組合式體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療多器官功能衰竭患者的護(hù)理

,章璐,黃麗璇,孔凌

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,江蘇南京210002)

·專科護(hù)理·

組合式體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療多器官功能衰竭患者的護(hù)理

呂桂蘭,章璐,黃麗璇,孔凌

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,江蘇南京210002)

目的 探討組合式體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)聯(lián)合連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)治療多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的護(hù)理方法。方法 回顧性分析并總結(jié)2011年8月至2013年3月,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心重癥監(jiān)護(hù)病房收治的6例MODS患者的臨床資料。結(jié)果 6例患者中發(fā)生高膽紅素血癥1例(16.7%),溶血2例(33.3%),消化道出血1例(16.7%),插管部位出血3例(50.0%);存活出院1例(16.7%),放棄治療4例(66.7%),病死1例(16.7%)。結(jié)論 ECMO聯(lián)合CBP治療MODS患者,有利于避免重要臟器的不可逆損傷,而容量管理、管道維護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、出凝血指標(biāo)觀察及并發(fā)癥的預(yù)防處理是患者成功救護(hù)的重要環(huán)節(jié)。

體外膜肺氧合;續(xù)性血液凈化;多器官功能衰竭;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(18):46-48]

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)主要用于呼吸功能和心臟功能不全的支持,而連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)能夠調(diào)控液體平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和減輕肺水腫,改善通氣功能和控制肺部感染,延長(zhǎng)危重患者的生存時(shí)間[1],CBP已在危重癥患者的救治中發(fā)揮了傳統(tǒng)治療所不可企及的療效[2]。但對(duì)于出現(xiàn)多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的危重腎臟病患者,尤其出現(xiàn)重癥肺部感染呼吸衰竭時(shí),單純依靠機(jī)械通氣聯(lián)合CBP治療就顯得勢(shì)單力薄。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心在國內(nèi)率先提出建立以CBP為基礎(chǔ)的組合式體外多器官功能支持系統(tǒng)治療MODS患者,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年8月至2013年3月,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所重癥監(jiān)護(hù)室收治的MODS患者6例,其中男5例、女1例,年齡18～61歲,平均(35.17±18.58)歲;原發(fā)病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、足細(xì)胞病1例、膜性腎病(membranous nephropathy,MN)1例、百草枯(parqual,PQ)中毒2例。6例患者均合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom,ARDS),氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)34.9～100.0 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),平均(66.90±21.88)mm Hg,急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)3期,其中免疫缺陷4例,曾使用激素和環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)治療;MODS累及3～5個(gè)器官。

1.2 方法 (1)治療設(shè)備:ECMO治療均采用Medtronic系統(tǒng):成人ECMO套包、550型離心泵、17Fr及21Fr插管管路、HICO-VAR10THERM550水箱、空氧混合調(diào)節(jié)器、活化凝血酶原時(shí)間(activated clotting time of whole blood,ACT)測(cè)定儀、連續(xù)靜脈血氧飽和度(Sv O2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)等;CBP治療采用Baxter BM25機(jī)器,AV600濾器,南京軍區(qū)總醫(yī)院配方的置換液。(2)插管部位:6例患者均經(jīng)皮穿刺置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股靜脈,行靜脈-靜脈ECMO(VV-ECMO)治療模式,其中1例患者在VV-ECMO治療模式輔助時(shí)間43 h后改為靜脈-動(dòng)脈ECMO(VA-ECMO)治療模式,拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管重新置入左側(cè)頸動(dòng)脈,并運(yùn)行了30 h。(3)治療方法:組合式ECMO聯(lián)合CBP治療,采用在管路預(yù)沖前將氧合器與離心泵之間管路上及頸內(nèi)靜脈置管上各接1個(gè)“單向大三通”。CBP導(dǎo)管動(dòng)脈端連接氧合器與離心泵間的三通,CBP導(dǎo)管靜脈端連接頸內(nèi)靜脈置管的三通。方向:血液經(jīng)CBP管路的動(dòng)脈端進(jìn)入→CBP導(dǎo)管及濾器→CBP管路靜脈端→頸內(nèi)靜脈置管三通→體內(nèi),ECMO治療后接上CBP管路即可。6例患者均使用機(jī)械通氣,吸入氧濃度(FIO2)40%～100%;ECMO治療的血流量1790～2740 ml/min、時(shí)間73～340 h;CBP治療的血流量為180～220 ml/min,采用前稀釋方式輸入置換液,置換量為2～4 L/h,時(shí)間66～336 h;患者均使用外周肝素抗凝使ACT時(shí)間維持在180～200 s,故其CBP治療無需額外抗凝,12 h更換濾器及管路。

