以醫(yī)保研究為先行助推醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展

雷震

廣西是一個多民族聚居的邊境省份，更是一個經(jīng)濟后發(fā)展且發(fā)展水平較不平衡的省份，其經(jīng)濟社會發(fā)展的不平衡性、民族文化及宗教信仰的多樣性、民族風(fēng)俗及生活習(xí)慣的差異性無不對醫(yī)療保障工作產(chǎn)生較大影響。秉承醫(yī)療保障研究“聚賢、納言、立說、獻策”的宗旨，近年來廣西醫(yī)療保障研究工作緊緊圍繞國家關(guān)于醫(yī)改的政策方針、方向及總體部署，結(jié)合廣西實際情況，因地制宜構(gòu)建醫(yī)療保障研究體系，匯聚各方力量，積極作為，以醫(yī)療保障研究的先行，推動醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，取得了較好成效。

一、因地制宜創(chuàng)新研究模式，強化醫(yī)保研究體系建設(shè)

醫(yī)改是天下第一難題。而作為醫(yī)改頭等重要任務(wù)的醫(yī)療保障制度改革，有著涉及面廣、情況復(fù)雜、政策性強等特性，決定了醫(yī)療保險研究體系的構(gòu)建必須多元化，且具有包容性。近年來，廣西醫(yī)療保險研究工作牢牢結(jié)合地方實際及自身特點，加強橫向聯(lián)合和縱向拉動，運用“團體+個人”“研究會+研究所+院校”“學(xué)術(shù)研究+工作調(diào)研+政策制定”三套研究工作模式，取得了較為滿意的效果，推動了醫(yī)療保障研究工作在全區(qū)的開展。

（一）“團體+個體”，醫(yī)療保障研究雙管齊下

實踐證明，沒有政策研究的先行，就不會有醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。由于種種原因，前些年廣西對開展醫(yī)療保險研究重視不夠，投入有限，力量單薄，許多醫(yī)保研究工作無從開展。近年來，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳拓寬思路，以本廳為核心平臺，整合研究力量，并加強與系統(tǒng)內(nèi)外研究機構(gòu)的合作，借外力為我所用，挖掘研究團體的科研能力，加強對醫(yī)保重大課題項目的研究。與此同時，注重調(diào)動個人主觀能動性，鼓勵大家對醫(yī)療保險的難點問題及重大相關(guān)政策開展深度研究。

縱觀近三年的研究成果，團體機構(gòu)主要負(fù)責(zé)重大課題研究，而個人則主攻一些重點難點問題，團體研究項目和個體研究項目比例約各占一半，并獲得了不錯的成績：如由廣西人力資源和社會保障研究所聯(lián)合廣西財政廳社保處開展的《廣西統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險財政政策研究》課題項目獲得了“貫徹落實十八大精神，全力推動廣西人力資源社會保障事業(yè)實現(xiàn)新發(fā)展”征文一等獎，筆者及廣西醫(yī)科大學(xué)研究生陳燕萍合著的《廣西職工基本醫(yī)療保險基金使用構(gòu)成的帕累托圖分析》論文在中國（中文、科技）核心學(xué)術(shù)期刊《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》雜志（2014第2期）上發(fā)表等，取得了重大突破。

（二）“研究會+研究所+院?！保灰惑w支撐重點項目研究

為了更好更廣泛地開展醫(yī)療保障研究工作，避免出現(xiàn)研究會孤軍奮戰(zhàn)的局面，近年來，廣西醫(yī)療保險研究會加強與廣西社會科學(xué)院、廣西科學(xué)院、廣西人力資源和社會保障研究所、廣西財政研究所等研究機構(gòu)的合作；并加大與廣西醫(yī)科大學(xué)、廣西大學(xué)、廣西民族大學(xué)、右江民族醫(yī)學(xué)院等區(qū)內(nèi)院校的聯(lián)系，通過獨立研究、聯(lián)合研究、邀請專家等形式對醫(yī)療保險制度建設(shè)中的重點和難點問題進行深入研究，已成功合作研究了三項課題：“廣西城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌問題研究”“醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌”“廣西城鎮(zhèn)職工生育保險費用結(jié)算管理模式”等，取得了較好的效果。同時，我廳每年還通過征集科研立項、重大政策課題的形式開展醫(yī)保研究工作，以研究所為核心平臺，廳醫(yī)療保險處、社會保險事業(yè)局、醫(yī)療保險研究會合力開展研究工作，先后開展了《廣西實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌研究》（2010年）、《用醫(yī)保報銷指數(shù)規(guī)避醫(yī)保道德風(fēng)險的政策研究》（2011年）、《廣西自治區(qū)級醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌經(jīng)辦管理服務(wù)研究》（2012年）、《廣西基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌研究》（2013年）、《醫(yī)療保險門診慢性病管理研究》（2013年）、《廣西生育保險經(jīng)辦管理研究》（2013年）、《廣西自治區(qū)級基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算難點破解研究》（2013年）等課題研究。這一模式充分運用了各研究機構(gòu)的科研條件，充分發(fā)揮了專業(yè)人才的科研能力，研究機構(gòu)強強聯(lián)合，在醫(yī)保很多專業(yè)領(lǐng)域?qū)嵤┝送黄菩缘难芯?，如《廣西統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險財政政策研究》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在大學(xué)生群體的推行情況及滿意度分析——以駐邕高校為例》、《醫(yī)療保險費用控制研究及對策》等研究均獲得了較高的評價和較好的獎項，對實踐工作具有較好的指導(dǎo)作用。

