脊髓損傷尿潴留患者恢復(fù)自主排尿功能的臨床研究

張 紅 江碧珠 應(yīng)文娟 李曉蓮 黃曉暉

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

脊髓損傷尿潴留患者恢復(fù)自主排尿功能的臨床研究

張 紅 江碧珠 應(yīng)文娟 李曉蓮 黃曉暉

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

目的探討實施同步健康教育對脊髓損傷患者日常生活能力及恢復(fù)自主排尿功能的影響。方法應(yīng)用生活質(zhì)量量表對60例脊髓損傷患者進行實施前后效果觀察評價，其中研究組30例，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上每例患者固定1名陪護，強化家屬健康教育，包括間歇導(dǎo)尿技術(shù)、評估與計劃、心理健康教育、并發(fā)癥及其相關(guān)知識教育等；對照組30例，采取傳統(tǒng)的護士主導(dǎo)，患者或家屬被動配合的健康教育模式及間歇導(dǎo)尿的常規(guī)護理方法，分析兩組患者于治療前及治療60 d后生活質(zhì)量及自主排尿功能恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者在實施前后生活質(zhì)量效果有顯著性差異（P＜0.01）。治療前對照組患者殘余尿量（432.1±70.2）mL與研究組患者殘余尿量（461.8±88.5）mL效果沒有顯著性差異（P＞0.05）；治療兩周后研究組患者殘余尿量（129.8±49.8）mL明顯少于對照組患者殘余尿量（248.3±69.5）mL，效果有顯著性差異（P＜0.05）。研究組的恢復(fù)自主排尿時間（4.18±1.8）d明顯短于對照組（17.1±6.2）d，研究組患者自主排尿量（1999.8±249.8）mL明顯多于對照組（1232.3±369.5）mL，效果有顯著性差（P＜0.05）。結(jié)論對家屬同步進行健康教育對脊髓損傷膀胱功能障礙患者是積極有效的輔助治療方式，可有效降低膀胱殘余尿量，縮短恢復(fù)自主排尿時間，增加自主排尿量；醫(yī)護人員應(yīng)充分重視對家屬同步進行健康教育的重要性，促進患者膀胱功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)。

脊髓損傷；尿潴留；膀胱功能；康復(fù)訓(xùn)練

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者常伴有膀胱平滑肌他排尿反射消失，導(dǎo)致尿潴留[1]。尤其是當(dāng)截癱患者的膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后發(fā)生功能障礙，出現(xiàn)尿潴留或尿路感染，而膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)導(dǎo)致膀胱-輸尿管反流，又逆向損害腎功能，即神經(jīng)源性膀胱，最終導(dǎo)致腎功能衰竭，是截癱患者晚期死亡的第1位原因[2]。如何降低脊髓損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，一直是臨床務(wù)工作者關(guān)注的焦點及努力的方向。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式被臨床廣泛接受，家屬健康教育對于疾病的治療和康復(fù)也越來越受到重視。獲得家屬的理解、支持及配合，在此類患者的治療中起著舉足輕重的作用。因此，積極抓住患者住院周期相對較長的有利時機，針對家屬進行同步健康教育，本文探討家屬在脊髓損傷尿潴留患者恢復(fù)自主排尿功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

①納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇自2012年1月至2013年12月在我院神經(jīng)外科及骨外科住院的脊髓損傷伴有膀胱功能障礙的患者60例，所有患者損傷時間均在1周之內(nèi)，第一診斷為脊髓損傷，診斷符合美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》，病情穩(wěn)定，意識清楚能配合治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，需要大量輸液，有嚴(yán)重腎臟疾病，尿道口梗阻，各種原因不能進行間歇導(dǎo)尿的患者。排除病情危重，需要ICU監(jiān)護的患者及導(dǎo)尿失敗，可能合并尿道損傷的患者。③按時間順序?qū)⑵浞譃閷φ战M與研究組各30例，兩組均按常規(guī)進行健康教育。對照組采用傳統(tǒng)的護士主導(dǎo)，患者或家屬被動配合的健康教育模式及間歇導(dǎo)尿的常規(guī)護理方法；研究組在此基礎(chǔ)上同步對患者家屬實施健康教育，掌握間歇導(dǎo)尿及護理方法，使家屬在患者的康復(fù)訓(xùn)練中處于主導(dǎo)，配合、指導(dǎo)和監(jiān)督患者。并由護士對家屬進行相關(guān)知識考核。④對照組30例患者中，男25例，女5例，年齡最大55歲，最小18歲，平均年齡（38.48±1.84）歲。研究組男23例，女7例，年齡最大57歲，最小17歲，平均年齡（36.34±2.45）歲。兩組患者的性別、年齡、病情、基礎(chǔ)疾病等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 調(diào)查工具

