分期針刺治療中風(fēng)后吞咽功能障礙臨床觀察

陸彥青,劉悅,黃凡,楊海濤,鄺偉川

?

分期針刺治療中風(fēng)后吞咽功能障礙臨床觀察

陸彥青,劉悅,黃凡,楊海濤,鄺偉川

(廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095)

觀察吞咽分期針刺法治療中風(fēng)后吞咽功能障礙臨床療效。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機分為分期針刺組和常規(guī)針刺組,在基礎(chǔ)治療上分別施加吞咽分期針刺治療、常規(guī)針刺治療,兩組患者治療前、治療后分別進行功能評定和量表評估,并比較其療效差異。經(jīng)洼田飲水試驗療效比較,分期針刺組總有效率為83.3%,常規(guī)針刺組總有效率為53.3%,兩組經(jīng)秩和檢驗吞咽分期針刺法療效較顯著(＜0.05),尤其在咽期吞咽分期針刺組明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組(＜0.05);而在口腔期及食管期兩組組間比較無顯著性差異(＞0.05);在VFSS量表評分方面,分期針刺組在改善患者吞咽功能方面優(yōu)于常規(guī)針刺組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異(＜0.05)。吞咽分期針刺法在改善中風(fēng)后吞咽功能障礙患者吞咽功能臨床療效肯定,尤其在改善咽期患者吞咽功能方面療效顯著。

針刺;中風(fēng);吞咽障礙;分期針刺法

吞咽功能障礙是中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一,嚴重影響患者生活質(zhì)量,針刺治療中風(fēng)后吞咽功能障礙的臨床療效確切[1-4]。針對中風(fēng)后由于患者咀嚼肌、舌肌、口唇肌、頰肌、軟腭和咽肌等神經(jīng)支配異常出現(xiàn)吞咽無力[5],筆者對不同時期出現(xiàn)不同神經(jīng)肌肉麻痹無力,采用吞咽分期針刺法治療,并與常規(guī)針刺治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自2012年5月至2014年1月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院的中風(fēng)后吞咽功能障礙患者60例,按照隨機數(shù)字表分為分期針刺組、常規(guī)針刺組,每組30例。分期針刺組中男16例,女14例;年齡42～75歲,平均年齡(60±6)歲;病程30～180 d,平均病程(28.10±12.78)d。常規(guī)針刺組中男17例,女13例;年齡41～73歲,平均年齡(61±8)歲;病程35～178 d,平均病程(27.90±13.49)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照史玉泉主編《實用神經(jīng)病學(xué)》[7]。①發(fā)音及語言障礙,咀嚼及吞咽困難,飲水嗆咳;②軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙,但無舌肌萎縮及束顫;③咽反射存在,或減弱或消失,軟腭反射極弱或消失,下頜反射亢進,病理腦干反射陽性;④錐體束征(一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓)或情感障礙(表情淡漠、癡呆或強哭強笑)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT或MRI證實的患者;②治療前采用電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評價[8]其吞咽功能,觀察和記錄患者的吞咽功能、吞咽障礙發(fā)生部位,記錄有無鋇劑殘留,殘留部位,有無誤吸、誤咽。將患者分為口腔期、吞咽期、食管期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴重心肺功能不全、癡呆、多語及胃管返流者;②嚴重誤吸或完全不能吞咽者;③不能或不愿意到放射科完成VFSS檢查者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①不能接受治療方案,要求中途改變治療方案者;②治療過程中出現(xiàn)病情加重,或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如嚴重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗死等,或出現(xiàn)斷針、滯針、暈針等意外,患者拒絕繼續(xù)原治療方案者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有納入的患者均嚴格按照中國腦血管病防治指南(2008)給予吸氧、控制血壓、糾正血糖,必要時防治感染、控制水電解質(zhì)紊亂、脫水降顱壓、口服阿司匹林腸溶片等基礎(chǔ)治療[9]。西醫(yī)基礎(chǔ)治療包括常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等藥物[9]。

