以降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為主題的品管圈實施步驟探討

宗倩,王虹,孫麗

(青島市市立醫(yī)院本部麻醉手術(shù)科,山東青島266011)

·品管圈專欄·

以降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為主題的品管圈實施步驟探討

宗倩,王虹,孫麗

(青島市市立醫(yī)院本部麻醉手術(shù)科,山東青島266011)

目的 探討品管圈在降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率中的作用及實施方法。方法 以手術(shù)壓瘡防護(hù)為主題,運用現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、腦力激蕩、評估打分等方法圍繞主題實施品管圈的各項步驟,并將改進(jìn)前、后的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。結(jié)果 手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率由改善前的5.29%降至1.12%,手術(shù)壓瘡評估失誤率由改進(jìn)前的3.85%降至改進(jìn)后的0.37%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01);無形成果確認(rèn)中圈員在解決問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、幸福感、品管手法等8項內(nèi)容的自評中改進(jìn)后的評分均高于改進(jìn)前。結(jié)論 品管圈的實施,規(guī)范了手術(shù)壓瘡風(fēng)險的評估、告知以及應(yīng)采取的護(hù)理措施,提高了手術(shù)壓瘡防護(hù)的護(hù)理質(zhì)量。

品管圈;手術(shù)壓瘡;評估;質(zhì)量管理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(18):1-4]

手術(shù)壓瘡是指患者術(shù)中皮膚受壓部位于手術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的組織損傷,其中以術(shù)后1～3 d為最常見[1]。由于手術(shù)患者在手術(shù)過程中受到各種因素的限制,手術(shù)體位的持續(xù)制動,使受壓部位無法及時緩解組織壓力,導(dǎo)致手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率高達(dá)4.7%～6.6%[2]。而手術(shù)壓瘡的發(fā)生會給手術(shù)患者帶來除原有疾病之外的身心、經(jīng)濟(jì)等方面的額外傷害。因此,手術(shù)壓瘡的發(fā)生率成為評價手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。我院手術(shù)室于2012年3月成立了圈名為“啄木鳥”的品管圈(quality control circle,QCC)小組,針對手術(shù)患者壓瘡防護(hù)管理中存在的不足,通過開展個體化的QCC活動,取得了一定成果,現(xiàn)將具體實施方法及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2012年4－5月在我院手術(shù)室進(jìn)行全麻手術(shù)后的患者208人次作為改進(jìn)前組;選擇2012年8－9月品管圈實施后在我院手術(shù)室進(jìn)行全麻術(shù)后患者268人次作為改進(jìn)后組。對兩組患者的術(shù)后壓瘡發(fā)生率、壓瘡評估的失誤率等指標(biāo)進(jìn)行對比分析。兩組患者在手術(shù)方式、年齡、性別等因素方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)

1.2 方法 針對壓瘡防護(hù)的活動主題,實施個體化的品管圈步驟實施。

1.2.1 成立品管圈 以自愿為原則,科室內(nèi)進(jìn)行征集圈員的活動,最終組成了10名圈員的小組。圈員中有副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師6名、護(hù)士2名。通過投票選出了輔導(dǎo)員及圈長,明確了各角色人員的職責(zé)。

1.2.2 選定主題 圈員運用腦力激蕩法將科室中現(xiàn)存的問題點一一提出,共匯集了4個主題。依據(jù)主題選定的重要性、可行性、迫切性、圈能力以及上級能力5個方面,用“5,3,1”評分法依次進(jìn)行打分,匯總出分?jǐn)?shù)最高者即為本次活動的主題,最終確定的主題為“降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率”。根據(jù)回顧本次主題中科室以往存在的問題并通過查閱文獻(xiàn)確立了本次主題選定的理由。

1.2.3 制訂活動計劃 根據(jù)本次活動主題及品管圈的活動步驟,確定了本次活動的預(yù)計歷時周期,對 QCC的各項步驟設(shè)定了計劃完成的時間及負(fù)責(zé)人,細(xì)化到周次,并繪制了柏拉圖來進(jìn)行計劃與實施的記錄。確定的活動周期是2012年3－9月,活動計劃通過了護(hù)理部的批準(zhǔn)。

