持續(xù)質(zhì)量改進在喉癌患者氣管切開術(shù)后醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用

王令煥 王秀珍 劉大響 徐梅

氣管切開是耳鼻咽喉-頭頸外科及搶救危重患者時的常見手術(shù)，通過切開頸段氣管插入氣管套管建立新的呼吸通道以維持患者正常的呼吸。如果氣管套管消毒不嚴(yán)格，醫(yī)護人員不注意無菌操作技術(shù)，忽略手衛(wèi)生，術(shù)后護理不到位等均可增加下呼吸道和切口感染的危險性，造成醫(yī)源性感染。因此，本研究旨在通過持續(xù)質(zhì)量改進，改良氣管套管消毒模式，保證氣管套管消毒效果，規(guī)范實施消毒隔離和無菌操作技術(shù)，嚴(yán)格手衛(wèi)生制度等措施，科學(xué)防范，加強氣管切開切口部位的管理，及時有效地吸痰，指導(dǎo)患者正確進食，預(yù)防肺部并發(fā)癥，可有效降低發(fā)生感染的危險性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院耳鼻喉科2009年1月至2011年11月收治喉癌患者54例，均行氣管切開術(shù)，男49例，女5例;年齡42～78歲，平均年齡61.5歲，其中發(fā)生下呼吸道感染20例，切口感染8例，住院時間15～61d;2011年12月至2013年3月進行持續(xù)質(zhì)量改進后，收治喉癌患者54例，均行氣管切開術(shù)，男51例，女3例;年齡41～80歲，平均62歲，其中發(fā)生下呼吸道感染9例，切口感染2例，住院時間13～37 d。切口感染主要表現(xiàn)為氣管切開部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物;下呼吸道感染主要表現(xiàn)為患者咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，發(fā)熱，X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

1.2 方法 2009年1月至2011年11月采用傳統(tǒng)護理模式，所有患者金屬氣管內(nèi)套管清洗干凈后，集中放置一鍋內(nèi)煮沸消毒15～20 min，塑料內(nèi)套管集中放置一鍋內(nèi)以0.1%新潔爾滅溶液浸泡消毒30 min，取出后置入患者氣管套管內(nèi)。其他按一般護理常規(guī)執(zhí)行。2011年12月至2013年3月對氣管切開患者進行持續(xù)質(zhì)量改進，重新制定嚴(yán)格的氣管切開護理規(guī)范、改進流程、標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)手衛(wèi)生，改良氣管套管消毒方法:金屬內(nèi)套管清洗干凈后，每人單鍋煮沸消毒內(nèi)套管至少每日2次，每次30 min;塑料內(nèi)套管放置在專用無菌帶蓋棉球罐內(nèi)，一人一罐消毒，用3%過氧化氫溶液或2%戊二醛高效消毒液浸泡消毒25～30 min，至少每日2次;取出后用無菌蒸餾水或0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，一定要注意手消毒后重新置入患者氣管套管內(nèi)，無菌棉球罐24 h更換1次。加強氣管切開切口部位的管理，及時有效地吸痰，加強氣道濕化，指導(dǎo)患者正確進食，預(yù)防切口感染和肺部并發(fā)癥。

1.3 醫(yī)源性感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷。例如:有下列情況之一可確診。表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物;下呼吸道感染臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一:(1)發(fā)熱。(2)白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高。(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進前后的比較 質(zhì)量改進前:54例氣管切開患者中，其中發(fā)生下呼吸道感染20例，切口感染8例，總體醫(yī)源性感染率為50.8%;質(zhì)量改進后:54例氣管切開患者中，其中發(fā)生下呼吸道感染9例，切口感染2例，總體醫(yī)源性感染率為20.4%。持續(xù)質(zhì)量改進后切口感染和下呼吸道感染明顯下降，總感染率降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 持續(xù)質(zhì)量改進前后的比較 n=54，例

