血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急性ST段抬高性心肌梗死PCI術(shù)中的應(yīng)用探討

侯方杰王正忠邢明青管 軍*

（1 青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島266011；2 青島市市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 青島266011）

血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急性ST段抬高性心肌梗死PCI術(shù)中的應(yīng)用探討

侯方杰1王正忠1邢明青2管 軍1*

（1 青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島266011；2 青島市市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 青島266011）

目的探討急性ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）時(shí)血栓抽吸聯(lián)合冠脈及靜脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班是否能讓患者更獲益，為選擇更好的臨床操作方式提供依據(jù)。方法選擇2009年5月至2013年12月在我院診斷急性STEMI患者，經(jīng)冠脈造影示血栓負(fù)荷重的患者共278例，隨機(jī)分為血栓抽吸+靜脈應(yīng)用替羅非班+冠脈內(nèi)注射替羅非班組（實(shí)驗(yàn)組，n=92），血栓抽吸+冠脈內(nèi)注射替羅非班組（對(duì)照組a，n=92），血栓抽吸+靜脈應(yīng)用替羅非班組（對(duì)照組b，n=94），比較術(shù)后3組心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)，ST 段抬高回落百分比，血漿肌鈣蛋白I峰值，左室舒張末內(nèi)徑（LVDd），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），大出血及主要心臟不良事件發(fā)生率的差異。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組TIMI血流分級(jí)、ST段抬高回落百分比、血漿肌鈣蛋白I峰值、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均明顯優(yōu)于對(duì)照組a和對(duì)照組b（P均＜0.05），對(duì)照組a優(yōu)于對(duì)照組b（P＜0.05），且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三組之間大出血及主要心臟不良事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)CI干預(yù)急性STEMI時(shí)血栓抽吸聯(lián)合靜脈及冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班優(yōu)于血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班及血栓抽吸聯(lián)合靜脈應(yīng)用替羅非班。

血栓抽吸；替羅非班；急性ST段抬高性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊破裂引起的急性血栓形成是導(dǎo)致急性STEMI發(fā)生的主要機(jī)制，急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是開通梗死相關(guān)動(dòng)脈最有效的方法，但其療效因無復(fù)流的發(fā)生及術(shù)后急性、亞急性血栓的發(fā)生而受到嚴(yán)重影響。TAPAS研究1年的隨訪結(jié)果表明，血栓抽吸可以減少無復(fù)流及急性、亞急性血栓的發(fā)生率，改善患者術(shù)后的心肌灌注[1]；替羅非班可以抑制血小板聚集，使無復(fù)流及術(shù)后急性、亞急性血栓的發(fā)生率降低，其機(jī)制為替羅非班是血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，作用于血小板聚集的最后環(huán)節(jié)，血小板表面的功能性受體受抑制，不能結(jié)合凝血因子[2-4]。本研究探討急性STEMI患者PCI治療時(shí)血栓抽吸+靜脈及冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班和血栓抽吸+冠脈內(nèi)注射替羅非班及血栓抽吸+靜脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班療效的差異，為選擇更好的臨床操作方式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2009年5月至2013年12月期間在我院診斷為急性STEMI且冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷重的患者共278例。所有操作經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者家屬同意。

梗死相關(guān)血管符合以下一項(xiàng)即考慮血栓負(fù)荷重[5]：①閉塞遠(yuǎn)端對(duì)比劑滯留；②閉塞血管近端可見漂浮的血栓；③閉塞冠脈近端有條形血栓，長(zhǎng)度＞5 mm；④閉塞血管近端突然齊頭閉塞；⑤梗死相關(guān)血管的參照管腔內(nèi)徑＞4.0 mm；⑥條形血栓，其長(zhǎng)度＞3倍血管直徑等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間超過12 h且癥狀已緩解的患者；②溶栓后補(bǔ)救性PCI；③罪犯血管為左主干病變；④PCI未成功；⑤單純球囊擴(kuò)張病例；⑥無急診PCI指征患者。

1.2 方法

患者診斷急性STEMI后即給予口服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，穿刺成功后鞘內(nèi)給予普通肝素2000 IU，決定行PCI術(shù)后追加普通肝素6000～8000 IU，將其隨機(jī)分為血栓抽吸+靜脈應(yīng)用替羅非班+冠脈內(nèi)注射替羅非班組（實(shí)驗(yàn)組，n=92），血栓抽吸+冠脈內(nèi)注射替羅非班組（對(duì)照組a，n=92），血栓抽吸+靜脈應(yīng)用替羅非班組（對(duì)照組b，n=94），3組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料情況

