語前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后前語言交流能力發(fā)展△

孟超 陳雪清 董瑞娟 鄭妍 徐天秋 呂靜 鐘妍 李穎，2 郭倩倩

目前，對于低齡耳聾兒童，其助聽后的聽覺言語康復(fù)水平評估的方法較少，雖然嬰幼兒有意義聽覺整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，It-Mais)、有意義聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale，Mais)、有意義言語使用量表(meaningful use of speech scal，MUSS)、聽覺能力分級(categories of auditory performance，CAP)和言語可懂度分級(speech intelligibility rating，SIR)已用于助聽后兒童聽覺言語康復(fù)的早期評估，但對于助聽后耳聾兒童早期交流能力的評估還不夠全面。

“前語言時(shí)期”是指兒童掌握語言之前語言發(fā)生的準(zhǔn)備階段，通常指從出生到第1個(gè)有真正意義的詞產(chǎn)生(10～14個(gè)月)之間的時(shí)期[1]，這一時(shí)期兒童是通過一些特定的語音、表情和動(dòng)作代替語言進(jìn)行交流[2～4]。前語言交流能力是指前語言時(shí)期兒童的交流能力，研究證實(shí)，聾兒助聽后前語言交流能力可預(yù)示其后言語感知能力和語言能力的發(fā)展情況，前語言交流能力越高，言語感知和語言能力的發(fā)展越快，康復(fù)效果越好[5,6]。因此，可將聾兒助聽后的前語言交流能力高低作為早期評估其聽覺言語康復(fù)效果好壞的指標(biāo)。Tait最早設(shè)計(jì)出錄像分析法[7,8]用于人工耳蝸植入患兒前語言交流能力的評估，錄像分析法是錄制一段患兒與他所熟悉的成人之間交流情況的錄像，根據(jù)錄像分析患兒所運(yùn)用的交流技巧。交流技巧分為輪流交流(turn-taking)、主動(dòng)交流(autonomy)、視覺交流(eye contact)、聽覺注意(auditory awareness)等，利用這幾項(xiàng)指標(biāo)來評價(jià)患兒的前語言交流能力[7]。本研究使用錄像分析法總結(jié)使用國產(chǎn)人工耳蝸后聽障兒童前語言交流能力的發(fā)展規(guī)律，并探討其與助聽后CAP、SIR的關(guān)系，為這類患兒早期康復(fù)效果的評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取23例接受國產(chǎn)人工耳蝸(諾爾康，體外機(jī)型號為NSP-60，植入體型號為CS-10A)植入術(shù)的語前聾兒童為研究對象，進(jìn)行一年的跟蹤研究，其中男14例，女9例。手術(shù)月齡12～66個(gè)月，平均35±3個(gè)月，其中>2歲者19例(82.61%)?；純盒g(shù)前均為極重度感音神經(jīng)性聾，其中9例有術(shù)前助聽器使用史。術(shù)中電極全部植入，術(shù)后均無手術(shù)并發(fā)癥，開機(jī)時(shí)0.5、1、2、4 kHz平均助聽聽閾為25～40 dB HL，2例術(shù)后非植入耳佩戴助聽器，全部對象均進(jìn)行為期一年的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為20～40小時(shí)/周。無其他醫(yī)學(xué)禁忌證、耳科疾病及影響智力、心理或身體發(fā)育的疾病。

1.2聽覺及言語能力評估方法 全部對象于人工耳蝸植入后開機(jī)時(shí)，開機(jī)后1、3、6、9、12個(gè)月分別進(jìn)行前語言語交流能力、CAP、SIR評估。由經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用CAP和SIR量表對患兒進(jìn)行問卷評估。評估人員按由低到高的等級逐一詢問量表中的問題，家長根據(jù)患兒在日常生活中的反應(yīng)做出詳細(xì)的描述，評估人員按家長的回答進(jìn)行評分。

1.2.1前語言交流能力評估 前語言交流能力使用錄像方式(使用SONY高清數(shù)碼攝像機(jī))進(jìn)行采集。每次錄像采集時(shí)間為5分鐘，選取其最具代表性的2分鐘錄像片段作為分析材料。拍攝時(shí)患兒坐在靠近窗戶的位置，以便光源可以照到其身上，攝像機(jī)放在遠(yuǎn)離光源處，主要給予患兒全鏡頭，參與測試的監(jiān)護(hù)人也應(yīng)出現(xiàn)在鏡頭范圍內(nèi)。攝錄內(nèi)容包括患兒面部表情、語言、手勢或肢體動(dòng)作，監(jiān)護(hù)人使用語言與患兒進(jìn)行交流，盡量不給患兒肢體動(dòng)作提示。交流時(shí)要求在每句話后有少許停頓，以便于患兒有時(shí)間使用前語言交流技巧對監(jiān)護(hù)人的每一句話做出反應(yīng)[7]。由2名經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的測試者參與分析以確保分析結(jié)果的可靠性[9]。前語言交流能力評估指標(biāo)包括輪流交流、主動(dòng)交流、視覺交流及聽覺注意[1]。

