涪陵選擇醫(yī)保接口服務商的機制創(chuàng)新

冉廣軍 李克書 楊明元

（重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 涪陵 408000）

涪陵選擇醫(yī)保接口服務商的機制創(chuàng)新

冉廣軍 李克書 楊明元

（重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 涪陵 408000）

涪陵區(qū)醫(yī)保中心為做好醫(yī)保市級統(tǒng)一接口服務工作，在重慶市首推協商式、透明化、考核制的管理機制，通過精確測算、集中約談、公開競爭、自由競價、監(jiān)督評議、考核付費等方式，積極組織轄區(qū)定點機構合理選擇醫(yī)保統(tǒng)一接口服務商，實現供、需、管三方共贏。

醫(yī)療保險；定點機構；接口服務

根據重慶市人力資源社會保障局《關于做好社會保險定點醫(yī)療機構和藥店統(tǒng)一接口實施工作的通知》（渝人社發(fā)[2012]238號）精神，針對醫(yī)保經辦機構、定點機構和接口服務商責權利相互交集的實際情況，涪陵區(qū)醫(yī)保中心推出協商式、透明化、考核制的管理機制，采取集中談判，公正公平，充分發(fā)揮定點機構的自主和主動作用，合理確定醫(yī)療保險接口服務商，實現供、需、管三方共贏。

1 主要做法

1.1 確定方案，確保接口服務管理工作有序開展。制定《涪陵區(qū)市級統(tǒng)籌接口服務選擇實施方案》，統(tǒng)一思想，切實加強接口管理的組織領導，明確具體實施步驟。運用市場規(guī)則，降低轄區(qū)內接口服務運行成本，建立正確組織全區(qū)定點機構選擇市級統(tǒng)籌接口服務的框架。以掌握網絡信息系統(tǒng)信息數據的主動權為原則，加強對接口服務商服務數量、質量和服務態(tài)度的監(jiān)控，突顯“網絡信息系統(tǒng)正常運行”的主題。

1.2 掌握主動，建立市級統(tǒng)籌統(tǒng)一接口服務商進入和退出機制。居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌后，和職工醫(yī)保使用統(tǒng)一接口，實現“一臺前置機、一套接口系統(tǒng)和一條醫(yī)保專線”分別結算。鑒于全區(qū)絕大多數定點機構專業(yè)技術人員缺乏，與接口商單獨談判處于弱勢，接口服務商費用收取隨意性大的現狀，區(qū)醫(yī)保中心作為聯系定點機構和接口服務商的橋梁，勇于承擔責任，擬訂接口服務商進入、競爭競價和退出的機制，強化接口服務商服務數量、質量和服務態(tài)度的監(jiān)管，確保轄區(qū)內定點機構醫(yī)保接口系統(tǒng)正常運行。

1.3 精確測算，多次集中約談，協商擬定接口服務費收取標準。為平衡商業(yè)運作關系，形成相互制約機制，運用市場規(guī)則，降低轄區(qū)內定點機構醫(yī)保接口運行成本，以市統(tǒng)一接口服務收費指導價為指導，測算服務費用，對比周邊區(qū)縣收費情況，在掌握多家接口服務商情況的基礎上，多次集中約談東軟、萬達、銀海三家接口服務商，協商全區(qū)接口服務費收取標準。在自愿的前提下，三家接口服務商均在市指導價以下，重新擬定了適合全區(qū)的收費標準。

1.4 透明公開，公平競爭，自由競價，自主簽約選擇接口服務商。采取的主要措施，一是及時在網上公布與接口服務商集中約談協商的最新進展情況，讓定點機構吃下定心丸；二是召開定點機構選擇接口服務商工作會，首先由三家公司分別介紹自己接口軟件的優(yōu)勢和服務特色，公開收費價格和服務承諾，然后由定點機構根據自身情況與接口服務商面商價格，自主選擇接口服務商，并于會后及時簽訂服務協議。據統(tǒng)計，最終選擇情況為東軟公司274家（定點醫(yī)療機構72家、定點藥店202家），萬達公司398家（定點醫(yī)療機構23家、村衛(wèi)生室375家），銀海公司50家（全為定點藥店）。