1.3 結(jié)果 采用組合式ECMO聯(lián)合CBP治療后, 6例患者的PaO2/FiO2有明顯改善(P＜0.05),提示經(jīng)治療患者呼吸功能有明顯改善,而急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ)、呼氣終末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)及血肌酐等均較治療前有明顯下降,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具體見表1;并發(fā)癥的發(fā)生情況:高膽紅素血癥1例(16.7%),溶血2例(33.3%),消化道出血1例(16.7%),插管部位滲血3例(50.0%);預(yù)后情況:存活出院1例(16.7%),放棄治療4例(66.7%),病死1例(16.7%)。

表1 組合式ECMO聯(lián)合CBP治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況(ˉx±s)

2 護(hù)理

選取我科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生2名,護(hù)士5名(均為主管以上職稱),組成專職的“ECMO醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)”,組長(zhǎng)由具有ECMO治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)任,所有組員均經(jīng)過1個(gè)月專業(yè)理論及技能培訓(xùn)且經(jīng)過考核合格,具備獨(dú)立操作和處理突發(fā)事件的能力。具體護(hù)理過程如下:

2.1 建立ECMO的血管通路 因患者行ECMO治療時(shí)單位時(shí)間所需血流量大,每小時(shí)達(dá)2～ 3 L/min[3],所插管路直徑粗,操作創(chuàng)傷大,需由專職護(hù)士在患者置管前充分暴露插管部位,遵醫(yī)囑使用右美托嘧啶、咪達(dá)唑侖及丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,協(xié)助患者取平臥位,并預(yù)沖ECMO成人套包內(nèi)管路,配合醫(yī)生插管,插管過程中密切觀察患者生命體征變化。本組6例患者均順利置管。

2.2 保證機(jī)器有效運(yùn)轉(zhuǎn) ECMO聯(lián)合CBP管路三通接頭處常發(fā)生排氣不盡的現(xiàn)象,嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生空氣栓塞。為保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn),防止空氣進(jìn)入體內(nèi),護(hù)理人員須嚴(yán)格做到“三防”,確保治療順利完成:治療前防止ECMO及CBP管路中預(yù)沖排氣不凈,避免空氣進(jìn)入;治療中防止因人為因素造成患者空氣栓塞,避免在管道上采血及輸液;全程防止管道滑脫、打折、破裂,每2 h觀察機(jī)器的各項(xiàng)報(bào)警參數(shù),如動(dòng)靜脈壓力、血流量等。

2.3 密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化 (1)根據(jù)患者病情每1～4 h監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、心率、氧飽和度、PaO2/FiO2、平均動(dòng)脈壓的變化。(2)每日監(jiān)測(cè)患者血生化、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo),每2～4 h行血?dú)夥治?次,結(jié)果異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。(3)ECMO聯(lián)合CBP治療抗凝需全身肝素化,肝素過量易導(dǎo)致出血,因此首個(gè)24 h內(nèi)應(yīng)每小時(shí)測(cè)量ACT,保持ACT在180～200 s,24 h后每2 h測(cè)量1次。本組1例患者在CBP治療時(shí)置換液由碳酸氫鹽置換液改為枸櫞酸置換液體,患者ACT值明顯增加,可能與肝素預(yù)沖管道致使肝素量增多及枸櫞酸影響肝素代謝有關(guān),經(jīng)及時(shí)調(diào)整枸櫞酸和肝素用量后好轉(zhuǎn)。(4)持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):6例患者均監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及無創(chuàng)心排量,維持動(dòng)脈氧分壓達(dá)到90 mm Hg以上,混合靜脈血氧飽和度達(dá)到75%左右[4],保持血壓穩(wěn)定。(5)每4 h測(cè)量小腿周徑1次,預(yù)防性使用血栓壓力梯度治療儀及彈力襪,觀察有無血栓形成。本組6例患者均未發(fā)生血栓。

2.4 出血的預(yù)防及處理 ECMO早期由于患者全身抗凝肝素化,患者的并發(fā)癥以出血多見,其中腦出血最嚴(yán)重,其次為消化道出血、穿刺處滲血、瘀血等[5]。每日8:00遵醫(yī)囑患者停止使用鎮(zhèn)靜劑,間斷喚醒1～2 h,對(duì)其神智狀態(tài)進(jìn)行客觀評(píng)估;盡量減少重復(fù)插管穿刺,各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔,避免增加出血的概率;護(hù)士每班檢查患者全身皮膚有無出血,置管部位有無滲血、瘀斑;檢查痰液、嘔吐物及引流液及大小便的顏色及性狀,發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理。本組6例患者治療中無腦出血發(fā)生,但并發(fā)插管部位滲血3例(50.0%),消化道出血1例(16.7%),予以及時(shí)調(diào)整肝素用量、局部按壓沙袋壓迫、靜脈予以生長(zhǎng)抑素泵入等對(duì)癥處理后,出血迅速得到糾正。