兩組患者均接受康復(fù)治療,其具體內(nèi)容包括吞咽功能障礙訓(xùn)練,頸部放松、口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、寒冷刺激訓(xùn)練、門德爾松手法等進行間接訓(xùn)練,并給予密度均一,有適當(dāng)黏性、不易松散、容易吞咽的食物進行直接進食訓(xùn)練;電刺激治療環(huán)咽機以產(chǎn)生吞咽動作;站起及站立訓(xùn)練;身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;行走訓(xùn)練;提高生活能力訓(xùn)練[10-13]。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,宜根據(jù)患者的實際情況及訓(xùn)練進展,選擇相適應(yīng)的訓(xùn)練方法,每日共訓(xùn)練2 h,星期一至星期六共訓(xùn)練6 d,星期日休息,2星期為1個療程。

2.2 分期針刺組

2.2.1 口腔期

取廉泉、地倉、頰車、承漿、顴髎、金津、玉液穴?；颊呷∨P位,選用0.30 mm×40 mm毫針,廉泉針尖向舌根方向斜刺1.5寸;地倉、頰車采用平刺法,進針1寸;顴髎、承漿采用垂直進針1～1.5寸;得氣后各穴均以每分鐘80～100次的頻率捻轉(zhuǎn)1 min,以局部有酸麻脹感為度,留針30 min,期間隔10 min行針1次。金津、玉液位于舌底,令患者張口伸舌后,術(shù)者用舌鉗或紗布將舌體提起暴露舌底部,用三棱針點刺金津、玉液,以出血5 mL為宜。

2.2.2 吞咽期

取廉泉、夾廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、咽后壁?；颊呷∽?選用0.30 mm×40 mm毫針,風(fēng)池、翳風(fēng)針尖向著咽喉方向刺入,深度約1～1.5寸;廉泉、夾廉泉穴向舌根方向刺入1～1.5寸后。針刺得氣后留針,每5 min行針1次,留針30 min。咽后壁采用點刺時,囑患者張口,用壓舌板壓住舌體,清楚暴露咽后壁,分別用長75 mm毫針點刺雙側(cè)咽后壁,點刺3～5下。

2.2.3 食管期

取足三里、中脘、上脘、內(nèi)關(guān)穴。患者取臥位,選用0.30 mm×40 mm毫針,上述穴位行常規(guī)針刺,針刺得氣后留針,每5 min行針1次,留針30 min。

2.3 常規(guī)針刺組

取風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液、通里穴。風(fēng)池、翳風(fēng)針尖向著咽喉方向刺入,深度約1～1.5寸;廉泉針尖向舌根方向斜刺1.5寸;金津、玉液用三棱針點刺出血;通里用瀉法。

2.4 療程

每日治療1次,治療6 d后休息1 d,治療2星期為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田氏飲水試驗[14]

患者端坐,喝下30 mL溫開水,觀察所需要時間和嗆咳情況。評級標(biāo)準(zhǔn)如下。

1級:5 s內(nèi)能順利地1次將水咽下。

2級:分2次以上咽下,無嗆咳或5 s以上。

3級:能1次咽下,但有嗆咳。

4級:分2次以上咽下,但有嗆咳。

5級:頻繁嗆咳,不能全部咽下。

3.1.2 電視透視吞咽功能檢查(VFSS)

口腔期:0分為不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉,從口唇流出,或者僅依靠重力作用送入咽喉;1分為不能形成食塊流入咽喉,只能把食物形成零零碎碎狀流入咽喉;2分為不能一次就把食物完全送入咽喉,一次吞咽動作后有部分食物殘留在口腔內(nèi);3分為一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。

咽期:0分為不能引起咽喉上舉的閉鎖及軟腭弓閉合;1分為吞咽反射不充分,在咽喉凹及犁狀隱窩有多量的殘留;2分為少量殘留食物,且反復(fù)多次吞咽可將殘留食物完全咽入咽喉下;3分為一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。

