以降低手術患者壓瘡發(fā)生率為主題的品管圈實施步驟探討

宗倩,王虹,孫麗

(青島市市立醫(yī)院本部麻醉手術科,山東青島266011)

·品管圈專欄·

以降低手術患者壓瘡發(fā)生率為主題的品管圈實施步驟探討

宗倩,王虹,孫麗

(青島市市立醫(yī)院本部麻醉手術科,山東青島266011)

目的 探討品管圈在降低手術患者壓瘡發(fā)生率中的作用及實施方法。方法 以手術壓瘡防護為主題,運用現場調查、數據統(tǒng)計、腦力激蕩、評估打分等方法圍繞主題實施品管圈的各項步驟,并將改進前、后的各項數據進行對比。結果 手術患者壓瘡發(fā)生率由改善前的5.29%降至1.12%,手術壓瘡評估失誤率由改進前的3.85%降至改進后的0.37%,差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.01);無形成果確認中圈員在解決問題的能力、責任心、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、積極性、幸福感、品管手法等8項內容的自評中改進后的評分均高于改進前。結論 品管圈的實施,規(guī)范了手術壓瘡風險的評估、告知以及應采取的護理措施,提高了手術壓瘡防護的護理質量。

品管圈;手術壓瘡;評估;質量管理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(18):1-4]

手術壓瘡是指患者術中皮膚受壓部位于手術后幾小時至6 d內發(fā)生的組織損傷,其中以術后1～3 d為最常見[1]。由于手術患者在手術過程中受到各種因素的限制,手術體位的持續(xù)制動,使受壓部位無法及時緩解組織壓力,導致手術患者的壓瘡發(fā)生率高達4.7%～6.6%[2]。而手術壓瘡的發(fā)生會給手術患者帶來除原有疾病之外的身心、經濟等方面的額外傷害。因此,手術壓瘡的發(fā)生率成為評價手術室護理質量的重要指標之一。我院手術室于2012年3月成立了圈名為“啄木鳥”的品管圈(quality control circle,QCC)小組,針對手術患者壓瘡防護管理中存在的不足,通過開展個體化的QCC活動,取得了一定成果,現將具體實施方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2012年4－5月在我院手術室進行全麻手術后的患者208人次作為改進前組;選擇2012年8－9月品管圈實施后在我院手術室進行全麻術后患者268人次作為改進后組。對兩組患者的術后壓瘡發(fā)生率、壓瘡評估的失誤率等指標進行對比分析。兩組患者在手術方式、年齡、性別等因素方面比較無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)

1.2 方法 針對壓瘡防護的活動主題,實施個體化的品管圈步驟實施。

1.2.1 成立品管圈 以自愿為原則,科室內進行征集圈員的活動,最終組成了10名圈員的小組。圈員中有副主任護師1名、主管護師2名、護師6名、護士2名。通過投票選出了輔導員及圈長,明確了各角色人員的職責。

1.2.2 選定主題 圈員運用腦力激蕩法將科室中現存的問題點一一提出,共匯集了4個主題。依據主題選定的重要性、可行性、迫切性、圈能力以及上級能力5個方面,用“5,3,1”評分法依次進行打分,匯總出分數最高者即為本次活動的主題,最終確定的主題為“降低手術患者壓瘡發(fā)生率”。根據回顧本次主題中科室以往存在的問題并通過查閱文獻確立了本次主題選定的理由。

1.2.3 制訂活動計劃 根據本次活動主題及品管圈的活動步驟,確定了本次活動的預計歷時周期,對 QCC的各項步驟設定了計劃完成的時間及負責人,細化到周次,并繪制了柏拉圖來進行計劃與實施的記錄。確定的活動周期是2012年3－9月,活動計劃通過了護理部的批準。

