刺絡(luò)放血療法治療痤瘡隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析*

杜玉茱，賈春生，石 晶，王建嶺，孫彥輝，李曉峰，張選平，張 莘，劉 新，張曉旭，崗衛(wèi)娟

(1.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091;2.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，相當(dāng)于中醫(yī)的“肺風(fēng)粉刺”，多發(fā)于青春發(fā)育期，好發(fā)于面部、上胸部及背部等皮脂腺豐富的部位。其早期基本損害是粉刺，表現(xiàn)為白頭粉刺和黑頭粉刺，隨著病程的發(fā)展可出現(xiàn)炎性丘疹、膿皰，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等損害[1]，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，愈后易遺留疤痕，嚴(yán)重影響患者容貌及身心健康。本研究著眼于已發(fā)表的有關(guān)刺血療法治療痤瘡的文獻(xiàn)資料，通過手工檢索及嚴(yán)格篩選、納入后進(jìn)行meta分析，以獲得的客觀論證刺血療法治療痤瘡的有效性是否可靠。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料檢索

1.1.1 文獻(xiàn)檢索來源 文獻(xiàn)資料來源于中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(CNKI，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫、重要會(huì)議全文數(shù)據(jù)庫、碩博學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)及萬方數(shù)據(jù)庫。收集以上數(shù)據(jù)庫中年限為1949年1月1日至2012年6月30日所有已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索方法 電子檢索以上數(shù)據(jù)庫，發(fā)表時(shí)間選擇1949年1月1日至2012年6月30日。檢索主題詞共2組，第1組檢索詞為“痤瘡”、“粉刺”，組內(nèi)關(guān)鍵詞間使用“或(or)”關(guān)系式;第2組檢索詞為“放血”、“刺血”、“刺絡(luò)”，組內(nèi)各關(guān)鍵詞間使用“或(or)”關(guān)系式，2組檢索詞間使用“和(and)”關(guān)系式。

1.2 文獻(xiàn)資料采集

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象確診為“痤瘡”的患者，有明確診斷(納入)標(biāo)準(zhǔn)(年齡、性別、病程、病例來源不限)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)研究(CCT)，語種不限;(原始文獻(xiàn)治療組以刺絡(luò)放血療法為主(可配合拔罐或其他輔助治療措施)，對(duì)照組治療方法為不同于刺絡(luò)放血的其他療法;結(jié)局指標(biāo)為總有效率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥源性痤瘡、職業(yè)性痤瘡以及其他基礎(chǔ)疾病伴隨痤瘡的刺絡(luò)放血療法研究;刺絡(luò)放血療法為輔助療法或療法相同只是比較不同放血部位的療效;個(gè)案或?qū)＜医?jīng)驗(yàn);動(dòng)物試驗(yàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);綜述性文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

按照既定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有已下載的原始文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，首先通過閱讀所得文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行粗篩，以排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，繼而針對(duì)剩余研究仔細(xì)閱讀全文，以確定其是否真正符合納入研究的標(biāo)準(zhǔn)。至少由兩位研究者交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果，對(duì)存在分歧而難以確定是否納入的研究可通過討論或由第三位研究者決定其是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用Jadad評(píng)分量表對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。Jadad評(píng)分量表[2]包括隨機(jī)、盲法、退出或失訪三大類。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:提及隨機(jī)方案得1分，通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列得2分;試驗(yàn)僅提及采用雙盲法得1分，描述實(shí)施雙盲的具體方法并被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)牡?分;對(duì)退出和失訪的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行詳細(xì)描述的得1分，總分為5分。根據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各獨(dú)立研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

設(shè)計(jì)并建立所需研究基本信息的數(shù)據(jù)提取表，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究(排除0分低質(zhì)量研究)，提取以下資料和數(shù)據(jù):作者、發(fā)表年代、病例數(shù)(試驗(yàn)組和對(duì)照組)、研究設(shè)計(jì)方案(隨機(jī)方法)、方法學(xué)內(nèi)容(隱蔽分組和盲法)、干預(yù)措施及方法(試驗(yàn)組和對(duì)照組)、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)果、療程及隨訪等。如果所需資料不全，盡可能與原作者聯(lián)系以取得詳細(xì)信息。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane國(guó)際協(xié)作組織提供的 Review Manager 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果為P＞0.10則使用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量;若P＜0.10則根據(jù)導(dǎo)致異質(zhì)性的原因采用亞組分析(subgroup analysis)進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量的計(jì)算，若其仍有異質(zhì)性時(shí)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。此外，納入研究的異質(zhì)性大小可用I2來衡量，I2＜50%則其異質(zhì)性可以接受。

