235例親屬活體供腎者術(shù)前、術(shù)后安全性評(píng)估

郝志雙，李 楊，翟秀宇，王淮林，王 鋼，王遠(yuǎn)濤，周洪瀾，胡 鈺*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130033)

2012年1月至2017年6月，我院共完成親屬間活體腎移植235例，占同期腎移植(876例)的26.8%，本文回顧性分析供腎切取前后腎功能變化，評(píng)估供者手術(shù)安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

女性143例，男性92例，年齡21-65歲，平均年齡52.3歲。供者各年齡段分布：18-30歲者4名，30-40歲者8名，40-50歲者75名，50-60歲者109名，60-65歲者39名。親屬供受者關(guān)系情況：父母供腎174例，子女供腎4例，兄弟姐妹供腎42例，夫妻供腎10例，其他供腎5例。

1.2供者標(biāo)準(zhǔn)

(1)自愿；(2)ABO血型相同或相容；(3)年齡在18歲以上，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)重要器官和系統(tǒng)疾病病史或已治愈，體重指數(shù)小于30；(4)血尿素氮、血肌酐正常，尿常規(guī)無(wú)明顯異常；(5)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性和丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)陰性；(6)供受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陰性；(7)HLA配型符合。符合上述條件后，進(jìn)一步行心電圖、胸片、心臟彩超、腹部彩超、雙下肢靜脈彩超、腎動(dòng)態(tài)顯像、雙腎動(dòng)脈螺旋CT血管成像、常規(guī)化驗(yàn)。供者年齡超過(guò)50歲，女性行婦科檢查、乳房掃查，男性檢查PSA、CEA等腫瘤標(biāo)志物。

1.3供腎切取

235例供者均于全身麻醉下行后腹腔鏡供腎切取術(shù)，193例取左腎，42例取右腎。在以留給供者質(zhì)量好的腎臟前提條件下，供腎選取以雙腎螺旋CT血管成像、腎動(dòng)態(tài)顯像及供者自身情況作為選取標(biāo)準(zhǔn)。

1.4供者術(shù)后觀察指標(biāo)

(1)生命體征、液體出入量、引流量和顏色；(2)早期并發(fā)癥：有無(wú)胸悶、呼吸困難，切口疼痛等；(3)腎功能：血肌酐、24h尿量等。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后腎功能

235例供腎切取前血肌酐平均為63.75 μmol/L(參考范圍44-115)，術(shù)后3小時(shí)血肌酐為86.44 μmol/L，較術(shù)前上升超過(guò)35%，術(shù)后第1天復(fù)查血肌酐為99.45 μmol/L，較術(shù)前上升56%，其中43例供者血肌酐未降至正常，術(shù)后2周隨訪(fǎng)，仍有3例血肌酐未降至正常，半年后隨訪(fǎng)血肌酐均降至正常，余供者術(shù)后血肌酐均恢復(fù)至正常水平，術(shù)后2周復(fù)查均正常。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

14例供者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例供者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，及時(shí)清潔切口、更換敷料后，傷口愈合良好；1例出現(xiàn)腎窩血腫，行腎窩血腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例手術(shù)對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后無(wú)胸悶、呼吸困難等癥狀，3天后拔除胸腔閉式引流；10例出現(xiàn)淋巴瘺，術(shù)后高脂飲食，留置引流管6-14天，平均8.2天，引流液連續(xù)兩天少于20 ml后拔除；余供者均恢復(fù)良好。

2.3引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間

右側(cè)供腎者術(shù)后第一天臥床，左側(cè)供腎者術(shù)后第一天即開(kāi)始下床活動(dòng)。術(shù)后引流管留置2-14天，平均3.38天，左側(cè)留置3.36天，右側(cè)留置3.46天，術(shù)后引流管留置時(shí)間與供腎選取無(wú)關(guān)。住院時(shí)間4-18天，平均6.9天，與腹腔鏡腎臟根治性切除患者住院時(shí)間無(wú)明顯差別。

3 討論

親屬活體供腎移植(RLT)指在密切血緣關(guān)系的供、受者之間進(jìn)行的同種異體腎移植，包括父母與子女、兄弟姐妹之間作為供、受者的腎移植，通常不包括血緣關(guān)系較遠(yuǎn)或無(wú)血緣關(guān)系如姻親之間的腎移植。配偶之間的腎移植是一種特殊類(lèi)型的腎移植，是無(wú)血緣關(guān)系的親屬間的移植，一般為婚后三年感情融洽且無(wú)償自愿捐獻(xiàn)。

目前腎移植手術(shù)已成為終末期腎功能衰竭的最佳治療手段。供腎來(lái)源上分為尸體器官來(lái)源和親屬活體來(lái)源，其中尸體器官來(lái)源占較大比例，在我國(guó)表現(xiàn)尤為明顯。歐美國(guó)家親屬活體腎移植占供腎總數(shù)的26%-42%，日本、巴西、韓國(guó)及伊朗等國(guó)家，這一比例高達(dá)55%-80%[1]。 我國(guó)近年來(lái)活體親屬腎移植開(kāi)展較好，呈明顯上升趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，活體親屬腎移植約占30%。我國(guó)親屬活體供腎有如下特點(diǎn)：父母供腎居多；女性多于男性；供腎年齡大多在40-60歲；移植費(fèi)用較低；家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差。親屬供腎具有供腎質(zhì)量較好、HLA配型好、供腎缺血時(shí)間短、可擇期手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)親屬供腎的優(yōu)勢(shì)也成為供腎原因之一。