1.2.4 了解現狀以明確改進重點 將2012年4－5月作為改進前手術患者壓瘡發(fā)生率的查檢日期,并制定了查檢表。查檢表的人群界定為全身麻醉手術后入麻醉恢復室的手術患者,由麻醉恢復室2名高年資的圈員依據壓瘡分期標準對入組患者進行壓瘡發(fā)生的界定及復核。查檢的內容包括壓瘡發(fā)生的例數、手術科室壓瘡發(fā)生的比例、壓瘡發(fā)生的可能原因等。在這次現狀調查中共調查術后患者208人次,累計術后壓瘡發(fā)生為11人次,改進前手術后患者壓瘡發(fā)生率為5.29%,將調查的壓瘡發(fā)生分布的科室情況繪制成柏拉圖,按照80/20原則確定了4個改進重點科室,見圖1。

圖1 改進前手術壓瘡發(fā)生現狀

1.2.5 公式計算明確目標值 目標值是按照目標值＝現狀值－(現狀值×改善重點×圈員能力)的公式而得到的計算。經計算降低手術后患者壓瘡發(fā)生率的目標值為2.43%,改善重點是通過改善前查檢表的結果得到為0.82,圈能力為0.66。

1.2.6 解析

1.2.6.1 腦力激蕩法進行原因分析 根據現狀把握的結果,為尋找手術患者壓瘡發(fā)生率高的原因,召開圈會,從4個需重點改進的科室患者壓瘡可能發(fā)生的原因中,根據人員、病患、手術、管理及其他方面進行了特性要因分析,見圖2。

圖2 手術壓瘡發(fā)生原因分析的魚骨圖

1.2.6.2 要因選定及真因驗證 把圈員提出的各種原因匯總,按照“5,3,1”評分法進行逐條原因的打分,共10位圈員參與打分,按照80/20原則統(tǒng)計各項原因中得分超過40分者為要因項,最終選出的要因共有5項。將5項評出的要因與之前的現狀把握中的查檢結果重新進行壓瘡發(fā)生原因的比對分析,因術前漏評估壓瘡風險患者的發(fā)生病例數為6例,因評估不到位的發(fā)生例數為2例,因缺乏護理措施的為2例,患者自身因素為1例。按照80/20原則將真因驗證的結果通過柏拉圖進行分析,可得出真因為漏評估、評估不到位、缺乏護理措施等三項,見圖3。

圖3 改進前手術壓瘡發(fā)生真因柏拉圖

1.2.7 對策擬定 針對3項真因召開圈會,征集對策,并依據可行性、經濟性、效益性等因素作綜合評分,經計算每項總分超過120分者即為采納對策。經統(tǒng)計最終有5項對策被采納,同時針對選定的每項對策制定詳細實施步驟并按照PDCA循環(huán)執(zhí)行。

1.2.7.1 制定適合手術患者的壓瘡風險評估表 通過查閱文獻并結合科室實際工作,參考了《Waterlow壓瘡風險評分表》[3][3],制訂了適合手術患者的壓瘡風險評估表。表格的評估內容涉及患者的體型,皮膚類型、年齡、營養(yǎng)狀況、剪切力、失禁、運動能力、組織營養(yǎng)狀況、大手術或創(chuàng)傷、手術時間、藥物等方面。通過召開圈會討論了評估表的制定,對評估表的內容、評估用語進行了統(tǒng)一培訓,并在實施階段進行了表格的試用。

1.2.7.2 科室內增加凝膠類體位保護墊用具 及時與醫(yī)院采購部門聯系,積極購買凝膠床墊以改進部分手術床等硬件設施差的問題。

1.2.7.3 增加對患者本人和家屬壓瘡發(fā)生風險的評估告知 制定針對患者可能發(fā)生壓瘡風險評估的告知表格,并統(tǒng)一指導用語避免不良事件的發(fā)生,確定的告知內容為:因為手術需要體位制動,該患者有術中發(fā)生皮膚壓瘡的風險。已告知患者或家屬,表示理解確認簽字。