2.2 不良反應(yīng) 本組切口感染患者氣管切開部位出現(xiàn)了紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物;下呼吸道感染患者出現(xiàn)了咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音;發(fā)熱≥38℃，超過2 d;X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

3 討論

氣管切開術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性感染的常見并發(fā)癥是下呼吸道感染和切口感染。感染往往發(fā)生在氣管切開術(shù)后的早期，一般在氣管切開后約3 d出現(xiàn)分泌物排除受阻、肺部濕羅音、體溫升高等癥狀［1］。我科氣管切開患者大多年齡較大常伴有基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，侵入性操作多，病房環(huán)境相對封閉，如果患者的分泌物和痰液不能及時有效地處理，容易污染室內(nèi)空氣和環(huán)境，造成房間的交叉感染。傳統(tǒng)的醫(yī)療護理模式只重視氣管套管本身的消毒，而且很不規(guī)范，忽略了感染的多因素途徑，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院感染率上升，延長了患者的住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展，醫(yī)院感染管理越來越受到人們的重視，醫(yī)院建立了完善的感染管理制度，科室成立了醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，對氣管切開患者進行了持續(xù)質(zhì)量改進并跟蹤檢測，除了應(yīng)用符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的高效消毒液外，更加重視多方位多途徑預(yù)防醫(yī)院感染，科室制定了嚴(yán)格的氣管切開護理規(guī)范、改進流程、標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)手衛(wèi)生，改良后的氣管套管消毒方法:采用一人一罐，避免了交叉感染，高效消毒液保證了消毒效果，棉球罐24 h更換一次，定期對消毒液及手衛(wèi)生進行檢測，病室內(nèi)每天紫外線消毒一次，病室每日通風(fēng)不少于2次，每次不少于30 min，吸痰前后和更換氣管套管時嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作技術(shù)，定期對醫(yī)護人員進行院感知識的培訓(xùn)，護士長不定期抽查和督導(dǎo)，更加注重各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。

醫(yī)院環(huán)境因素影響，由于病室內(nèi)病種區(qū)分不嚴(yán)格，入住患者和陪護人員多，流動大，病室空間小，空氣流動差，室內(nèi)飛沫間的傳播和互相接觸傳播往往不易控制，同時患者之間由于抵抗力弱，容易引起感染［2］。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制病室內(nèi)人員數(shù)量，盡量減少陪護。同時，抗菌藥物使用不當(dāng)或濫用與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)，普及合理使用抗菌藥物的知識，選用高效、有針對性的抗菌藥物治療，可明顯降低醫(yī)院感染率。此外，還要做好常規(guī)氣管切開護理，由于留置氣管套管使氣管與外界處于直接相通狀態(tài)，且存在痰液污染現(xiàn)象，因此極易出現(xiàn)肺部感染和傷口感染。護理中應(yīng)確保呼吸道的通暢，減少痰液的聚集，隨時給予吸痰，以減少分泌物。吸痰時要動作輕柔，應(yīng)盡量減少整個操作的時間，且操作次數(shù)不易過多，避免造成呼吸道損傷［3］。在將氣管套管的內(nèi)套管拔出時應(yīng)注意外部的固定，在放置時應(yīng)注意呼吸道的清潔［4］。同時還要保持氣管切口周圍皮膚清潔干燥，每日更換切口敷料，氣管套管口覆蓋雙層濕紗布以濾過灰塵、濕化空氣，霧化吸入以濕化痰液促進排痰，均可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

