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邢強(qiáng)

確定調(diào)查管轄權(quán)

聯(lián)合國(guó)下屬機(jī)構(gòu)——國(guó)際民航組織（International Civil Aviation Organization）對(duì)主導(dǎo)民航客機(jī)事故調(diào)查的責(zé)任歸屬進(jìn)行了界定：事故發(fā)生在哪國(guó)，哪國(guó)就應(yīng)承擔(dān)主要調(diào)查責(zé)任。如果飛機(jī)墜入國(guó)際水域或在國(guó)際水域消失，那么航空公司的所在國(guó)通常會(huì)承擔(dān)主要調(diào)查責(zé)任。一旦管轄權(quán)得以確認(rèn)，承擔(dān)調(diào)查責(zé)任的有關(guān)國(guó)家可以請(qǐng)求其他國(guó)家提供幫助。生產(chǎn)飛機(jī)機(jī)身、發(fā)動(dòng)機(jī)或其他關(guān)鍵系統(tǒng)的公司通常會(huì)派出專家提供技術(shù)支持。目前運(yùn)營(yíng)中的大型客機(jī)多數(shù)由美國(guó)波音公司和歐洲空中客車公司兩大巨頭提供，因此在發(fā)生重大空難之后，美國(guó)和歐洲派出的調(diào)查團(tuán)往往會(huì)在調(diào)查隊(duì)伍中扮演重要角色。本文以調(diào)查過(guò)13.2萬(wàn)起航空事故的美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（National Transportation Safety Board，NTSB）為例，講述空難調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)流程。

進(jìn)行調(diào)查分析

NTSB獨(dú)立于所有有關(guān)適航、審定、操作、維修、空管或運(yùn)營(yíng)的航空部門，是空難調(diào)查的組織單位，負(fù)責(zé)派出專家小組“獨(dú)立、客觀、深入、全面”地查明事故原因并給出事故結(jié)論。美國(guó)聯(lián)邦航空管理局（FAA）和航空器制造商在接到NTSB的通知后也可來(lái)協(xié)助調(diào)查。但無(wú)論是FAA針對(duì)事故下發(fā)政策文件還是制造商進(jìn)行設(shè)計(jì)改動(dòng)的優(yōu)先級(jí)都要低于NTSB的技術(shù)分析。

美國(guó)《聯(lián)邦法規(guī)匯編》中有16部是專門用來(lái)闡述民航事故調(diào)查的。隨著民用航空的日趨國(guó)際化，國(guó)際民航組織制訂了《國(guó)際民航公約》，其中第13號(hào)附件《航空器事故和事故征候調(diào)查》規(guī)范了各締約國(guó)的民航事故調(diào)查活動(dòng)。這些文件列出了民航事故調(diào)查的主體、對(duì)象和目的并對(duì)事故調(diào)查與司法的關(guān)系給出了規(guī)定，這些就是通常所說(shuō)的事故調(diào)查的“國(guó)際慣例”。由NTSB領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)查隊(duì)伍按規(guī)定程序展開(kāi)調(diào)查。具體工作可分為現(xiàn)場(chǎng)勘查（搜集物證材料）、調(diào)查詢問(wèn)（搜集人證材料）和事故分析（搜集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）三個(gè)階段，也就是找飛機(jī)、找知情人、找原因。在調(diào)查的初步階段，目擊證人的訪談、操縱面的位置等容易隨時(shí)間消散的資料會(huì)盡快搜集。根據(jù)事故發(fā)生的地點(diǎn)和性質(zhì)的不同，各階段耗費(fèi)的時(shí)間也不同。如果飛機(jī)墜入深海，那么現(xiàn)場(chǎng)勘查就需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間了（如法航447號(hào)班機(jī)事故）。

飛機(jī)殘?。ㄓ绕涫秋w行數(shù)據(jù)記錄儀，俗稱“黑匣子”）的完整度和當(dāng)事人問(wèn)詢材料的真實(shí)性直接影響著調(diào)查結(jié)果，而調(diào)查隊(duì)伍的專業(yè)性則是調(diào)查成功的另一項(xiàng)保障。在公共關(guān)系人員和后勤保障人員的協(xié)助下，調(diào)查隊(duì)伍中的人員細(xì)分為若干小組進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查。其中，飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄儀分析小組利用黑匣子提供的信息努力還原事故發(fā)生時(shí)的飛機(jī)姿態(tài)、飛行軌跡和駕駛艙內(nèi)的情況；氣象小組分析當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐奶鞖馇闆r；結(jié)構(gòu)小組通過(guò)飛機(jī)殘骸判斷飛機(jī)觸地（或觸海）瞬間的情況；系統(tǒng)設(shè)備小組判斷飛機(jī)的液壓系統(tǒng)、儀表系統(tǒng)的工作情況；人為因素小組檢查訓(xùn)練失誤、工作負(fù)荷、駕駛員疲勞和酒精藥物影響等情況；應(yīng)急救援專家則提供損失報(bào)告，分析事故中有關(guān)滅火和撤離等措施實(shí)施得是否得當(dāng)。