1.2.4 了解現(xiàn)狀以明確改進(jìn)重點 將2012年4－5月作為改進(jìn)前手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率的查檢日期,并制定了查檢表。查檢表的人群界定為全身麻醉手術(shù)后入麻醉恢復(fù)室的手術(shù)患者,由麻醉恢復(fù)室2名高年資的圈員依據(jù)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)對入組患者進(jìn)行壓瘡發(fā)生的界定及復(fù)核。查檢的內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的例數(shù)、手術(shù)科室壓瘡發(fā)生的比例、壓瘡發(fā)生的可能原因等。在這次現(xiàn)狀調(diào)查中共調(diào)查術(shù)后患者208人次,累計術(shù)后壓瘡發(fā)生為11人次,改進(jìn)前手術(shù)后患者壓瘡發(fā)生率為5.29%,將調(diào)查的壓瘡發(fā)生分布的科室情況繪制成柏拉圖,按照80/20原則確定了4個改進(jìn)重點科室,見圖1。

圖1 改進(jìn)前手術(shù)壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀

1.2.5 公式計算明確目標(biāo)值 目標(biāo)值是按照目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值－(現(xiàn)狀值×改善重點×圈員能力)的公式而得到的計算。經(jīng)計算降低手術(shù)后患者壓瘡發(fā)生率的目標(biāo)值為2.43%,改善重點是通過改善前查檢表的結(jié)果得到為0.82,圈能力為0.66。

1.2.6 解析

1.2.6.1 腦力激蕩法進(jìn)行原因分析 根據(jù)現(xiàn)狀把握的結(jié)果,為尋找手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率高的原因,召開圈會,從4個需重點改進(jìn)的科室患者壓瘡可能發(fā)生的原因中,根據(jù)人員、病患、手術(shù)、管理及其他方面進(jìn)行了特性要因分析,見圖2。

圖2 手術(shù)壓瘡發(fā)生原因分析的魚骨圖

1.2.6.2 要因選定及真因驗證 把圈員提出的各種原因匯總,按照“5,3,1”評分法進(jìn)行逐條原因的打分,共10位圈員參與打分,按照80/20原則統(tǒng)計各項原因中得分超過40分者為要因項,最終選出的要因共有5項。將5項評出的要因與之前的現(xiàn)狀把握中的查檢結(jié)果重新進(jìn)行壓瘡發(fā)生原因的比對分析,因術(shù)前漏評估壓瘡風(fēng)險患者的發(fā)生病例數(shù)為6例,因評估不到位的發(fā)生例數(shù)為2例,因缺乏護(hù)理措施的為2例,患者自身因素為1例。按照80/20原則將真因驗證的結(jié)果通過柏拉圖進(jìn)行分析,可得出真因為漏評估、評估不到位、缺乏護(hù)理措施等三項,見圖3。

圖3 改進(jìn)前手術(shù)壓瘡發(fā)生真因柏拉圖

1.2.7 對策擬定 針對3項真因召開圈會,征集對策,并依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等因素作綜合評分,經(jīng)計算每項總分超過120分者即為采納對策。經(jīng)統(tǒng)計最終有5項對策被采納,同時針對選定的每項對策制定詳細(xì)實施步驟并按照PDCA循環(huán)執(zhí)行。

1.2.7.1 制定適合手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險評估表 通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合科室實際工作,參考了《Waterlow壓瘡風(fēng)險評分表》[3][3],制訂了適合手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險評估表。表格的評估內(nèi)容涉及患者的體型,皮膚類型、年齡、營養(yǎng)狀況、剪切力、失禁、運動能力、組織營養(yǎng)狀況、大手術(shù)或創(chuàng)傷、手術(shù)時間、藥物等方面。通過召開圈會討論了評估表的制定,對評估表的內(nèi)容、評估用語進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn),并在實施階段進(jìn)行了表格的試用。

1.2.7.2 科室內(nèi)增加凝膠類體位保護(hù)墊用具 及時與醫(yī)院采購部門聯(lián)系,積極購買凝膠床墊以改進(jìn)部分手術(shù)床等硬件設(shè)施差的問題。

1.2.7.3 增加對患者本人和家屬壓瘡發(fā)生風(fēng)險的評估告知 制定針對患者可能發(fā)生壓瘡風(fēng)險評估的告知表格,并統(tǒng)一指導(dǎo)用語避免不良事件的發(fā)生,確定的告知內(nèi)容為:因為手術(shù)需要體位制動,該患者有術(shù)中發(fā)生皮膚壓瘡的風(fēng)險。已告知患者或家屬,表示理解確認(rèn)簽字。