喉癌患者術(shù)后要保持室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)換氣不少于2次，特別是有切口感染及下呼吸道感染的患者，最好每日紫外線空氣消毒1～2次，盡量減少陪護人員，以保證空氣質(zhì)量。一般人體在正常情況下，上呼吸道對吸入的氣體具有加溫加濕、過濾清潔及保護作用，氣管切開后喪失了上呼吸道的天然屏障的保護作用，致使下呼吸道直接受到外界空氣的刺激導(dǎo)致分泌物增多，易感染，氣管切開狀態(tài)下，呼吸道水分丟失增多，如果護理不當(dāng)可因分泌物形成干痂而阻塞氣管套管導(dǎo)致呼吸困難。如果患者痰液粘稠，吸痰不及時及氣道濕化不夠而形成痰痂阻塞套管，個別患者可因長期佩戴無內(nèi)套管的氣囊套管，由于無法清洗內(nèi)套管致分泌物及痰液黏附在套管內(nèi)壁上形成痰痂阻塞呼吸道。個別醫(yī)護人員認為不帶內(nèi)套管的氣囊套管相對較粗，呼吸時氣流大，比較暢快，但缺點是無法清潔消毒內(nèi)套管，極易形成痰痂阻塞呼吸道。因此，對于需長期帶管如全喉切除的患者，最好選用有內(nèi)套管的氣管套管，并定期清洗內(nèi)套管，對于患者分泌物較多，痰液粘稠者，護士要及時給予吸痰，充分濕化氣道［5］，補充水分，加強氣管內(nèi)滴藥，增加霧化吸入的次數(shù)。一旦發(fā)生以上情況，首先拔除內(nèi)套管，清理痰痂，切不可直接插入吸痰管吸痰，以免將痰痂推入下呼吸道引起窒息。同時，水平半喉切除的患者頭部要保持前傾位，避免頭部過度后仰以免影響傷口愈合。使用硅膠氣管套管的患者應(yīng)注意用柔軟的刷子清洗套管，以免套管損傷、開裂，硅膠套管一旦有裂紋不能再使用，應(yīng)及時更換。該套管消毒方法不能煮沸消毒，以免變形變軟，可使用高效消毒液浸泡消毒［6］。

鼓勵患者早期下床活動，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素可以預(yù)防肺部并發(fā)癥，必要時室內(nèi)安裝空氣凈化及加濕設(shè)備［7］。有條件者可采用持續(xù)氣道濕化法，因該方法流速恒定，液滴小而均勻，單位時間進入氣道的液量較少，對氣道刺激小，且氣道24 h始終處于一種濕化狀態(tài)，符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，氣道進似生理濕化，有利于痰液稀釋和排除，改善痰液的效果［8］。此外，喉部分切除后，由于喉正常解剖結(jié)構(gòu)的改變及喉的活動部分(杓狀軟骨、聲門上區(qū))的切除引起不同程度的誤吸，并且喉癌手術(shù)與咽部相通，傷口不可避免的受到咽部分泌物和唾液的污染，如果粘膜對合欠佳，縫線滑結(jié)脫開或糖尿病未予控制等都是傷口感染的原因［9］。一旦分泌物和誤吸的食物進入呼吸道，就可增加下呼吸道感染的可能性。因此，要正確指導(dǎo)患者進食，加強吞咽功能的訓(xùn)練，以促進患者早日康復(fù)。

1 張小芬.氣管切開術(shù)后醫(yī)源性感染影響因素分析與護理對策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22:5289.

2 張印蘭，黃河清，李秀銀，等.醫(yī)院感染現(xiàn)狀與預(yù)防控制措施探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22:5080.

3 陳素萍，譚麗萍.重癥顱腦外傷患者氣管切開后氣道濕化的護理進展.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12:100-101.

4 原華.氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理.中國實用護理雜志，2012，28:57-58.

5 丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.氣管切開術(shù)后不同濕化液對氣道影響的實驗研究.中華護理雜志，2007，42:872-874.

6 王令煥，徐梅，劉大響，等.不同疾病氣管切開套管的選擇及護理.護士進修雜志，2012，27:1340.

7 王令煥，徐梅，劉大響.喉癌術(shù)后常見并發(fā)癥原因分析及對策.河北醫(yī)藥，2011，33:3193.

8 熊恩平，周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對預(yù)防急性呼吸窘迫綜合癥患者痰痂形成的影響.中華護理雜志，2011，46:342.

9 李樹玲主編.新編頭頸腫瘤學(xué).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2005.783-788.