1.5 強化考核，提升統(tǒng)一接口服務質量。為加強對統(tǒng)一接口服務商網絡信息系統(tǒng)服務質量的考核，提升統(tǒng)一接口服務質量，堅持實事求是、客觀公正、定性與定量相結合，醫(yī)保經辦機構、兩定機構和服務商共同參與，在全市率先制定《醫(yī)保統(tǒng)一接口維護協議》和《醫(yī)保統(tǒng)一接口服務考核實施辦法》，建立《醫(yī)保接口監(jiān)督投訴臺賬》，公布投訴電話，確保全區(qū)兩定機構醫(yī)保實時結算業(yè)務的正常開展，保障參保人員及時有效享受醫(yī)保待遇。

1.6 加強評議，考核支付接口服務費用。根據定點機構推薦情況，成立由公立、民營醫(yī)院和零售藥店代表組成的接口服務監(jiān)督考評工作組，全程參與集中約談、服務協議審定、接口安裝實施、接口服務監(jiān)督考評等環(huán)節(jié)，認真聽取各界人士意見，并制定對接口服務商的監(jiān)督考核辦法。費用支付方式采取在區(qū)醫(yī)保中心設置過渡賬戶，匯集全區(qū)定點機構接口服務費，在年初支付80%給接口服務商，20%在年底時由監(jiān)督考評工作組組織考核并根據年度考核結果再統(tǒng)一支付給接口服務商。

2 初步效果

通過以上措施，涪陵區(qū)醫(yī)保統(tǒng)一接口服務工作得到有效規(guī)范，形成了協商式、透明化、考核制的工作機制，實現了服務收費標準透明公開化，接口商競爭公平公正化，定點機構簽約選擇自主面商化，服務質量監(jiān)督考評客觀公正化；服務費在市最高限價的基礎上大幅降低，全區(qū)2013年服務費總額由測算的100萬元左右降至57萬元，總降幅達43%，定點機構得到了實惠；掌握了主動，在保證接口服務商和定點機構平等簽約的同時，改變了過去由醫(yī)保中心包攬的作法，實現了醫(yī)保中心得社會效益、定點機構得服務效益、接口服務商得經濟效益、老百姓得就醫(yī)實惠的共贏局面；醫(yī)保接口服務質量和效率得到體制保障，考評小組的成立既體現了醫(yī)保中心在接口服務中的監(jiān)管和橋梁作用，又調動了定點機構的積極性，保障了其切身利益。

[1]重慶市人力資源社會保障局.關于做好社會保險定點醫(yī)療機構和藥店統(tǒng)一接口實施工作的通知（渝人社發(fā)[2012]238號）[Z].2012.

[2]重慶市人力資源社會保障局.關于做好金保工程二期業(yè)務外網建設工作的通知（渝人社發(fā)[2012]229號）[Z].2012.

[3]重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心.關于印發(fā)《重慶市涪陵區(qū)醫(yī)保統(tǒng)一接口服務考核實施辦法》的通知（涪醫(yī)保函[2013]9號）[Z].2013.

（本欄目責任編輯：劉允海）

The Mechanism Innovation in Choosing NI Service Provider for Medical Insurance in Fuling

Guangjun Ran, Keshu Li, Mingyuan Yang
(Medical Insurance Business Management Center in Fuling,Chongqing,Fuling,408000)

To promote the uni fi ed NI service in Fuling, the Medical Insurance Business Management Center initiated the management mechanism of health insurance through negotiating, publicizing and assessing. Under the guidance of Medical Insurance Business Management Center in Fuling, the designated medical institutions made a proper selection of uni fi ed NI Service Providers after a series precise calculation, interviewing, fair competition, price competition, supervision, evaluation, and payment assessment, therefore to achieve the goal of overall winning among suppliers, demanders and administrators.

medical insurance, designated medical institutions, NI service

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-48-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.10

2013-9-23

冉廣軍，重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保障。