①輪流交流 將患兒回應(yīng)監(jiān)護(hù)人講話后的停頓，或是患兒打斷監(jiān)護(hù)人的談話，視為“一輪”。輪流交流可以是有聲回應(yīng)(輪流交流V)，也可以是肢體回應(yīng)(輪流交流G)，若兩種反應(yīng)均沒有，則記為無反應(yīng)(NR)。以所分析錄像資料中的總輪數(shù)作分母，分別計(jì)算上述各種回應(yīng)方式占總輪數(shù)的百分比。

②主動(dòng)交流 如果患兒在交流時(shí)所提供的信息不能從監(jiān)護(hù)人的談話中預(yù)測，即交流是由患兒主動(dòng)發(fā)起的，那么此輪可稱為主動(dòng)交流。主動(dòng)交流可為有聲回應(yīng)(主動(dòng)交流V)或肢體回應(yīng)(主動(dòng)交流G)，若兩種反應(yīng)均沒有，則記為無反應(yīng)(NR)。同樣計(jì)算上述各交流方式占總輪數(shù)的百分比。

③視覺交流 在監(jiān)護(hù)人說話時(shí)，患兒目光適時(shí)地注視監(jiān)護(hù)人，稱為視覺交流。以錄像資料中監(jiān)護(hù)人講話的總字?jǐn)?shù)作分母，患兒表現(xiàn)為視覺交流的字?jǐn)?shù)作分子，以計(jì)算所得的百分比表示視覺交流能力。

④聽覺注意 若患兒在一輪對話中出現(xiàn)了有聲回應(yīng)而未表現(xiàn)出視覺交流，則這一輪出現(xiàn)了聽覺注意。以無視覺交流的有聲回應(yīng)(non-looking vocal turn)做為評估指標(biāo)。以所分析錄像資料中的總輪數(shù)作分母，計(jì)算有聲回應(yīng)方式占總輪數(shù)的百分比。

1.2.2CAP問卷評估 CAP 將患兒的聽覺能力分為8個(gè)等級，得分為0至7分，其中0分為不能覺察環(huán)境聲或說話聲，1分為可覺察環(huán)境聲，2分為可對言語聲做出反應(yīng)，3分為可鑒別環(huán)境聲，4分為無需唇讀可分辨言語聲，5分為無需借助唇讀可理解常用短語，6分為無需借助唇讀可理解交談內(nèi)容，7分為可以和認(rèn)識的人打電話[10]；得分越高，聽覺能力越好。

1.2.3SIR問卷評估 SIR 將患兒的言語可懂度分為5個(gè)等級，得分為1至5分，其中1分為連貫的言語無法被聽懂，口語中的詞匯不能被識別，患者日常交流的主要方式為手勢; 2分為連貫的言語無法被聽懂，當(dāng)結(jié)合談話情境和唇讀線索時(shí)，可聽懂言語中的單個(gè)詞匯; 3分為連貫的言語可被某位聆聽者聽懂，但需聆聽者了解談話主題，集中注意力并結(jié)合唇讀; 4分為連貫的言語可被某位聆聽者聽懂，如果聆聽者不熟悉聾人言語，不需費(fèi)力傾聽; 5分為連貫的言語可被所有聆聽者聽懂，在日常語境中孩子的語言很容易被理解[11，12]。得分越高，言語清晰度越佳。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于方差齊性的數(shù)據(jù)采用Bonferroni進(jìn)行多組均數(shù)兩兩比較，對于方差不齊的數(shù)據(jù)采用Tamhane’s T2進(jìn)行多組均數(shù)兩兩比較；運(yùn)用spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，顯著性標(biāo)準(zhǔn)均為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1前語言交流能力評估結(jié)果

2.1.1輪流交流能力(表1) 隨術(shù)后開機(jī)時(shí)間延長，患兒輪流交流(V+G)能力呈顯著增長趨勢(P<0.05)，其中有聲回應(yīng)(輪流交流V)能力也顯著增長(P<0.05)，肢體回應(yīng)(輪流交流G)能力無顯著變化(P>0.05)。輪流交流(V+G)和有聲回應(yīng)(輪流交流V)各評估階段得分均值兩兩比較結(jié)果見表2。

2.1.2主動(dòng)交流能力 隨術(shù)后開機(jī)時(shí)間延長，患兒各評估時(shí)段主動(dòng)交流能力(V+G)、有聲回應(yīng)(主動(dòng)交流V)能力、肢體回應(yīng)(主動(dòng)交流G)能力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