這些調(diào)查員有的是資深飛行員，有的是航空工程師，還有的深諳航空心理學(xué)。當(dāng)調(diào)查完全展開(kāi)后，無(wú)論是事故當(dāng)天的天氣還是事故飛機(jī)的維修經(jīng)歷甚至是飛行員當(dāng)天吃過(guò)哪些東西等信息都將匯入龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)，為還原出事故真相提供線索。

提交調(diào)查報(bào)告

做好現(xiàn)場(chǎng)勘查和事故分析僅僅算是完成了一半工作，只有提交出一份詳實(shí)可信的分析報(bào)告之后才算是初步完成了調(diào)查。NTSB通常在分析工作進(jìn)行6到12個(gè)月之后向國(guó)會(huì)提交報(bào)告。但是有些航空事故很嚴(yán)重，1年之內(nèi)甚至連殘骸還未能找到，因此提交報(bào)告的最終日期并未被強(qiáng)制規(guī)定。另外，事故報(bào)告的提交并不意味著調(diào)查的結(jié)束。所謂的結(jié)論也只不過(guò)是根據(jù)目前掌握的情況做出的合理推測(cè)。只要事故原因還有一絲疑點(diǎn)，對(duì)事故的分析和推斷就將繼續(xù)下去。

與公眾“揪出幕后黑手，明確責(zé)任單位”的普遍期待不同，專業(yè)調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查的目的被規(guī)定為：“不是為了分配罪責(zé)，而是查明事故原因，幫助預(yù)防同類事故再次發(fā)生?！盢TSB的調(diào)查報(bào)告即使再專業(yè)，其中的任何部分也不能用作證據(jù)，不能用于以賠償為目的的訴訟。這樣做是為了與司法和行政嚴(yán)格分開(kāi)，保證調(diào)查的純技術(shù)性。

事故調(diào)查報(bào)告是改進(jìn)航空器設(shè)計(jì)與完善操作流程的依據(jù)，為減少空難發(fā)揮了重要作用。正如空難調(diào)查專家羅伯特所說(shuō)：“在我們的行業(yè)里有一種‘墓碑心態(tài)，要做成一件事情，必須得有人死亡。只有流血才能帶來(lái)變革。在一切順利的時(shí)候，誰(shuí)都不情愿花錢來(lái)預(yù)防問(wèn)題?！?/p>

其他一些民間調(diào)查組織也會(huì)發(fā)布一些事故報(bào)告。這些報(bào)告的影響力不容小覷。一份有關(guān)十字航空498號(hào)班機(jī)空難可能與手機(jī)相關(guān)的報(bào)告雖然與官方報(bào)道不太一致但也引起了不少議論。

一些常見(jiàn)矛盾

NTSB規(guī)定在外場(chǎng)調(diào)查期間所發(fā)布的信息應(yīng)僅限于事故調(diào)查進(jìn)展方面，不得泄露事故征候的信息或者與非授權(quán)人員討論相關(guān)信息。而一場(chǎng)謹(jǐn)慎細(xì)致的調(diào)查通常會(huì)持續(xù)半年以上，這極大地考驗(yàn)著遇難者家屬和公眾的耐心。調(diào)查過(guò)程在特殊階段所需要的保密性與公眾的知情權(quán)是矛盾的。調(diào)查組刻意保持中立的態(tài)度也使他們?cè)谡麄€(gè)調(diào)查過(guò)程中顯得過(guò)于沉默。敢于打破沉默“擅自”發(fā)布調(diào)查細(xì)節(jié)的組織需要冒一定的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際海事衛(wèi)星組織就曾因公布了對(duì)馬航MH370客機(jī)位置的推測(cè)而被指責(zé)為“不符合國(guó)際慣例”。

當(dāng)調(diào)查組被其他國(guó)家邀請(qǐng)協(xié)助參與當(dāng)?shù)乜针y事故的調(diào)查時(shí)，另一些矛盾就會(huì)浮出水面。NTSB有時(shí)會(huì)與AAIB（英國(guó)空難調(diào)查局）、BEA（法國(guó)空難調(diào)查局）等同行一起參與到空難調(diào)查當(dāng)中，而主導(dǎo)調(diào)查的卻是經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的當(dāng)?shù)卣块T。這些部門在費(fèi)力地協(xié)調(diào)各國(guó)調(diào)查小組努力實(shí)現(xiàn)信息共享的同時(shí)，還要應(yīng)對(duì)各界人士的炮轟與質(zhì)疑，實(shí)在是力不從心。這個(gè)現(xiàn)象在馬航MH370失聯(lián)事件調(diào)查中顯得尤為突出。或許這次事件會(huì)成為改變現(xiàn)今調(diào)查流程的一個(gè)契機(jī)。