多發(fā)肋骨骨折合并脊柱骨折同期行內固定手術臨床觀察

李建忠，梁 兵，高榮浩，高 峰，楊 宇，張鴻飛，辛少偉，馬朝暉

解放軍第211醫(yī)院心胸外科，黑龍江哈爾濱 150000

隨著社會發(fā)展，外傷的發(fā)生率不斷增加，創(chuàng)傷現已成為死亡的主要原因之一。胸部創(chuàng)傷傷情重，尤其合并顱腦、腹腔臟器或脊柱四肢等復合傷，病情變化快，傷死率高[1，2]。近年來，在沈陽軍區(qū)第211醫(yī)院心胸外科收治肋骨骨折合并脊柱骨折有明顯增多的趨勢，2008年3月前采用分期行肋骨骨折內固定術和脊柱骨折切開復位內固定手術進行治療，患者術后恢復慢，住院周期長且并發(fā)癥較多[3]。2008年3月以后，我院采取同期內固定術進行治療，取得了較好的效果?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月－2013年10月我科收治的創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脊柱骨折(均為爆裂性骨折)患者86例，年齡35～63歲，平均43.5歲。2008年3月之前采用分期行肋骨骨折內固定術和脊柱骨折切開復位內固定手術治療45例為分期手術組，2008年3月之后采用同期手術治療41例為同期手術組。

1.2 圍手術期處理 合并血胸、血氣胸的患者先行胸腔閉式引流術，病情嚴重患者手術前行氣管切開、呼吸機支持，并且手術前加強抗感染、霧化吸入、利尿、部分患者可適量輸注紅細胞懸液或血漿、吸氧、經纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗。兩組數據經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前一般情況對比

1.3 手術方法

1.3.1 同期手術組 全麻行氣管插管后，首先行肋骨骨折切開復位內固定術，根據術前的胸部影像學檢查結果，及患者的臨床表現，確定肋骨骨折在體表位置，以盡量減少胸壁剝離面為原則，逐層切開胸壁各層，顯露需固定肋骨斷端，將其兩端分別剝離約3 cm，選取相應型號鎳鈦記憶合金肋骨爪形鋼板行肋骨內固定復位，術后常規(guī)放置胸腔引流管。待胸科手術結束后，改俯臥位行后路脊柱骨折切開復位內固定術，手術前、中行C形臂定位，均經后正中入路固定。其中全部行椎管減壓。

1.3.2 分期手術組 全麻氣管插管后，行肋骨骨折切開復位內固定術，根據術前影像學檢查結果及患者臨床癥狀，選擇手術切口，游離出斷肋，選取相應型號鎳鈦記憶合金肋骨爪形鋼板行肋骨內固定復位，逐層縫合切口，置胸腔閉式引流管。待患者術后恢復后行后路脊柱骨折切開復位內固定術。手術前、中行C形臂定位，均經后正中入路，行固定。術中全部行椎管減壓。

1.4 觀察指標 患者麻醉時間、平均住院時間、平均住院費用、疼痛評分、手術后鎮(zhèn)痛藥平均用量(哌替啶)、術后并發(fā)癥(包括肺部感染、肺不張、下肢靜脈血栓、褥瘡)、術后呼吸機支持、平均呼吸機支持時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包對數據進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均無死亡，治愈率100%。同期手術組平均麻醉時間(5.4±0.9)h，平均住院時間(15.9±3.1)d，平均住院費用(8.0±1.0)萬元，平均疼痛評分(5.2±1.0)分，平均哌替啶用量(70.5±9.2)mg，術后平均呼吸機支持時間(8.9±2.1)h;分期手術組平均麻醉時間(7.4±1.2)h，平均住院時間(21.9±3.5)d，平均住院費用(10.7±1.2)萬元，平均疼痛評分(7.6±1.8)分，平均哌替啶用量(90.4±11.0)mg，術后平均呼吸機支持時間(17.9±2.2)h，均小于分期手術組(P＜0.05)，差異有統計學意義。同期手術組術后發(fā)生肺不張、肺部感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的并發(fā)癥患者6例，術后呼吸機支持患者9例，分期手術組術后發(fā)生肺不張、肺部感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的并發(fā)癥患者8例，術后呼吸機支持患者10例，均少于分期手術組(P＞0.05)，差異無統計學意義。見表2。

3 討論

研究結果表明，同期手術組不僅可縮短麻醉時間和住院時間短，而且減少住院費用、疼痛輕，手術效果穩(wěn)定，消除了經后路需改俯臥位后加重胸部創(chuàng)傷的顧慮;有效的緩解疼痛，有利于患者術后的恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。二者在呼吸機支持數量無明顯變化。

表2 兩組手術及術后情況對比(±s)

表2 兩組手術及術后情況對比(±s)

組別 例數 麻醉時間(h)住院時間(d)住院費用(萬元)疼痛評分(分)哌替啶用量(mg)術后并發(fā)癥(例)呼吸機支持(例)呼吸機支持時間(h)同期手術組 41 5.4±0.9 15.9±3.1 8.0±1.0 5.2±1.0 70.5±9.28.9±2.1分期手術組 45 7.4±1.2 21.9±3.5 10.7±1.2 7.6±1.8 90.4±11.0 8 10 17.9±2.2 t/χ2值 t=－8.256 t=－14.924 t=－3.5990 t=－4.287 t=－3.850 χ2=0.592 χ2=0.042 t 6 9=－7.620 P值 0.001 0.000 0.001 0.001 0.001 0.440 0.833 0.000

多發(fā)肋骨骨折并脊柱骨折的患者受創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，胸部創(chuàng)傷、脊柱骨折，常合并頭、腹部、四肢骨折等創(chuàng)傷，病情復雜，因此，手術前的急診處理尤為重要[4－5]。該患者類型先收住心胸外科，首先快速檢查患者的傷勢，如明確胸部創(chuàng)傷情況后應立即采取相應措施維持患者生命體征，保持呼吸道通暢，糾正反常呼吸，必要時行胸腔閉式引流術，及纖維支氣管鏡下吸痰治療，甚至氣管切開后行呼吸機輔助通氣[6];請相關科室會診明確脊柱骨折情況及有無脊髓損傷，如確定脊髓損傷，急診予大劑量甲潑尼龍針或甘露醇+地塞米松等以減輕脊髓水腫[7]，爭取盡快平穩(wěn)生命體征后同期手術[8]。

我院一般選擇傷后3～8 d行聯合手術，3 d的觀察期可基本明確有無活動性出血、肺及氣管裂傷等需急診剖胸探查的情況，也可明確顱腦、腹腔等其他合并傷的情況，避免因同期手術加重病情;脊髓損傷需要盡快手術減壓，并且全麻手術會加重胸部損傷，俯臥位會加重胸部多根多處肋骨骨折，因此，將手術時間大致限定在傷后3～8 d。

隨著內固定材料的迅猛發(fā)展，采用鎳鈦合金肋骨爪形鋼板后不僅極大縮短了手術時間，更極好地恢復了胸廓的穩(wěn)定性[9－12]。我院從2008年嘗試同期行肋骨骨折和脊柱骨折切開復位內固定術，手術均能順利完成，有效解決了既要盡快解決胸部損傷，又要減輕脊髓損傷程度，盡量減少手術風險與術后并發(fā)癥的矛盾。同期手術更是符合手術內固定傾向操作簡單和微創(chuàng)化的趨勢，因此，具有較高的臨床應用價值，值得推廣。

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