2.5 維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 患者在接受ECMO治療時(shí),大多存在不同程度的細(xì)胞外液體過多,導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫,加之紅細(xì)胞破壞,血液中游離血紅蛋白增加,加重腎臟損傷和內(nèi)環(huán)境的紊亂,故需CBP清除患者體內(nèi)過多的水分以維持機(jī)體心、腎、肺之間的平衡[5],護(hù)理時(shí)應(yīng)按二、三級(jí)水平實(shí)行液體管理,維持容量平衡。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量及CBP超濾量,每4 h小結(jié)一次總出入量,24 h總結(jié)。尤其注意根據(jù)患者口入量、外周靜脈入量、尿量及CBP機(jī)器的“凈”平衡,動(dòng)態(tài)調(diào)整CBP每小時(shí)超濾率及置換液的配方、外周液體輸注速率等,不可忽略機(jī)械通氣、高熱皮膚蒸發(fā)等不顯性失水的量,預(yù)防急性肺水腫及急性左心衰的發(fā)生。本組6例患者均未發(fā)生因容量控制失衡而導(dǎo)致的意外。

2.6 觀察用藥效果 ECMO聯(lián)合CBP治療時(shí),需聯(lián)合多種藥物治療以維持患者生命,如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥、抗凝劑及抗生素等。護(hù)理人員需密切觀察患者用藥后的效果,尤其是鎮(zhèn)靜藥。

3 小結(jié)

我科在國內(nèi)首創(chuàng)組合式ECMO聯(lián)合CBP治療方法,具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì):ECMO治療可避免機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)所致不可逆的肺損傷,CBP治療能有效糾正患者呼吸困難、心力衰竭、尿量減少等容量負(fù)荷過重[6]及腎臟替代。危重腎臟病患者往往都在慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上合并重癥肺部感染,存在心力衰竭、肺水腫等癥狀。本組6例患者中,MODS累及的器官均≥3個(gè)。有研究[7]顯示,MODS累及2個(gè)器官患者的病死率為44%～60%,＞4個(gè)器官的病死率達(dá)100%。本組中4例患者因長(zhǎng)期服用免疫抑制劑存在免疫缺陷,其中2例為臨床少見的PQ中毒,入院時(shí)病情非常危重,肺部嚴(yán)重感染及纖維化導(dǎo)致不可逆的肺損傷,加之治療費(fèi)用昂貴,如果患者經(jīng)濟(jì)支持差,在未治愈的情況下有時(shí)患者只能中斷治療。但是作為危重腎臟病治療的創(chuàng)新方法,雖然目前臨床應(yīng)用仍未普及,且很多護(hù)理方法尚在探索中,但是組合式ECMO聯(lián)合CBP治療仍然給今后危重腎臟病患者的救治提供了一個(gè)新的思路。

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(本文編輯:沈園園)

Nursing of Combined Joint ECMO Continuous Blood Purification Therapy for Patients with Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Lv Guilan,Zhang Lu,Huang Lixuan,Kong Ling(National Nephropathy Clinical Medical Research Center, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China)

Objective To discuss the nursing method of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) combined continuous blood purification(CBP)in the treatment of patients with multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Methods Clinical data of 6 cases of MODS patients in our department from August 2011 to March 2013 were analyzed retrospectively.Results There is one patient had hyperbilirubinemia (16.7%),two cases of hemolysis(33.3%),one case of gastrointestinal hemorrhage(16.7%),3 cases of cannulation site bleeding(50.0%);one cases discharged(16.7%),giving up 4 patients(66.7%)and 1 patient died(16.7%).Conclusion ECMO therapy combined CBP in the treatment of MODS patients can avoid irreversible damage to vital organs,and capacity management,pipeline maintenance,hemodynamic monitoring,the prevention and treatment of complications of coagulation parameters observed in patients are an important part of a successful rescue.

extracorporeal membrane oxygenation;continuous blood purification;multiple organ dysfunction syndrome;nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.014

R459.5

A

1008-9993(2014)18-0046-03

2014-02-09

2014-06-06

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題(12 MA079)

呂桂蘭,碩士,主任護(hù)師,主要從事腎臟病護(hù)理管理工作