1.2.7.4 科室定期進(jìn)行壓瘡發(fā)生危害、評估、防護(hù)重要性的培訓(xùn) 將壓瘡相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容列入各層次護(hù)士的培訓(xùn)計劃中,在開展本次品管圈活動期間完成一次全員范圍內(nèi)的壓瘡評估、防護(hù)的培訓(xùn)。

1.2.7.5 規(guī)范手術(shù)患者壓瘡防護(hù)措施并記錄 查閱文獻(xiàn),制定統(tǒng)一、規(guī)范、便于操作的手術(shù)患者皮膚護(hù)理措施并進(jìn)行記錄。經(jīng)討論確定的護(hù)理措施包括粘貼減壓敷料、使用海綿墊、如手術(shù)允許術(shù)中適當(dāng)變換體位等。

1.2.8 效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化 通過采取改進(jìn)對策后,對2012年8－9月的手術(shù)患者壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行查檢,方法同改進(jìn)前。將改進(jìn)后的效果與目標(biāo)值及改進(jìn)前的結(jié)果進(jìn)行比較,確認(rèn)有形成果及無形成果,并分別用柏拉圖及雷達(dá)表來表示。在本次活動的后期,采納圈員的意見,將手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表與告知書、護(hù)理措施記錄表進(jìn)行了整合,制定了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估、告知、護(hù)理一體化綜合記錄表,使手術(shù)患者的壓瘡防護(hù)做到真正的評估到位、護(hù)理到位、告知到位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示,行χ2檢驗,以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動的有形成果

2.1.1 改進(jìn)前后兩組手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率的比較對比改進(jìn)前、后兩組手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率:改進(jìn)前組為5.29%(11/208),改進(jìn)后組為1.12%(3/268),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,圖4)。

圖4 改進(jìn)后手術(shù)壓瘡發(fā)生情況

2.1.2 改進(jìn)前后患者手術(shù)壓瘡評估失誤率對比 改進(jìn)前組壓瘡發(fā)生病例中因漏評估或評估不到位而導(dǎo)致的病例有8例,發(fā)生率為3.85%;經(jīng)過對策實施后,改善后組查檢的評估失誤率為1例,發(fā)生率為0.37%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 QCC活動的無形成果 在開展品管圈活動后期,自制評分表對每位圈員在解決問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、幸福感、品管手法等8項內(nèi)容的改善前、后的自身體會進(jìn)行了評價,每項內(nèi)容分值為1～6分,結(jié)果,見圖5。

圖5 圈員無形成果評價雷達(dá)圖

3 討論

3.1 加深了圈員對品管圈的理解,提高了全員參與科室質(zhì)量管理的意識 本次活動中圈員們以品管圈經(jīng)典的實施步驟為依據(jù),圍繞壓瘡防護(hù)的主題結(jié)合科室實際,對問題發(fā)生的根因、對策選定等關(guān)鍵步驟進(jìn)行了科學(xué)實施,使圈員對品管圈有了更深的認(rèn)識。從本次活動的無形成果確認(rèn)中可以看出,參與品管圈活動的圈員在活動前后對自身價值的認(rèn)同、對科室管理的參與以及團(tuán)隊精神的培養(yǎng)等方面均認(rèn)為有改進(jìn)及提高。QCC活動的目的不僅在于提升團(tuán)隊工作的質(zhì)量,更重要的是激發(fā)每個成員參與團(tuán)隊管理的主人翁精神,使其真正地肯定自我的價值,從而達(dá)到個人與團(tuán)隊共贏的結(jié)果。

3.2 加強(qiáng)了對手術(shù)壓瘡的預(yù)見性管理,提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量 對高?；颊咴u估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵性步驟。如果在術(shù)前壓瘡風(fēng)險漏評估或評估不到位,會直接影響到下一步護(hù)理措施的實施,從而導(dǎo)致壓瘡非預(yù)期的發(fā)生。因此,也有人認(rèn)為積極有效的預(yù)防是防治壓瘡發(fā)生的唯一途徑[4]。加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防管理,是提高壓瘡防護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在本次QCC活動的實踐中,制定了適合手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險評估表格,利用對壓瘡風(fēng)險的評估管理,使改善前的手術(shù)壓瘡發(fā)生率5.29%降至了改善后的1.12%(P＜0. 05),證明了預(yù)見性的管理對提高護(hù)理質(zhì)量的效果是肯定的。