（三）“學(xué)術(shù)研究+工作調(diào)研+政策制定”，多頭并進發(fā)揮“獻策”“助推”作用

醫(yī)療保險研究圍繞著社會及群眾關(guān)注度高、反映較突出的醫(yī)療保險問題來確定研究項目，把政策制定、百姓訴求和學(xué)術(shù)研究有機結(jié)合。如為解決具有國有工齡、現(xiàn)無單位的退休人員等困難群體參加醫(yī)療保險問題，研究機構(gòu)配合醫(yī)保行政部門在全區(qū)范圍開展調(diào)研，在此基礎(chǔ)上結(jié)合實際提出有關(guān)對策建議，推動了有關(guān)政策的出臺。

同時，研究機構(gòu)通過深入基層開展科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、扎實、細致的調(diào)研工作，了解社情民意特別是老百姓的意愿與要求；通過廣泛學(xué)習(xí)政策、理論研究，深入掌握醫(yī)療保險工作的客觀規(guī)律，準(zhǔn)確提出完善醫(yī)療保險工作的建議意見；通過積極參與行政主管部門的工作調(diào)研及政策討論，為醫(yī)療保險工作的開展及其政策制定提供咨詢服務(wù)及決策參考。

在廣西承擔(dān)的人力資源社會保障部社保所“《社會保險法》實施情況跟蹤研究”廣西子課題的研究工作中，廣西人力資源社會保障研究所與廣西醫(yī)療保險研究會共同努力，選取全區(qū)有代表性的市縣開展調(diào)研，發(fā)放問卷500份，實地調(diào)研10個縣，深入走訪企業(yè)和職工、農(nóng)民工代表，在科學(xué)調(diào)研和問卷分析基礎(chǔ)上，最終形成了頗有價值的《廣西貫徹實施〈社會保險法〉情況調(diào)研報告》。

最近，廣西人力資源社會保障研究所還積極參與由廣西壯族自治區(qū)黨委、政府部署開展的農(nóng)民工工作專題調(diào)研活動，就農(nóng)民工醫(yī)療保障問題深入開展調(diào)查研究，并會同有關(guān)機構(gòu)完成了專項調(diào)研報告，為完善農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題獻力獻策。

二、圍繞中心把握重點，服務(wù)改革促進發(fā)展

廣西醫(yī)療保險研究以服務(wù)醫(yī)療保障工作為中心，從研究探索的角度，廣泛開展理論研究與實踐探索活動，研究內(nèi)容涉及醫(yī)療保障理論、制度和模式研究、管理體制和運行方式研究、基金監(jiān)控和反欺詐研究、能力建設(shè)研究等方面。近年來，全區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)穩(wěn)定在1000萬人以上，參保率鞏固在96%以上，醫(yī)療保險研究發(fā)揮了較好的助推作用。endprint

（一）為推進醫(yī)保支付制度改革“出謀”

醫(yī)保支付制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是改革的中心環(huán)節(jié)，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿，是“難題”所在，也是“關(guān)鍵”所在。工作中，研究機構(gòu)積極參與到廣西醫(yī)保支付制度改革的研究中，深入調(diào)研、找準(zhǔn)問題、認(rèn)真思考、提出對策，從確定研究改革方案到試點城市，從推動談判到分析難點問題，從試點評估到制定政策，積極參與全程跟蹤深入了解，并積極提出意見和建議。在廣西確定了工作基礎(chǔ)較好的柳州市為試點先行推進后，反復(fù)參與研究改革方案。試點工作啟動后，又全程跟進掌握進展，研究分析問題，為改革的推進出謀劃策。