1.2.1 各組處理方法

實(shí)驗(yàn)組：PCI開始時(shí)同時(shí)開始應(yīng)用替羅非班（商品名魯南恒康，魯南貝特制藥），起始給予負(fù)荷劑量10 μg/kg，iv，3 min，然后0.15 μg/（kg·min）靜脈泵入，送0.014導(dǎo)絲經(jīng)梗死相關(guān)血管閉塞病變至遠(yuǎn)端，血栓抽吸導(dǎo)管導(dǎo)至閉塞病變部位，連接注射器，將導(dǎo)管從病變近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)，同時(shí)給予負(fù)壓抽吸，重復(fù)操作，直至血栓明顯減少，可見前向血流，然后經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射替羅非班（0.4～0.5）mg，然后球囊擴(kuò)張植入支架，必要時(shí)行高壓后擴(kuò)。術(shù)后替羅非班持續(xù)靜脈泵入達(dá)36 h。對(duì)照組a：僅行血栓抽吸+冠脈內(nèi)注射替羅非班，方法同實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組b：僅行血栓抽吸+靜脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班，方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.2 觀察指標(biāo)

①TIMI血流分級(jí)：TIMI0級(jí)為無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級(jí)為部分對(duì)比劑通過，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈；TIMI2級(jí)為冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，對(duì)比劑消除慢；TIMI3級(jí)為對(duì)比劑在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速的充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。②ST段抬高回落百分比：選擇術(shù)前ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析，測(cè)量QRS波群終點(diǎn)后0.08 s ST段高度，利用公式（術(shù)前ST段高度一術(shù)后1 h ST段抬高）/術(shù)前ST段高度，計(jì)算ST段回落百分比。③血漿肌鈣蛋白I峰值測(cè)定：檢測(cè)患者發(fā)病8、12、14、16、18、20 h靜脈血漿中肌鈣蛋白I水平，記錄峰值。④術(shù)后1周及6個(gè)月行心臟彩超檢查，記錄超聲左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）。⑤隨訪6個(gè)月：每2周隨訪1次，記錄大出血及主要心臟不良事件（再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心源性死亡等）。

1.2.3 評(píng)估與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由2位有心臟介入資質(zhì)的醫(yī)師評(píng)估術(shù)后心肌血流，如意見不一致討論決定；應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用方差分析。分析3組的差異，P＜0.05定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組PCI術(shù)前和術(shù)中資料對(duì)比，指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），見表2。

2.2 3組PCI術(shù)后各指標(biāo)比較

術(shù)后TIMI 3級(jí)患者數(shù)實(shí)驗(yàn)組＞對(duì)照組a＞對(duì)照組b（P＜0.05）；術(shù)后1h抬高ST段回落50%比例實(shí)驗(yàn)組＞對(duì)照組a＞對(duì)照組b（P＜0.05）；血漿肌鈣蛋白I峰值實(shí)驗(yàn)組＜對(duì)照組a＜對(duì)照組b（P＜0.05），術(shù)后6月左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）實(shí)驗(yàn)組＞對(duì)照組a＞對(duì)照組b（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）實(shí)驗(yàn)組＜對(duì)照組a＜對(duì)照組b（P＜0.05）；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但3組之間大出血及主要心臟不良事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)血流，挽救瀕死的心肌，是急性STEMI治療的關(guān)鍵，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是目前最常用的的方法，但慢血流或無復(fù)流的發(fā)生率為5%～25%[7]，影響了血運(yùn)重建的效果。慢血流與無復(fù)流的發(fā)生考慮與血栓或斑塊碎屑造成的微血管栓塞、微血管痙攣、微血管損傷、再灌注損傷、內(nèi)皮功能紊亂、炎癥及心肌水腫等有關(guān)。因此如何有效避免慢血流及無復(fù)流的發(fā)生顯得格外重要。

Mongeon等的研究表明，血栓抽吸可以明顯改善TIMI血流、減少慢血流和無復(fù)流的發(fā)生、加快ST段回落[8]。到目前為止，最大規(guī)模的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究TAPAS研究，表明與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組的心肌再梗死事件發(fā)生率降低49.0%、心源性病死率下降46.0%、全因病死率減少38.0%，因此心肌灌注的改善和患者的預(yù)后存在正相關(guān)，肯定了血栓抽吸的價(jià)值[9，10]。高特異性的血小板糖蛋白Ⅱb Ⅲa受體抑制劑替羅非班，作用于血小板聚集的最后共同環(huán)節(jié)：血小板糖蛋白Ⅱb Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)被RGD（精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸）序列占據(jù)，血管假血友病相關(guān)因子或纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集受到競(jìng)爭(zhēng)性抑制，血小板血栓的形成受到抑制，同時(shí)炎癥、內(nèi)皮功能及冠脈痙攣等也得到改善，無復(fù)流及慢血流的發(fā)生也減少[11，12]。