1.2.7.4 科室定期進行壓瘡發(fā)生危害、評估、防護重要性的培訓 將壓瘡相關培訓內容列入各層次護士的培訓計劃中,在開展本次品管圈活動期間完成一次全員范圍內的壓瘡評估、防護的培訓。

1.2.7.5 規(guī)范手術患者壓瘡防護措施并記錄 查閱文獻,制定統(tǒng)一、規(guī)范、便于操作的手術患者皮膚護理措施并進行記錄。經討論確定的護理措施包括粘貼減壓敷料、使用海綿墊、如手術允許術中適當變換體位等。

1.2.8 效果確認及標準化 通過采取改進對策后,對2012年8－9月的手術患者壓瘡發(fā)生情況進行查檢,方法同改進前。將改進后的效果與目標值及改進前的結果進行比較,確認有形成果及無形成果,并分別用柏拉圖及雷達表來表示。在本次活動的后期,采納圈員的意見,將手術患者壓瘡風險評估表與告知書、護理措施記錄表進行了整合,制定了手術患者壓瘡風險評估、告知、護理一體化綜合記錄表,使手術患者的壓瘡防護做到真正的評估到位、護理到位、告知到位。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計數資料采用例數和率表示,行χ2檢驗,以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 QCC活動的有形成果

2.1.1 改進前后兩組手術患者壓瘡發(fā)生率的比較對比改進前、后兩組手術患者的壓瘡發(fā)生率:改進前組為5.29%(11/208),改進后組為1.12%(3/268),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,圖4)。

圖4 改進后手術壓瘡發(fā)生情況

2.1.2 改進前后患者手術壓瘡評估失誤率對比 改進前組壓瘡發(fā)生病例中因漏評估或評估不到位而導致的病例有8例,發(fā)生率為3.85%;經過對策實施后,改善后組查檢的評估失誤率為1例,發(fā)生率為0.37%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2 QCC活動的無形成果 在開展品管圈活動后期,自制評分表對每位圈員在解決問題的能力、責任心、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、積極性、幸福感、品管手法等8項內容的改善前、后的自身體會進行了評價,每項內容分值為1～6分,結果,見圖5。

圖5 圈員無形成果評價雷達圖

3 討論

3.1 加深了圈員對品管圈的理解,提高了全員參與科室質量管理的意識 本次活動中圈員們以品管圈經典的實施步驟為依據,圍繞壓瘡防護的主題結合科室實際,對問題發(fā)生的根因、對策選定等關鍵步驟進行了科學實施,使圈員對品管圈有了更深的認識。從本次活動的無形成果確認中可以看出,參與品管圈活動的圈員在活動前后對自身價值的認同、對科室管理的參與以及團隊精神的培養(yǎng)等方面均認為有改進及提高。QCC活動的目的不僅在于提升團隊工作的質量,更重要的是激發(fā)每個成員參與團隊管理的主人翁精神,使其真正地肯定自我的價值,從而達到個人與團隊共贏的結果。

3.2 加強了對手術壓瘡的預見性管理,提高了手術護理質量 對高危患者評估是預防壓瘡的關鍵性步驟。如果在術前壓瘡風險漏評估或評估不到位,會直接影響到下一步護理措施的實施,從而導致壓瘡非預期的發(fā)生。因此,也有人認為積極有效的預防是防治壓瘡發(fā)生的唯一途徑[4]。加強壓瘡的預防管理,是提高壓瘡防護質量的關鍵環(huán)節(jié)。在本次QCC活動的實踐中,制定了適合手術患者的壓瘡風險評估表格,利用對壓瘡風險的評估管理,使改善前的手術壓瘡發(fā)生率5.29%降至了改善后的1.12%(P＜0. 05),證明了預見性的管理對提高護理質量的效果是肯定的。