誤吸:0分為大部分誤咽,無嗆咳;1分為少部分誤咽,有嗆咳;2分為少部分誤咽,無嗆咳;3分為少部分誤咽,有嗆咳;4分為無誤咽。

兩組患者于治療前及治療后進行洼田氏飲水試驗及VFSS積分評價。

3.2 吞咽療效標(biāo)準(zhǔn)[14]

顯效:飲水試驗評定提高2級或吞咽障礙癥狀消失。

好轉(zhuǎn):吞咽障礙改善,飲水試驗評定提高1級。

無效:吞咽障礙無改善。

式中:kp為比例系數(shù);ki為積分系數(shù);kd為微分系數(shù);Ti為積分時間常數(shù);Td為微分時間常數(shù);e(t)為誤差,de(t)/dt為誤差導(dǎo)數(shù).

惡化:吞咽障礙加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組計量數(shù)據(jù)差別的顯著性比較采用檢驗;計數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗,等級資料用秩和檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組吞咽療效比較

經(jīng)洼田飲水試驗療效比較,分期針刺組總有效率為83.3%,常規(guī)針刺組總有效率為53.3%,兩組經(jīng)秩和檢驗,分期針刺法療效顯著(＜0.05),尤其在咽期分期針刺組明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組(＜0.05);而在口腔期及食管期兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組吞咽療效比較 [n(%)]

注:與常規(guī)針刺組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后VFSS評分比較

在VFSS評分方面,兩組治療后VFSS評分均升高(＜0.01,＜0.05),分期針刺組在改善患者吞咽功能方面優(yōu)于常規(guī)針刺組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與常規(guī)針刺組比較3)＜0.05

圖1顯示患者在固體類含鋇造影劑時的情況,此時患者并無出現(xiàn)嗆咳,但在造影下可見患者會厭處出現(xiàn)食團的殘留,并且部分食物誤吸進入氣管。

圖1 患者造影X線攝片

圖2表明分期針刺治療前吞咽造影提示存在明顯食物殘留,經(jīng)治療后吞咽造影時無明顯殘留。

圖2 分期針刺治療前后吞咽造影X線攝片

4 討論

吞咽障礙是中風(fēng)后常見并發(fā)癥。吞咽反射為將食物從口腔吞入胃內(nèi)的反射性動作。其反射弧的傳入神經(jīng)為來自軟腭、舌、會厭、咽后壁和食管處的感覺纖維,經(jīng)舌咽和迷走神經(jīng)傳入延髓內(nèi)的孤束核,再由孤束核發(fā)出纖維至疑核和舌下神經(jīng)核,其傳出纖維經(jīng)舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng),舌下神經(jīng)達到舌、咽喉和食管上段的肌肉,這個反射動作需在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下完成。在此過程中口腔期舌的伸縮活動是由頰舌肌和莖突舌肌完成的,由舌下神經(jīng)支配;吞咽期是由莖突咽肌、咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌和環(huán)咽括約肌來完成的,由迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)支配。食管期由食管上端的階段性收縮和食管下端的括約肌放松,將食團推向前進,當(dāng)食團到達食管下端時,賁門舒張,食團便進入胃中。因此根據(jù)不同時期參與肌肉、神經(jīng)不同,在口腔期取地倉、頰車、承漿、顴髎、金津、玉液等穴位,以頰肌、舌肌穴位為主。吞咽期取廉泉、夾廉泉、翳風(fēng)、咽后壁等咽肌穴位為主,食管期取人迎、水突、扶突、天鼎等穴位。