血栓抽吸和替羅非班的應(yīng)用均可以減少無復(fù)流的發(fā)生，改善預(yù)后，Erdim等[13]的研究表明冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班與靜脈注射方式同樣安全有效，國(guó)內(nèi)亦有研究報(bào)道接受PCI治療的急性STEMI患者，通過血栓抽吸聯(lián)合靜脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班或血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班可以改善術(shù)后心肌灌注[14]。將血栓抽吸+靜脈應(yīng)用替羅非班+冠脈內(nèi)注射替羅非班三者結(jié)合的治療方法在臨床上應(yīng)用亦不少見，但將其與血栓抽吸+冠脈內(nèi)注射替羅非班及血栓抽吸+靜脈應(yīng)用替羅非班療效進(jìn)行對(duì)比的研究目前國(guó)內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。本研究將三者結(jié)合，進(jìn)一步減少血栓碎屑對(duì)心肌微循環(huán)的影響，改善心肌灌注，術(shù)后TIMI3級(jí)者、術(shù)后1 h抬高ST段回落50%比例、血漿肌鈣蛋白I峰值、術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）均優(yōu)于兩個(gè)對(duì)照組，但大出血及主要心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死患者，血栓負(fù)荷重者，在血栓抽吸及靜脈應(yīng)用替羅非班的基礎(chǔ)上冠脈內(nèi)給予替羅非班可進(jìn)一步減少無復(fù)流的發(fā)生率，改善心肌灌注，改善預(yù)后。此外，盡管本研究3組間大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床操作時(shí)仍需注意出血傾向。

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表2 三組患者PCI 術(shù)前和術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

表2 三組患者PCI 術(shù)前和術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

注：TIMI（心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)）

表3 3組患者PCI 后各指標(biāo)對(duì)比

表3 3組患者PCI 后各指標(biāo)對(duì)比

注：*為P＜0.05

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Investigate the Application of Thrombus Aspiration Combining Tirofiban During Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

HOU Fang-jie1,WANG Zheng-zhong1, XING Ming-qing2, GUAN Jun1*
(1 Department of Cardiology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China; 2 Department of Laboratory, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China)

ObjectiveTo investigate whether it would be more effective, inject tirofiban intra-coronary on the basis of thrombus aspiration compared with intra-venous injection of tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction, and provide the basis for choosing a better way of clinical operation.MethodsA total of 278 patients with coronary angiography confirmed acute STEMI and heavy thrombus load were summarized from May 2009 to DEC 2013. The patients were randomized into three groups, experimental group, n=92, the patients were treated by thrombus aspiration+ intra-coronary injection of tirofiban+ intra-venous injection of tirofiban, control group a, n=92, the patients were treated by thrombus aspiration+ intra-coronary injection of tirofiban, and control group b, n=94, the patients

thrombus aspiration+ intra-venous injection of tirofiban. The TIMI blood flow, ST-segment elevation recovery, the peak value of plasma cardiac troponin I(CTNI), Left ventricular end-diastolic diameter(LVDd), left ventricular ejection fraction(LVEF), incidence rate of massive haemorrhage and major adverse cardiovascular events(MACE)were assessed and compared between three groups.ResultsCompared with control group a and b, experimental group presented significantly improved postprocedural TIMI blood flow, and the better recovery of ST-segment elevation, peak value of CTNI, Left ventricular end-diastolic diameter(LVDd)and left ventricular ejection fraction(LVEF),(P＜0.05). Control group a was better than control group b(P＜0.05).The differences were statistically significant. But there was no statistically significant difference in the incidence rates of massive haemorrhage and major adverse cardiovascular events(MACE)(P＞0.05).ConclusionCompared with thrombus aspiration combining intra-coronary injection of tirofiban and thrombus aspiration combining intra-venous injection of tirofiban, the way thrombus aspiration combining intra-coronary and intra-venous injection of tirofiban is More effective during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction.

Thrombus aspiration; Tirofiban; Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention

R542.2+<2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）27-0029-032 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1671-8194（2014）27-0029-03

B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）27-0029-03

*通訊作者：E-mail：houfangjie1997@163.com