（二）為實施城鎮(zhèn)居民大病保險制度“獻策”

廣西是經(jīng)濟后發(fā)展的民族地區(qū)，經(jīng)過多年努力全民醫(yī)保體系已初步形成，絕大多數(shù)職工群眾的基本醫(yī)療需求有了保障。但少數(shù)職工群眾因罹患重特大疾病而給家庭造成“災(zāi)難性支出”的問題尚未得到有效解決，往往因一人罹患大病而使整個家庭或數(shù)個家庭受到拖累，貧困潦倒苦不堪言，這已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的熱點問題之一。為了行之有效解決這個問題，國家統(tǒng)一部署推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。研究機構(gòu)緊緊把握這一醫(yī)改工作的重點，廣泛收集有關(guān)資料和數(shù)據(jù)，認(rèn)真研究分析已先行開展試點的省區(qū)的經(jīng)驗，特別是推行大病保險工作中遇到的問題，結(jié)合廣西實際情況，提出了制定試點方案的參考意見，較好地促進了廣西居民大病保險實施方案的出臺。

（三）為開展邊境地區(qū)居民醫(yī)療保障深度研究“造力”

廣西陸地邊境線長1042公里，有8個邊境縣（市、區(qū)）與越南4個省17個縣接壤。同時，邊境地區(qū)也是廣西少數(shù)民族的主要聚居地。近年來，在中央和自治區(qū)“興邊富民”等多項政策帶動下，邊境地區(qū)經(jīng)濟得到較大發(fā)展，人民生活普遍提高。但受多重因素制約，同內(nèi)地相比，邊民養(yǎng)老、看病就醫(yī)等方面仍存在不少困難和問題。解決好邊境居民的社會保障問題，既是解決民生問題、構(gòu)建和諧社會的必然，也是加強國家安全和國防建設(shè)的客觀要求，更是提升我國國際形象、鼓舞民族士氣的迫切需要。為深入了解邊境地區(qū)居民養(yǎng)老及醫(yī)療保障工作，為國家健全完善有關(guān)政策提供決策依據(jù)，廣西人力資源和社會保障研究所與廣西醫(yī)療保險研究會共同努力，經(jīng)專家論證、現(xiàn)場答辯，成功申報了中國勞動保障科學(xué)研究院的《邊境地區(qū)居民養(yǎng)老及醫(yī)療保障問題研究》課題項目。目前此項研究正在推進中。

（四）為廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療生育保險制度同城化“建言”

北部灣經(jīng)濟區(qū)是國家發(fā)展戰(zhàn)略中的重要區(qū)域。該區(qū)域以首府南寧市為核心，覆蓋7個地級市。隨著經(jīng)濟區(qū)經(jīng)濟社會建設(shè)的快速發(fā)展和城市化進程的加快以及交通一體化的實現(xiàn)，通信、金融及人力資源和社會保障的同城化迫在眉睫。廣西壯族自治區(qū)人民政府在《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案》中明確把“人力資源和社會保障同城化”作為九大同城化項目之一，并要求首先實現(xiàn)就業(yè)和社會保險政策體系的統(tǒng)一。時間緊迫、任務(wù)艱巨，研究機構(gòu)不當(dāng)旁觀者，積極配合醫(yī)療保險處及三級經(jīng)辦機構(gòu)理清思路、收集情況、測算數(shù)據(jù)、調(diào)整方案、分析論證，最終形成了《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》等一系列政策文件，為同城化的推進奠定了堅實的基礎(chǔ)。

三、注重成果轉(zhuǎn)化運用，確保研究工作落到實處

研究成果只有轉(zhuǎn)化運用，才能指導(dǎo)工作并在實踐中加以檢驗和進一步完善。一直以來，我們注重成果落地工作，著力推廣研究成果。研究機構(gòu)的信息、資源、成果均開放管理，成果共享，服從和服務(wù)于改革大局，確保研究成果的轉(zhuǎn)化產(chǎn)生倍加效應(yīng)。多項重要研究成果得到有關(guān)部門的重視，成為決策的參考和依據(jù)，更好地服務(wù)中心工作，促進醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（一）配合推開改革的成功經(jīng)驗