3.3 使手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險評估更加統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)據(jù)文獻(xiàn)[1]報道,目前大多數(shù)壓瘡危險因素的評估量表是針對臥床患者的評估,并不完全適用于手術(shù)患者。在本次QCC活動中,通過對手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的原因分析,在參考了《Waterlov壓瘡風(fēng)險評分表》的基礎(chǔ)上,制定了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表,這是在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合實際工作的需要對手術(shù)患者壓瘡危險評估的一次嘗試。使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表格,可以使不同層級、不同工作經(jīng)驗的護(hù)士借助此表對手術(shù)患者壓瘡危險人群能夠及早識別,并有效評估,從而使壓瘡危險的評估更加統(tǒng)一、有效。

3.4 值得改進(jìn)的地方 在本次開展品管圈活動的后期,對整個品管圈活動的過程進(jìn)行了檢討,認(rèn)為仍有存在改進(jìn)與檢討的方面:品管圈的應(yīng)用手法仍有深入研究探討的內(nèi)容;對壓瘡危險因素的評估表分值的計算仍需進(jìn)一步研究確定;品管圈的效果仍需持續(xù)監(jiān)督、改進(jìn);對手術(shù)患者壓瘡的評估、防護(hù)應(yīng)列為今后質(zhì)量控制的主要內(nèi)容之一。

[1]孫玉梅,張雪.手術(shù)壓瘡的護(hù)理研究與預(yù)防進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(4):305-307.

[2]Schoonhoven L,Defloor T,Gryrpdonck M H.Incidence of pressure ulcers due to surgery[J].J Clin Nuts,2002, 11(4):479-487.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部,中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實踐指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 255-257.

[4]何曉珍,樊翌明.術(shù)中褥瘡的研究進(jìn)展[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(1):7-8.

(本文編輯:陳曉英)

硅膠導(dǎo)尿管在經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)中的巧用

臨床神經(jīng)外科經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)中由于術(shù)野窄、位置深,如果術(shù)后引流不暢容易導(dǎo)致傷口感染。我科在嘗試過多種引流管引流后發(fā)現(xiàn),16號硅膠導(dǎo)尿管引流效果好,且不會引起術(shù)后組織粘連?，F(xiàn)將方法介紹如下。

1 方法 選擇16號硅膠導(dǎo)尿管,先將尿管引流孔前端剪去,再將尿管放入鼻腔深部引流,然后再給尿管氣囊打水。

2 優(yōu)點 (1)尿管引流孔前端剪去后引流更通暢。(2)尿管氣囊打水起到壓迫止血的作用。(3)操作簡單,效果好,易于推廣。

QCC Step Implementation Discussion on the Theme of Reducing the Incidence of Pressure Sores in Patients with Operation

Zong Qian,Wang Hong,Sun Li(Department of Anesthesia Surgery,Municipal Hospital of Qingdao, Qingdao 266011,Shandong Province,China)

Sun Li,E-mail:vbcyj＠163.com

Objective To investigate the implementation method of quality control circle in reducing the incidence of pressure sores during operation.Methods By setting the pressure ulcer protection as the theme,and use the on-site investigations,data statistics,brainstorming,scoring method to implement the steps around the theme of quality control circle,and compare the data before and after the improvement.Results The incidence of pressure sores in patients with operation reduced from 5.29%to 1.12%,and the operation pressure sore assessment error rate were also decreased from 3.85%to 0.37%after the improvement,the difference was statistically significant(all P＜0.01);intangible results confirm that the scores of circle members in question solution ability,sense of responsibility,communication and coordination,selfconfidence,team cohesion,enthusiasm,sense of well-being,quality control measures were all improved than before improvement.Conclusion The implementation of quality control circle standardize the operation of pressure sore risk assessment,inform and nursing measures and improved the nursing quality of operation pressure ulcer protection.

quality control circle;operation of pressure sore;assessment;quality management

(作者和單位:徐雙雙.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院手術(shù)室,重慶400037)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.001

R472.3

A

1008-9993(2014)18-0001-04

2014-02-07

2014-06-03

宗倩,本科,主管護(hù)師,主要從事臨床手術(shù)室護(hù)理工作

孫麗,E-mail:vbcyj＠163.com