2.1.3聽覺注意能力 23例人工耳蝸植入術(shù)后兒童聽覺注意能力隨術(shù)后開機(jī)時(shí)間的變化見表4和表5。

表1 23例人工耳蝸植入術(shù)后兒童各評估階段輪流交流能力得分

表2 開機(jī)后不同時(shí)間輪流交流能力(V+G)、輪流交流V均值兩兩比較結(jié)果

表3 23例人工耳蝸植入術(shù)后兒童各評估階段主動(dòng)交流能力得分

表4 各評估階段聽覺注意能力和視覺交流能力得分

表5 開機(jī)后不同時(shí)間聽覺注意能力均值兩兩比較結(jié)果

隨使用人工耳蝸時(shí)間延長，患兒聽覺注意能力呈顯著增長趨勢(P<0.05)。

2.1.4視覺交流能力(表4) 可見，隨術(shù)后開機(jī)時(shí)間延長，患兒各階段視覺交流能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2CAP和SIR評估結(jié)果 23例人工耳蝸術(shù)后兒童聽覺能力和言語可懂度隨術(shù)后開機(jī)時(shí)間的變化見表6和表7。隨術(shù)后開機(jī)時(shí)間延長，患兒CAP和SIR得分呈顯著增長趨勢(P<0.05)。

表6 開機(jī)后不同時(shí)間CAP和SIR得分(分，

表7 開機(jī)后不同時(shí)間CAP和SIR得分均值兩兩比較

2.3CAP與前語言能力各項(xiàng)評估得分的相關(guān)性(圖1) 用spearman秩相關(guān)對其相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn),可見，CAP與輪流交流和聽覺注意得分的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；CAP與主動(dòng)交流和視覺交流得分的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明隨著CAP得分的提高，輪流交流和聽覺注意的得分也逐步提高。

2.4SIR與前語言能力各項(xiàng)評估得分的相關(guān)性(圖2) 用spearman秩相關(guān)對其相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn),可見，SIR與輪流交流和聽覺注意得分相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，SIR與主動(dòng)交流和視覺交流得分相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明隨著輪流交流和聽覺注意得分的提高，SIR得分也逐步提高。

3 討論

本研究顯示，開機(jī)后1年內(nèi)人工耳蝸植入患兒的輪流交流和聽覺注意能力呈顯著增長趨勢，且在前6個(gè)月增長較快，6～12個(gè)月增長緩慢并逐步進(jìn)入平臺期。這可能是由于參與本研究患兒手術(shù)年齡多數(shù)較大(82.61%超過2歲)，理解和學(xué)習(xí)能力較好，能較快達(dá)到“平臺期”，這與國外研究結(jié)果相似[7,13]；其中輪流交流和聽覺注意的有聲回應(yīng)能力也以相同的方式增長，而肢體動(dòng)作回應(yīng)能力基本無變化，表明人工耳蝸植入患兒在前語言期逐漸學(xué)會了以輪流交流的方式與人進(jìn)行交流，且更多地以發(fā)聲的方式回應(yīng)；同時(shí)患兒對運(yùn)用聽覺獲得信息的能力也有提高，初步建立起了“聽/說”的交流模式。

國外研究顯示[13]，不同手術(shù)年齡組的患兒前語言交流模式存在較大差異，1～2歲手術(shù)的患兒較2歲后手術(shù)的患兒更易形成發(fā)聲、主動(dòng)的交流模式；1～2歲手術(shù)的患兒隨著術(shù)后開機(jī)時(shí)間的延長，患兒的主動(dòng)交流能力呈逐步增長的趨勢；2歲后手術(shù)的患兒其主動(dòng)交流能力無明顯增長趨勢。本研究患兒手術(shù)平均年齡將近3歲，在開機(jī)后1年內(nèi)患兒的主動(dòng)交流能力得分較低且無顯著增長，與國外研究相似，這可能是由于患兒手術(shù)年齡偏大，較難在短期內(nèi)形成主動(dòng)交流的模式；同時(shí)，由于患兒術(shù)前聽覺及語言能力較差，與外界主動(dòng)交流少，較難改變以前的交流習(xí)慣。另外，國內(nèi)外社會和文化背景的差異，中國父母更強(qiáng)調(diào)孩子的服從，并傾向于控制孩子的沖動(dòng)行為，同西方兒童相比中國兒童較少進(jìn)行主動(dòng)的活動(dòng)[14，15]，主動(dòng)交流意愿低，這也可能是造成主動(dòng)交流能力得分較低的原因。

國外研究[7]也發(fā)現(xiàn)患兒視覺交流一致性較差，而本組對象開機(jī)一年內(nèi)視覺交流能力得分基本無變化，且個(gè)體間變化較大。這主要是由于視覺交流除了與患兒聽覺、語言能力有關(guān)外，錄像時(shí)的環(huán)境等對其也有較大的影響。因此，建議在評估這類患兒前語言交流能力時(shí)視覺交流可不作為主要指標(biāo)，只作為次要指標(biāo)，若聽覺注意得分過低時(shí)，可用于觀察是否由于視覺交流得分過高所致。

