，加強鑒別診斷。在常規(guī)治療基礎上，應用CSF置換療法是能有效降低AHCVD患者顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，改善預后。

急性出血性腦血管??；蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床特征；診斷；治療

急性出血性腦血管?。ˋHCVD）是中老年人臨床常見的危重病之一，其起病急驟、病情兇險，病死率和重殘率均高[1]。如何提高臨床診治水平，做到早期預防、及早發(fā)現(xiàn)、有效救治，是降低其發(fā)病率、改善患者預后的關(guān)鍵。本文就2008年2月至2013年8月我院經(jīng)CT和（或）MRI證實確診的224例AHCVD患者的臨床特征、診治方法等進行回顧分析，以期為臨床診療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月至2013年8月我院經(jīng)CT和（或）MRI證實確診的224例AHCVD患者，均急性起病，診斷符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的腦血管疾病標準。排除外傷性出血、心臟病史、嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍或食管及胃底靜脈曲張、心源性栓塞疾病及治療禁忌者。其中，男128例，女96例；年齡17～85歲，平均（57.9± 11.2）歲。原發(fā)性SAH161例，原發(fā)性腦室出血24例，腦實質(zhì)出血破入腦室系統(tǒng)39例。雙盲法隨機分為治療組與對照組各112例，兩組在一般情況上無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛187例，嘔吐132例，一過性意識喪失95例，嗜睡或昏睡38例，昏迷27例，肢體抽搐5例，眼球玻璃體下出血36例，眼偏向一側(cè)69例，口角歪斜58例，偏癱56例。其中有23例（10.3%）在病程3～7 d內(nèi)再度昏迷。均出現(xiàn)腦膜刺激征。行頭顱CT檢查顯示：161例SAH見外側(cè)裂池、縱裂池、環(huán)池及部分腦溝內(nèi)等高密度影；24例原發(fā)性腦室出血見側(cè)腦室積血或鑄型、第3腦室、第4腦室內(nèi)等高密度影；39例腦實質(zhì)出血見基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室或第3腦室、第4腦室等高密度影。

1.3 治療方法

所有患者均給予絕對臥床休息以及脫水、降顱壓、止血、鈣拮抗劑、抗生素等常規(guī)內(nèi)科治療。對照組：采用20%甘露醇快速輸入，可選用甘露醇和甘油果糖交替靜滴，視病情加白蛋白和速尿，原發(fā)性SAH與原發(fā)性腦室出血加用抗纖溶藥、尼莫同等治療，必要時行側(cè)腦室外引流。治療組：在對照組基礎上給予CSF置換治療。具體操作如下：①術(shù)前1 h靜滴20%甘露醇250 mL，以降低顱內(nèi)壓，頭痛劇烈、煩躁不安者適當予以鎮(zhèn)靜、止痛劑；②無菌操作條件下常規(guī)腰穿，測量CSF初壓，放出CSF5 mL，緩注5 mL生理鹽水，保留3～5 min，再緩慢放出CSF5 mL，緩注5 mL生理鹽水，重復上述操作6～8次。測定CSF終壓，注入5 mg地塞米松+5 mL生理鹽水混合液，術(shù)畢，拔出腰穿針；③過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化。局部敷消毒紗布，避免過早脫落，穿刺日不洗澡，矚不要用手去觸摸針眼處，去枕平臥6 h，隔日置換1次，直至CSF壓力正?；蛲庥^清晰。注意避免患者情緒激動，密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時預防、治療并發(fā)癥。記錄觀察兩組患者的臨床癥狀改善時間、治療總有效率以及預后情況。

1.4 療效判定標準

參照全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的AHCVD療效評定標準[2]：①顯效：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等癥狀消失，CSF恢復正常，并發(fā)癥消失；②有效：癥狀明顯改善，顱壓、CSF基本正常，并發(fā)癥明顯減少或控制；③無效：癥狀、體征無變化或惡化、死亡?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以（xˉ±s）表示，結(jié)果采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀消失時間比較

治療組臨床癥狀消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床癥狀消失時間比較[n（%）]

2.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率94.6%高于對照組74.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組預后比較

隨訪1～12個月，治療組有4例發(fā)生腦血管痙攣（CvS），2例再出血，6例出現(xiàn)其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%。2例遺留肢體癱瘓，無死亡病例；對照組9例發(fā)生CvS，5例再出血，10例出現(xiàn)其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%。4例遺留肢體癱瘓，2例再出血死亡。治療組預后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

早期正確診斷、及時有效救治是降低AHCVD病死率及致殘率，改善預后的關(guān)鍵。在嚴格體格檢查，仔細評估患者病史、病情與一般情況，采用頭顱CT、MRI及腦血管造影是有效的診斷方法[3]。但部分醫(yī)院尤其是基礎醫(yī)院由于經(jīng)濟、技術(shù)、設備等因素限制，缺少進行CT掃描、MRI及腦血管造影的條件，對患者早期常不能作出明確診斷，影響搶救成功率。對此，接診醫(yī)師應綜合患者臨床癥狀、體征和鑒別診斷全面衡量判斷，分析發(fā)病危險因素，同時注意一些特殊情況：對于有高血壓病史者急性偏癱伴頭痛，即使意識清楚，無嘔吐癥狀，應考慮急性腦出血；對于雖有意識障礙、血壓偏高等癥狀，但起病緩慢，應考慮腦血栓[4]。

有研究證實，AHCVD患者（主要是SAH）并發(fā)CvS、CSF、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥與出血面積及出血量成正相關(guān)，即出血量越大，并發(fā)癥的發(fā)生率愈高，程度愈重。因此，及時有效地最大限度清除血性腦脊液，是提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥，提高生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我院在常規(guī)休息、脫水、止血、鈣拮抗劑、預防感染等保守治療的基礎上，對AHCVD患者采用CSF稀釋置換治療[5]。結(jié)合研究結(jié)果，治療組癥狀消失時間、總有效率、預后均優(yōu)于對照組，均P＜0.05。這與文獻報道相符。

綜上所述，及早發(fā)現(xiàn)、早期診治對AHCVD患者生存及預后十分重要。故應依據(jù)病史、臨床癥狀及體征綜合評判，進行頭顱CT、MRI及腦血管造影，加強鑒別診斷。在常規(guī)對癥支持治療基礎上，應用腦脊液置換療法是能有效降低患者顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，改善預后。

[1] 劉守禮.急性出血性腦血管病合并腦耗鹽綜合征15例分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(4):35.

[2] 無.第三屆亞太地區(qū)腦卒中國際會議暨第七屆全國腦血管病學術(shù)會議[J].中華醫(yī)學信息導報,2006,21(4):F4.

[3] 喬文穎,曾紅.蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療[J].中國臨床醫(yī)生, 2013,41(1):8-10.

[4] 李隆文,張春紅.急性出血性腦血管病臨床診治分析[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,3(5): 41-42.

[5] 李嗚明.154例急性出血性腦血管病院前急救分析[J].中國醫(yī)藥科學,2011,1(22):182-183.

R743.3

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1671-8194（2014）27-0105-02