計(jì)量資料采用權(quán)重均數(shù)差(weight mean difference，WMD)為其合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)及其 95%CI(confidence interval，CI)表示其合并統(tǒng)計(jì)量。利用統(tǒng)計(jì)軟件繪制森林圖(forest plot)，觀察其合并統(tǒng)計(jì)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用統(tǒng)計(jì)軟件繪制漏斗圖(funnel plot)，觀察納入研究是否存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按前文所述檢索主題詞及關(guān)系式手工檢索，共獲得有關(guān)刺絡(luò)放血療法治療痤瘡的文獻(xiàn)393篇，其中中文文獻(xiàn)384篇，英文文獻(xiàn)6篇，日文文獻(xiàn)3篇。

2.2 納入情況

按既定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，進(jìn)一步閱讀全文，排除368篇不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)jadad評(píng)分量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，另排除不具有比較價(jià)值的0分文獻(xiàn)7篇，最終納入18項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于刺絡(luò)放血療法治療痤瘡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，其中 期 刊 文 獻(xiàn) 15 篇[3，4，6～15，18～20]，學(xué)位論文3篇[5，16，17]，且均為中文文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為 2001 ～2011年。18項(xiàng)研究納入患者共計(jì)1656例，其中治療組888例，對(duì)照組768例。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 jadad評(píng)分結(jié)果 表1顯示，采用jadad評(píng)分量表對(duì)納入的18項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示僅有1項(xiàng)[16]為高質(zhì)量研究，得分為 3分，其余 17項(xiàng)[315，17～20]均為低質(zhì)量研究，其中6項(xiàng)研究[5，10 ～12，17，20]得 2 分，11 項(xiàng)研究[3，4，6 ～9，13 ～15，18，19]得 1分。

表1 納入研究jadad評(píng)分結(jié)果

2.3.2 基線均衡性 18項(xiàng)研究中有8項(xiàng)研究[3，6，7，9，10，13～17，19]基線均衡性未描述，其余 10 項(xiàng)研究[4，5，8，11，12，15～18，20]基線均衡性一致，治療組與對(duì)照組在年齡、性別、病情輕重及病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組與對(duì)照組的干預(yù)措施具有可比性。

2.3.3 隨機(jī)及盲法 18項(xiàng)研究均提到隨機(jī)分組，其中 6 項(xiàng)研究[10～12，16，17，20]分組采用隨機(jī)數(shù)字表法，另 12 項(xiàng)研究[3～9，13～15，18，19]則只強(qiáng)調(diào)隨機(jī)分配，并未提及具體隨機(jī)方法。所有研究均未提及盲法設(shè)計(jì)。

2.3.4 退出及失訪 18項(xiàng)研究中只有2項(xiàng)研究[5，16]對(duì)退出病例及理由進(jìn)行了詳細(xì)描述，其余均未提及退出及失訪情況。

2.4 納入研究的基本信息

2.4.1 數(shù)據(jù)提取結(jié)果 表2顯示，18項(xiàng)研究納入患者共計(jì)1656例，其中治療組888例，對(duì)照組768例，臨床療效判定均以皮損消退率作為測(cè)量指標(biāo)，療效分級(jí)包括痊愈、顯效、有效和無效4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，總有效率作為結(jié)局指標(biāo)包括基本痊愈率、顯效率及有效率之和。研究結(jié)果均為刺絡(luò)放血組總有效率優(yōu)于非刺絡(luò)放血組。

表2 納入研究的基本信息

2.4.2 不良反應(yīng) 3 項(xiàng)研究[5，17，20]明確提及未出現(xiàn)不良反應(yīng)，另1項(xiàng)研究[14]報(bào)道刺絡(luò)放血組及對(duì)照組均出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度腹瀉、面部紅斑脫屑、口干、唇炎、鼻黏膜干燥，但2組口服藥物減量或停藥后癥狀減輕，故懷疑不良反應(yīng)發(fā)生與基礎(chǔ)藥物的應(yīng)用有關(guān)。其余 14 項(xiàng)研究[3，4，6～13，15，16，18，19]均未描述不良反應(yīng)情況。