應(yīng)用浙江大學(xué)研制的適用于中國人群的中文版生活質(zhì)量量表（SF-36量表）[3]進行測評。生活質(zhì)量量表（SF-36量表）有36個條目，8個維度，包括總體健康（general heath，GH）、生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、活力（vitality，VT）、社會功能（social unctioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mentalheath，MH），得分范圍為0～100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

生活質(zhì)量量表（SF-36量表）由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員分別實施前和實施60 d后進行生活質(zhì)量評定，對兩組患者進行各項得分比較。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組采用常規(guī)護理，主要方法是入院宣教及無菌間歇導(dǎo)尿法。間歇導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。問歇性導(dǎo)尿治療需要反復(fù)插尿管，尿道損傷是不可避免的，部分患者存在一定的顧慮，告知患者及家屬間歇導(dǎo)尿的原因、目的及操作過程。在病情基本穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期（8～35 d）開始。導(dǎo)尿間歇時間依據(jù)殘余尿量多少而定，開始一般間隔4～6 h，每天導(dǎo)尿次數(shù)4～6次。根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，殘余尿量＞400 mL，適當(dāng)增加間歇導(dǎo)尿次數(shù)；當(dāng)膀胱內(nèi)壓達到40 cm H2O的膀胱容量，與殘余尿量相當(dāng)時，適當(dāng)增加間歇導(dǎo)尿次數(shù)；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時間；當(dāng)殘余尿量＜100 mL時，可停止間歇導(dǎo)尿[4]。

1.4.2 研究組在對照組基礎(chǔ)上，制訂個性化計劃與評價系統(tǒng)，通過多種方法，有計劃有步驟地對家屬實施健康教育，指導(dǎo)家屬進行間歇導(dǎo)尿操作，強化家屬的主導(dǎo)地位，從而加強對并發(fā)癥相關(guān)知識的了解，掌握正確的護理方法預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。①評估與計劃：病區(qū)制訂評估表與計劃表，入院后由責(zé)任護士負(fù)責(zé)完成對SCI水平及癱瘓程度、潛在并發(fā)癥相關(guān)因素的評估及患者的家庭成員、經(jīng)濟情況等，進行個案設(shè)計與計劃，發(fā)放給患者家屬，計劃表及評估表統(tǒng)一懸掛于患者床尾。②心理健康教育：脊髓損傷多為意外，發(fā)生截癱后對患者來說是沉重的打擊，肢體功能部分或全部喪失伴隨大小便不能自理，可造成嚴(yán)重的心理刺激，多數(shù)患者會產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、抑郁、悲觀等不良心理反應(yīng)?；颊咝睦碜兓^程大致分為震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對獨立期和適應(yīng)期。告知患者及家屬只要積極配合治療，排便和排尿功能障礙可以解決。按此類患者心理變化不同分期有針對性地向患者及家屬進行心理健康教育，解除患者的抑郁及過分依賴等心理，幫助患者盡快過渡到適應(yīng)期，樹立戰(zhàn)勝困難和康復(fù)的信心。③并發(fā)癥及其相關(guān)知識教育：入院當(dāng)天發(fā)放健康教育手冊，并向患者家屬詳細講解并發(fā)癥的種類、發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)，詳細解釋排尿功能障礙的病因、病理以及排尿功能訓(xùn)練的必要性、以取得患者及家屬的配合。④教會患者按計劃飲水，膀胱訓(xùn)練期間飲水量應(yīng)限制在1500～2000 mL，并平均分配于6am～8pm之間進行，每次不超過400 mL，入睡前3 h盡量避免飲水。指導(dǎo)患者家屬配合護士間歇導(dǎo)尿的操作，為每位患者建立排尿日記記錄表并放置于床邊，每次導(dǎo)尿前均讓患者先自行排尿后再進行導(dǎo)尿和殘余尿量測量，指導(dǎo)患者家屬記錄進水量、漏尿、自排尿量、導(dǎo)尿量、殘余尿量、24 h總尿量及時間。讓患者家屬充分參與與患者一起努力康復(fù)的過程中，患者家屬與患者互相鼓勵安慰，有助于患者的心理健康、幫助恢復(fù)心理因素影響的自主排尿。⑤膀胱訓(xùn)練包括：a.脊髓低級排尿中樞以上損傷，根據(jù)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果，如顯示膀胱逼尿肌反射仍存在則采用誘發(fā)排尿反射訓(xùn)練，即尋找反射性排尿的“扳機點”，可使用輕扣恥骨上膀胱區(qū)、按摩大腿內(nèi)側(cè)、扯拉陰毛的方法，以刺激這些敏感點，促使患者反射性排尿。b.如患者的尿流動力學(xué)結(jié)果示尿道壓力不高，膀胱內(nèi)壓不高，患者腎功能正常，無膀胱輸尿管反流及泌尿系感染，可采增加腹壓輔助排尿訓(xùn)練法。增加腹壓方法包括屏氣法及Grede手壓法，適用于逼尿肌無反射性收縮的患者，通過深吸氣屏氣及直接用手按壓恥骨上膀胱區(qū)將壓力傳導(dǎo)至無收縮功能的膀胱，從而促使尿液排出。