親屬活體供腎首先要保證供者絕對(duì)安全，考慮供者圍手術(shù)期安全，18歲以上65歲以下是目前比較合適的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)供者年齡的上限并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組年齡21-65歲，平均年齡52.3歲。對(duì)供者而言，一側(cè)腎臟的切取意味著承受手術(shù)打擊、腎功能減退、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)供腎者各個(gè)方面進(jìn)行全面篩查，以確保供者安全。術(shù)前全面評(píng)估供腎者各項(xiàng)指標(biāo)，如年齡、性別、家庭關(guān)系、體重指數(shù)、精神狀態(tài)，完善腎功能、肝功能、血糖、血脂、血尿酸、血型、傳染病學(xué)及免疫配型(ABO血型、HLA配型、淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn))，排除供者有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等系統(tǒng)疾病。

腎功能評(píng)估包括泌尿系彩超、腎臟血管解剖學(xué)、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿常規(guī)。泌尿系彩超主要排除腎臟、腎盂及輸尿管有無(wú)畸形，雙腎螺旋CT血管成像為腎臟血管解剖學(xué)提供了依據(jù)，腎動(dòng)態(tài)顯像可以較好地了解雙側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率，這些為術(shù)前供腎的選取提供了重要依據(jù)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，按照供者比例計(jì)算，副腎動(dòng)脈發(fā)生率為38.8%-41.5%，腎動(dòng)脈提前分支發(fā)生率為13.9%-28.5%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，按照腎臟數(shù)目的比例計(jì)算，副腎動(dòng)脈發(fā)生率為19%-28%，腎動(dòng)脈提前分支發(fā)生率為12.1%-18%[2]。 235例供者中，144例雙腎動(dòng)脈均為單支，40例右腎動(dòng)脈正常而左腎1支或多支副腎動(dòng)脈，23例左腎動(dòng)脈正常而右腎1支或多支以上副腎動(dòng)脈，17例雙腎均有1支或多支副腎動(dòng)脈，23例左腎或右腎動(dòng)脈提前分支?？紤]左側(cè)腎蒂易于暴露、左腎靜脈較長(zhǎng)便于手術(shù)操作、術(shù)中便于Hem-O-lock夾閉腎動(dòng)脈近心端，左腎的選取明顯高于右腎。本組42例供者之所以選取右腎，基于以下原因：(1)25例左腎1支或多支副腎動(dòng)脈，而右腎動(dòng)脈無(wú)明顯異常；(2)8例雙腎均有1支或多支副腎動(dòng)脈，右側(cè)較左側(cè)易于術(shù)中操作；(3)5例距左腎動(dòng)脈起始處1-2cm處提前分支；(4)2例右腎微小結(jié)石；(5)2例未育女性。235例供者均行腎動(dòng)態(tài)顯像，總GFR為118.5 ml/min，左腎GFR為60.1 ml/min，右腎GFR為58.4 ml/min，部分器官移植中心以肌酐清除率作為評(píng)估供者的腎小球?yàn)V過(guò)率，但標(biāo)準(zhǔn)有所不同，同位素的腎小球?yàn)V過(guò)率不應(yīng)低于1.167 ml/s，肌酐清除率不應(yīng)低于1.333 ml/s[3]。

供腎切除后由于總腎單位驟然減少近一半，理論上腎小球?yàn)V過(guò)率下降一半，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性血肌酐升高。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，供腎取出后供者血肌酐水平上升幅度接近25%，肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率以同等水平下降[4]。本組235例供腎切取前血肌酐平均為63.75 μmol/L，術(shù)后3小時(shí)血肌酐為86.44 μmol/L，較術(shù)前上升超過(guò)35%，術(shù)后第1天復(fù)查血肌酐為99.45 μmol/L，較術(shù)前上升超過(guò)50%，其中43例供者血肌酐未降至正常，術(shù)后2周隨訪(fǎng)，仍有3例血肌酐未降至正常，半年后隨訪(fǎng)血肌酐均降至正常，余供者術(shù)后血肌酐均恢復(fù)至正常水平，術(shù)后2周復(fù)查均正常。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，留存腎的代償作用可能會(huì)使腎功能逐步恢復(fù)至術(shù)前水平。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)2例供者因體重指數(shù)較高，減肥后體重指數(shù)降低至30以下后供腎，術(shù)后不注意飲食致使體重明顯增加，肌酐未降至正常?？刂骑嬍?、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后，肌酐均降至正常，術(shù)后供者生活習(xí)慣也是影響肌酐變化原因之一。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，供者圍手術(shù)期死亡率為0.03%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%。常見(jiàn)的早期并發(fā)癥主要為出血、肺不張、切口感染、肺部感染、氣胸、肺栓塞等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為高血壓、蛋白尿、腎結(jié)石、體重指數(shù)增加、脂質(zhì)代謝異常等，其中蛋白尿的發(fā)生率高達(dá)20%。本組供者因術(shù)后時(shí)間較短，暫未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥后，及時(shí)處理。左側(cè)供腎者術(shù)后第一天即開(kāi)始下床活動(dòng)，右側(cè)供腎者術(shù)后第一天臥床，為減少臥床引起血栓可能，常規(guī)給予肝素預(yù)防凝血，但應(yīng)注意引流量和顏色。術(shù)后引流管留置2-14天，平均3.38天，左側(cè)留置3.36天，右側(cè)留置3.46天，術(shù)后引流管留置時(shí)間與供腎選取無(wú)關(guān)。住院時(shí)間4-18天，平均6.9天，與后腹腔鏡腎臟根治性切除患者住院時(shí)間無(wú)明顯差別。

術(shù)前對(duì)親屬活體供腎者進(jìn)行嚴(yán)格篩查、充分評(píng)估供腎情況、選取合適供腎，術(shù)中確保操作精細(xì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后嚴(yán)密觀察供者恢復(fù)情況，加強(qiáng)術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)查。