圖1 CAP得分與前語言能力各項(xiàng)評分指標(biāo)的相關(guān)性

圖2 SIR得分與各項(xiàng)評分指標(biāo)的相關(guān)性

CAP是對人工耳蝸植入術(shù)后兒童聽覺能力的評估，SIR是對患兒言語能力的評估。文中結(jié)果顯示開機(jī)一年內(nèi)患兒CAP和SIR得分呈逐步上升趨勢，說明本組患兒在人工耳蝸植入術(shù)后一年內(nèi)其聽覺及言語能力逐漸提高；但CAP得分增長較SIR得分增長快，說明患兒聽覺能力的發(fā)育在先，當(dāng)有一定聽覺積累后，言語能力隨之發(fā)育。輪流交流和聽覺注意反映患兒聽到語言聲后的動(dòng)作和發(fā)聲等表現(xiàn)，從文中結(jié)果看，患兒CAP得分與輪流交流和聽覺注意能力得分都呈上升趨勢，且相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著聽覺能力的提高，患兒更愿意與他人進(jìn)行聽/說交流；同時(shí)，隨著患兒輪流交流和聽覺注意能力的提高，患兒言語能力即SIR得分也逐步提高，且相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明語言表達(dá)能力好的患兒更愿意與他人進(jìn)行聽說交流。綜合前語言交流能力、CAP、SIR三項(xiàng)得分，可以相互印證評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，且既能反映患兒術(shù)后聽、說能力如何，還能反映聽與說的聯(lián)系，從而可更全面評估患兒的聽覺言語交流能力。此外，CAP和SIR用于對患兒聽覺能力進(jìn)行評估已得到國內(nèi)外廣泛的認(rèn)同，前語言交流能力評估指標(biāo)中的輪流交流和聽覺注意與其具有良好的相關(guān)性，進(jìn)一步說明這兩項(xiàng)指標(biāo)適用于人工耳蝸植入術(shù)后兒童聽覺言語早期康復(fù)效果的評估。由于本研究樣本量較少，某些評估階段的CAP和SIR得分?jǐn)?shù)據(jù)量較少，造成變異度較大，可能會對該二種方法得分與前語言交流能力得分相關(guān)性分析造成影響。此外，輪流交流和聽覺注意兩項(xiàng)指標(biāo)可同時(shí)反映聽、說或聽、肢體反應(yīng)等的表現(xiàn)，而CAP和SIR只反映聽或說的一方面，因此未來對于輪流交流和聽覺注意的回歸方程的建立可進(jìn)一步由單因素(CAP或SIR)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛩?以獲得更準(zhǔn)確的回歸方程。

用于兒童前語言能力評估的錄像分析法與其它早期評估聾兒康復(fù)效果的方法相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①可直接觀察患兒在交流過程中所運(yùn)用的技巧及其變化，較問卷形式減少了家長主觀因素的影響；②以日常交流最重要的感知對象——語言為媒介，評價(jià)結(jié)果更具有實(shí)際意義；③對人工耳蝸植入術(shù)后兒童聽覺、肢體語言、發(fā)音、主動(dòng)交流意愿等多方面進(jìn)行綜合評估，而不是獨(dú)立的評估某一方面；④對人工耳蝸植入術(shù)后兒童的生理年齡和手術(shù)年齡沒有嚴(yán)格要求。該方法較適用于人工耳蝸植入術(shù)后早期患兒和年齡較小患兒的聽覺言語交流能力的評估。此外，錄像分析法對設(shè)備和環(huán)境的要求不高，分析人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)后可保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，但由于數(shù)據(jù)的采集是否規(guī)范對結(jié)果有較大影響，因此錄像前要對家長進(jìn)行相關(guān)注意事項(xiàng)的講解，以取得家長的配合。

研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于語言的形成有一個(gè)敏感期，這一時(shí)期若沒有足夠的聲音刺激則會影響語言和交流能力的發(fā)展[15，16]。同樣，人工耳蝸植入年齡對助聽后耳聾兒童的前語言交流能力也有影響[12,17]。本研究僅觀察了部分手術(shù)年齡較大的語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后前語言交流能力的發(fā)展情況，今后還應(yīng)進(jìn)一步對手術(shù)年齡較小的患兒前語言期交流能力進(jìn)行研究，獲得不同年齡植入人工耳蝸兒童術(shù)后前語言交流能力的發(fā)展規(guī)律，并探討不同助聽模式下患兒前語言交流能力是否存在不同，從而指導(dǎo)患兒使用最佳的助聽模式。

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