3.3 使手術患者的壓瘡風險評估更加統(tǒng)一、標準據文獻[1]報道,目前大多數壓瘡危險因素的評估量表是針對臥床患者的評估,并不完全適用于手術患者。在本次QCC活動中,通過對手術患者壓瘡發(fā)生的原因分析,在參考了《Waterlov壓瘡風險評分表》的基礎上,制定了手術患者壓瘡風險評估表,這是在文獻的基礎上結合實際工作的需要對手術患者壓瘡危險評估的一次嘗試。使用統(tǒng)一、標準的表格,可以使不同層級、不同工作經驗的護士借助此表對手術患者壓瘡危險人群能夠及早識別,并有效評估,從而使壓瘡危險的評估更加統(tǒng)一、有效。

3.4 值得改進的地方 在本次開展品管圈活動的后期,對整個品管圈活動的過程進行了檢討,認為仍有存在改進與檢討的方面:品管圈的應用手法仍有深入研究探討的內容;對壓瘡危險因素的評估表分值的計算仍需進一步研究確定;品管圈的效果仍需持續(xù)監(jiān)督、改進;對手術患者壓瘡的評估、防護應列為今后質量控制的主要內容之一。

[1]孫玉梅,張雪.手術壓瘡的護理研究與預防進展[J].護士進修雜志,2013,28(4):305-307.

[2]Schoonhoven L,Defloor T,Gryrpdonck M H.Incidence of pressure ulcers due to surgery[J].J Clin Nuts,2002, 11(4):479-487.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部,中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護理實踐指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 255-257.

[4]何曉珍,樊翌明.術中褥瘡的研究進展[J].國際護理學雜志,2006,25(1):7-8.

(本文編輯:陳曉英)

硅膠導尿管在經鼻垂體瘤手術中的巧用

臨床神經外科經鼻垂體瘤手術中由于術野窄、位置深,如果術后引流不暢容易導致傷口感染。我科在嘗試過多種引流管引流后發(fā)現,16號硅膠導尿管引流效果好,且不會引起術后組織粘連。現將方法介紹如下。

1 方法 選擇16號硅膠導尿管,先將尿管引流孔前端剪去,再將尿管放入鼻腔深部引流,然后再給尿管氣囊打水。

2 優(yōu)點 (1)尿管引流孔前端剪去后引流更通暢。(2)尿管氣囊打水起到壓迫止血的作用。(3)操作簡單,效果好,易于推廣。

QCC Step Implementation Discussion on the Theme of Reducing the Incidence of Pressure Sores in Patients with Operation

Zong Qian,Wang Hong,Sun Li(Department of Anesthesia Surgery,Municipal Hospital of Qingdao, Qingdao 266011,Shandong Province,China)

Sun Li,E-mail:vbcyj＠163.com

Objective To investigate the implementation method of quality control circle in reducing the incidence of pressure sores during operation.Methods By setting the pressure ulcer protection as the theme,and use the on-site investigations,data statistics,brainstorming,scoring method to implement the steps around the theme of quality control circle,and compare the data before and after the improvement.Results The incidence of pressure sores in patients with operation reduced from 5.29%to 1.12%,and the operation pressure sore assessment error rate were also decreased from 3.85%to 0.37%after the improvement,the difference was statistically significant(all P＜0.01);intangible results confirm that the scores of circle members in question solution ability,sense of responsibility,communication and coordination,selfconfidence,team cohesion,enthusiasm,sense of well-being,quality control measures were all improved than before improvement.Conclusion The implementation of quality control circle standardize the operation of pressure sore risk assessment,inform and nursing measures and improved the nursing quality of operation pressure ulcer protection.

quality control circle;operation of pressure sore;assessment;quality management

(作者和單位:徐雙雙.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院手術室,重慶400037)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.001

R472.3

A

1008-9993(2014)18-0001-04

2014-02-07

2014-06-03

宗倩,本科,主管護師,主要從事臨床手術室護理工作

孫麗,E-mail:vbcyj＠163.com