2.4.3 遠(yuǎn)期療效與隨訪 僅有4項(xiàng)研究[10，13，16，19]提及具體隨訪時(shí)間及隨訪結(jié)果(治療組療效仍然優(yōu)于對(duì)照組)，其中2 項(xiàng)研究[10，14]明確提及復(fù)發(fā)狀況，且均有明確數(shù)字表明治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。另 16 項(xiàng)研究[3～9，11～13，15～20]均未描述復(fù)發(fā)情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.5.1 結(jié)局指標(biāo)分析 以納入研究的總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，對(duì)18項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，所得異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 χ2=7.42，P=0.98，I2=0%，表明多個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量具有同質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。

圖1顯示，OR合并=6.38，其95%CI=(4.22，9.66)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn) Z=8.77，P ＜0.00001，表明治療組與對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，刺絡(luò)放血組對(duì)痤瘡的治療效果優(yōu)于非刺絡(luò)放血組。

圖1 刺絡(luò)放血療法治療痤瘡療效的meta分析森林圖

2.5.2 偏倚結(jié)果分析 圖2顯示，Meta分析所得漏斗圖，其圖形較對(duì)稱，可認(rèn)為該研究的偏倚較小，但潛在的發(fā)表偏倚仍難以避免。

圖2 納入研究的漏斗圖

3 討論

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、生活壓力不斷增大，痤瘡的臨床發(fā)病率亦隨之增高，而各種抗生素、激素類藥物的應(yīng)用效果并不理想。刺絡(luò)放血療法通過三棱針等針具刺破人體的穴位或淺表血絡(luò)，放出適量血液，以泄熱解毒、調(diào)和氣血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、清熱開竅，從而調(diào)整人體臟腑，使臟腑和諧、治病祛疾。此法操作簡(jiǎn)便、療效迅速且無毒副作用，因而廣泛用于痤瘡的臨床治療，加之課題組在刺灸法效應(yīng)特異性[21]思路指導(dǎo)下建立了刺灸法數(shù)據(jù)倉庫(即根據(jù)刺灸法文獻(xiàn)的特點(diǎn)建立多個(gè)主題的數(shù)據(jù)庫，如毫針法、灸法等數(shù)據(jù)庫[22])，并利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)刺絡(luò)放血數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，亦得出痤瘡為刺絡(luò)放血療法的優(yōu)勢(shì)病種之一。為刺絡(luò)放血療法治療痤瘡的有效性提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也為痤瘡的臨床治療提供了思路和依據(jù)。

與刺絡(luò)放血療法優(yōu)勢(shì)并存的一些問題和局限同樣不能忽略。首先，電子檢索刺絡(luò)放血治療痤瘡的文獻(xiàn)及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量均不多，且納入的18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、報(bào)告等環(huán)節(jié)都存在產(chǎn)生偏倚的可能，加之潛在的發(fā)表偏倚等因素的影響，使得研究結(jié)果的可信度大打折扣。

循證醫(yī)學(xué)所支持的建立在嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上的臨床實(shí)踐及決策是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，而作為傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)代表的針灸學(xué)要做到與循證醫(yī)學(xué)接軌，從而創(chuàng)建符合自身發(fā)展的循證針灸學(xué)(即將循證醫(yī)學(xué)的方法與原理用于針灸的臨床實(shí)踐、醫(yī)療決策和科學(xué)研究等方面，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的針灸診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳研究證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)技能及病人需求三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上[23])，就必須大量符合循證醫(yī)學(xué)模式的大樣本、高質(zhì)量、方法學(xué)規(guī)范化的隨機(jī)對(duì)照研究作為基礎(chǔ)，并結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證施治原則，保證納入研究在證型、皮損程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、放血部位及療程方面更加規(guī)范、統(tǒng)一和細(xì)化，確保各研究間的同質(zhì)性良好，盡可能避免誘發(fā)偏倚因素的存在，這樣才能以更加準(zhǔn)確的證據(jù)指導(dǎo)痤瘡治療的臨床決策及實(shí)踐。

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