1.5 觀察內(nèi)容

兩組患者治療前后的殘余尿量情況，治療后患者恢復(fù)自主排尿的時間和自主排尿量。①殘余尿量評估：在患者自行排尿后，立即插入導(dǎo)尿管引出膀胱內(nèi)殘余的尿液，準(zhǔn)確測量并記錄，術(shù)前和術(shù)后兩周各評估1次。②自主排尿功能恢復(fù)時間評估標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者拔除尿管4～6 h后再次排尿1次B超下的殘余尿量，如＜100 mL為自主排尿功能恢復(fù)，≥100 mL為自主排尿功能未恢復(fù)，恢復(fù)時間自手術(shù)當(dāng)天算起。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，應(yīng)用t檢驗和χ2檢驗，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量總評分質(zhì)量的評價，見表1。

表1 兩組患者實施前、后生活質(zhì)量總評分比較

表1 兩組患者實施前、后生活質(zhì)量總評分比較

2.2 兩組患者治療前后殘余尿量比較，見表2。

2.3 兩組患者自主排尿功能恢復(fù)情況比較，見表3。

3 討 論

脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下的脊髓功能（運動、感覺、反射等）的障礙。其中以排尿功能障礙最為常見，它對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。由于脊髓功能恢復(fù)時間長、大部分患者會終身致殘。這些均給患者自身、患者的家庭和社會造成了極大的傷害和負(fù)擔(dān)[5]。

表2 兩組患者治療前后殘余尿比較

表2 兩組患者治療前后殘余尿比較

表3 兩組患者自主排尿功能恢復(fù)情況對比

表3 兩組患者自主排尿功能恢復(fù)情況對比

3.1 實施同步健康教育影響脊髓損傷患者的生活質(zhì)量。SF-36量表顯示，兩組患者實施前、后生活質(zhì)量總評分效果有顯著性意義（P＜0.01）。在整個恢復(fù)的過程中，家屬的照顧和安慰也就顯得尤為重要。在患者不能自主排尿的階段，需要間歇導(dǎo)尿來幫助患者排尿，這一過程不比正常生理排尿方式，患者一定會不適應(yīng)，家屬的陪伴和勸導(dǎo)不僅能幫助患者配合完成導(dǎo)尿，也可以在護士指導(dǎo)下對患者進行相關(guān)護理，防止患者的泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。家屬的任務(wù)十分重要，但并不是家屬認(rèn)識到自己的重要性就能把工作做好，護士對家屬的健康教育十分重要。

3.2 實施同步健康教育直接影響脊髓損傷患者的殘余尿量、恢復(fù)自主排尿的時間和自主排尿量。從本研究結(jié)果也可以看出，進行了家屬健康教育的研究組，患者膀胱殘余尿量明顯少于對照組，效果有顯著性意義（P＜0.05），恢復(fù)自主排尿時間明顯短于對照組，自主排尿量也明顯多于對照組，效果有顯著性意義（P＜0.05）。充分說明強化家屬健康教育，建立良好的家庭支持系統(tǒng)，能更好地幫助患者過渡到積極的心態(tài)，配合治療；患者及其家屬在住院期間就能掌握疾病知識和護理技能，對于脊髓損傷膀胱功能障礙患者出院后的生命質(zhì)量得到有效保障。

綜上所述，對家屬同步進行健康教育對脊髓損傷患者是積極有效的輔助治療方式，醫(yī)護人員應(yīng)充分重視對家屬同步進行健康教育的重要性，通過健康教育使家屬掌握了有關(guān)的康復(fù)知識，有機會參與到患者康復(fù)訓(xùn)練中，使患者感受到家屬的關(guān)愛、支持與鼓勵，進一步調(diào)動了患者主動訓(xùn)練的潛能和積極性。提高患者治療的依從性，促進患者膀胱功能的恢復(fù)，從而真正提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 劉文偉.聯(lián)合訓(xùn)練對促進脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)的效果評價[J].中國實用護理雜志,2010,26(11):1-4.

[2] 廖明珍,藍佼暉,羅丹.康復(fù)訓(xùn)練對脊髓損傷后痙攣性膀胱功能的影響[J].護士進修雜志,2009,24(16):1504.

[3] 李魯,王紅妹,沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜 志,2002,36(2):109-113.

[4] 彭剛藝,劉雪琴.臨床護理技術(shù)規(guī)范[M].廣州:廣東科技出版社, 2013:210.

[5] 申屠嵐.健康教育對髓損傷患者脊髓功能恢復(fù)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(27):132-133.

R651.2

B

1671-8194（2014）27-0073-02

2012年汕頭市醫(yī)療重點科技計劃項目（2012113）