在醫(yī)療保障各項改革推進過程中，相關(guān)研究機構(gòu)一直注意發(fā)揮自身得天獨厚的優(yōu)勢，及時了解掌握情況，提出工作意見建議，配合推開成功經(jīng)驗。

在柳州市推進醫(yī)療保險支付制度改革試點的過程中，研究機構(gòu)注意隨時跟蹤進展情況，全面掌握各種數(shù)據(jù)，及時分析變化趨勢，提出各種對策建議。同時積極配合參與研究制定了《關(guān)于中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險費用實行付費總額控制辦法》，對中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險費用實行總額控制。隨后又參與研究制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的實施意見》下發(fā)全區(qū)，明確從今年起全區(qū)所有統(tǒng)籌地區(qū)都必須開展基本醫(yī)療保險付費總額控制工作。

此外，我們還在總結(jié)廣西羅城縣實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一管理體制經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，集聚國內(nèi)的有關(guān)專家學(xué)者為國家級的東興開放開發(fā)試驗區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌制定了工作方案、明確了改革的推進步驟。

（二）協(xié)助制定和完善相關(guān)政策制度

根據(jù)研究成果提出政策制定意見和制度完善建議，是研究機構(gòu)的一項重要職責(zé)。通過開展相關(guān)數(shù)據(jù)測算分析，提交課題項目研究報告，參與和協(xié)助制定政策，強化研究成果的轉(zhuǎn)化和落地。

如在對柳州、欽州兩市居民大病保險的試點情況進行分析評估時，與職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌制度進行比較，旨在取長補短進一步完善職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌制度和居民大病保險制度，加快建立重特大疾病保障機制。在對城鎮(zhèn)居民大病保險試點政策加強研究的同時，也在著手研究職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌制度的統(tǒng)一規(guī)范和補充完善。

又如針對廣西具有國有工齡、現(xiàn)無單位的退休人員等困難群體醫(yī)療保障問題進行調(diào)研分析提出的相關(guān)政策建議，加速了《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》等解決歷史遺留問題政策文件的出臺。

在廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)人力資源和社會保障同城化推進過程中，研究機構(gòu)積極配合制定了《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)生育保險暫行辦法》和《廣西北部灣大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌試行辦法》等政策文件，推動了北部灣經(jīng)濟區(qū)社會保障政策體系的統(tǒng)一。

此外，還圍繞基層醫(yī)療機構(gòu)改革，積極參與研究和制定了基層醫(yī)療機構(gòu)定編定崗不定人、醫(yī)生績效工資托低不限高等具有廣西特色的政策，解決基層醫(yī)療機構(gòu)人員管理和待遇瓶頸問題，也成為了全國醫(yī)改工作中極富特色的“廣西經(jīng)驗”。

（三）收集和提供有關(guān)信息和數(shù)據(jù)

研究機構(gòu)在日常工作中注意不斷采集、積累各種數(shù)據(jù)和信息，定期不定期地提交給相關(guān)的行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)，為其提供咨詢服務(wù)和決策參考。

每年根據(jù)從全區(qū)各地提取的信息數(shù)據(jù)，經(jīng)過整理篩選成冊形成《廣西醫(yī)療保險基本情況及服務(wù)利用》，對每年度全區(qū)各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險的參保繳費情況、醫(yī)療費支出、待遇水平、門診醫(yī)療服務(wù)、住院醫(yī)療服務(wù)和個人負(fù)擔(dān)水平等近百項數(shù)據(jù)進行匯總分析，此表冊每年提供給醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)作決策參考。

在近期廣西組織開展的農(nóng)民工問題大調(diào)研活動中，研究會除了積極參與農(nóng)民工醫(yī)療保障的專項調(diào)研外，還利用原來多年積累的數(shù)據(jù)進行歸納整理、比對分析，并提供給各相關(guān)專題小組進行參考，為完善農(nóng)民工醫(yī)療保障政策提供依據(jù)。

廣西人力資源和社會保障研究所承擔(dān)的人社部社保所“《社會保險法》實施情況跟蹤研究”廣西子課題的研究工作，最終形成的《廣西貫徹實施〈社會保險法〉情況調(diào)研報告》，對包括醫(yī)療保險在內(nèi)的各項社會保險工作現(xiàn)狀進行梳理，深入分析實施《社會保險法》中存在的問題，提出完善政策的建議，也為國家宏觀研究、頂層設(shè)計提供西部省份基礎(chǔ)材料。

（作者系廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳黨組成員、副廳長）endprint