研究結(jié)果表明,治療1個療程后分期針刺組具有較好的臨床療效,尤其在改善咽期患者吞咽功能,在口腔期和食管期療效相當(dāng),但食管期常規(guī)針刺組有37.5%患者出現(xiàn)惡化,并發(fā)肺部感染,而分期針刺組有12.5%。口腔期分期針刺組22.2%出現(xiàn)無效和惡化,而常規(guī)針刺組有50.0%。兩組治療后均可改善患者VFSS評分,但兩組比較顯示分期針刺組療效相對較好。

綜上所述,吞咽分期針刺改善中風(fēng)后患者吞咽功能具有較好臨床療效,尤其對咽期患者吞咽功能恢復(fù)具有明顯效果。由于研究時間較短,所選病例較少,在今后期待納入更多的病例進行更為深入、細致的研究。

[1] 周震,方京龍,袁河,等.采用動態(tài)熒光透視技術(shù)評估頭體針治療中風(fēng)后吞咽障礙療效[J].上海針灸雜志,2013,32(10):805-807.

[2] 張維,劉志順,孫書臣,等.針刺治療中風(fēng)慢性期中重度吞咽障礙機理探討[J].中國針灸,2002,22(6):405-407.

[3] 董巍,方劍喬,陳麗芳,等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志,2013,32(5):337-339.

[4] Liu DD, Tong X, Kou JY,. Influence of acupuncture on rem- odeling of swallowing functions for patients with pseudobulbar palsy after cerebral infarction[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(1):44- 48.

[5] 朱鏞連,王瑞華,方定華.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001:556.

[6] Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J]. Stoke, 2003,34(5): 1252-1257.

[7] 史玉泉,周孝達.實用神經(jīng)病學(xué)[M].第3版,上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004:249-250.

[8] Frowen JJ, Cotton SM, Perry AR. The stability, reliability, andvalidity of videofluoroseopy measures for patients with head and neck cancer[J]. Dysphagia, 2008,23(4):348-363.

[9] 饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(三)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(1):4-8.

[10] Langmor SE, Miller RM. Behavioral treatment for adults with orop- haryngeal dysphagia[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1994,75(10):1154 -1160.

[11] 黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:13.

[12] Noll SF, Bender CE, Nelson MC. Rehabilitation of patients with swallowing disorders. In: Braddom RL, editor. Physical medicine and rehabilitation. Philadelphia: Saunders, 2000:533-553.

[13] Penington GR, Krutsch JA. Swallowing disorder: assessment and rehabilitation[J]. Br J Hosp Med, 1990,44(1):17-18,20,22.

[14] 夏文廣,鄭嬋娟,華強,等.吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31 (12):817-819.

Clinical Observation of Acupuncture by Stages for Post-stroke Swallowing Dysfunction

-,,,-,-.

,510095,

To observe the clinical efficacy of acupuncture by stages in treating post-stroke swallowing dysfunction.Sixty eligible patients were randomized into a staging-acupuncture group and an ordinary-acupuncture group, to respectively receive acupuncture by the stage of swallowing and ordinary acupuncture in addition to the basic treatments. Function estimation was conducted before and after intervention in both groups to compare the therapeutic efficacies.According to the water drinking test, the total effective rate was 83.3% in the staging-acupuncture group versus 53.3% in the ordinary-acupuncture group, and the difference was statistically significant by rank sum test (＜0.05), and the staging-acupuncture group was superior to the ordinary-acupuncture group especially in the pharyngeal stage (＜0.05); the differences were statistically insignificant in the oral stage and esophageal stage (＞0.05); regarding the video fluoroscopic swallowing study (VFSS), the staging-acupuncture group was significantly better than ordinary-acupuncture group in improving swallowing function (＜0.05).Acupuncture by swallowing stages is effective in treating post-stroke swallowing dysfunction, especially in improving the swallowing function in pharyngeal stage.

Acupuncture; Stroke; Deglutition disorders; Staging acupuncture

1005-0957(2014)08-0702-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0702

2014-02-30

廣東省中醫(yī)藥管理局課題(20131109)

陸彥青(1981 - ),女,主治醫(yī)師,碩士