甲氨蝶呤化療與子宮動脈栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的療效比較

劉葉廷

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵或胚囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 0.45%［1］。作為特殊類型的異位妊娠，繼續(xù)妊娠或行人流術(shù)刮宮可引起子宮破裂和陰道大出血，危及患者生命［2］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，世界衛(wèi)生組織2010年2月發(fā)布的我國剖腹產(chǎn)率達(dá)到了46.2%［3］，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者逐漸增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠早期診斷比較困難，誤診或治療方法不當(dāng)可引起嚴(yán)重后果。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠治療方法目前主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞及聯(lián)合治療等。本研究對68例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者分別采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮口服治療和子宮動脈栓塞治療，并進(jìn)行清宮，比較兩種治療方法的安全性及有效性，為臨床選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008至2012年本院收治的68例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，將患者隨機分為2組，甲氨喋呤組32例，采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療;子宮動脈栓塞組36例，采用子宮動脈栓塞加刮宮術(shù)治療。2組患者生命體征均平穩(wěn)，肝腎功能正常，血常規(guī)正常，無用藥禁忌證。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)剖宮產(chǎn)史。(2)尿HCG陽性或血β-HCG升高。(3)超聲提示子宮腔和子宮頸管內(nèi)無妊娠囊，子宮峽部前壁手術(shù)瘢痕處有妊娠囊。(4)孕囊與膀胱之間子宮肌壁菲薄［4］。(5)無盆腔積液和附件包塊。(6)彩色多普勒提示血流呈高速(V＞20cm/s)和低阻［血流阻力指數(shù)(RI＜1)］［5］。

1.3 治療方法

1.3.1 甲氨蝶呤組:甲氨蝶呤50 mg肌內(nèi)注射，隔日1次，共3次，米非司酮 25 mg，口服，2次/d，共5 d。定期復(fù)查β-HCG及B超，當(dāng)子宮局部無血流或血流明顯減少且血β-HCG定量＜100 U/L時，在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1.3.2 子宮動脈栓塞組:采用雙側(cè)子宮動脈內(nèi)分別灌注甲氨蝶呤50 mg之后用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，48 h后復(fù)查血β-HCG及B超，當(dāng)子宮局部無血流或血流明顯減少且血β-HCG定量＜100 U/L時，行B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)。妊娠終止，血β-HCG降至正常為治療有效，治療無效行開腹手術(shù)。

1.4 分析指標(biāo) 比較2組患者的年齡、距上次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)時間、治療前血β-HCG、孕囊大小、術(shù)中出血量、住院時間、血β-HCG恢復(fù)正常時間和宮內(nèi)包塊消失時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，不符合正態(tài)分布的變量，進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換使之成為正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者年齡、距上次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)時間、治療前血β-hCG和孕囊大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 2組治療效果比較 甲氨蝶呤組治愈患者24例，治愈率為75.00%，子宮動脈栓塞組治愈患者34例，治愈率為94.44%，2組患者治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.107，P=0.024)。治療過程中因子宮大出血甲氨蝶呤組切除子宮6例，子宮動脈栓塞組1例，子宮切除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)。

表1 2組患者一般資料比較

表1 2組患者一般資料比較

組別 年齡(歲) 距上次剖宮產(chǎn)時間(年)停經(jīng)時間(d)治療前血β-hCG(U/L)孕囊大小(cm)甲氨蝶呤組(n=32) 29.13 ±3.89 5.62 ±3.63 57.56 ±12.23 3346 .80 ±1196.683 .03 ±0.50子宮動脈栓塞組(n=36)27.53 ±4.45 5.76 ±3.84 46.80 ±11.77 3278 .42 ±1058 .663 .02 ±0.48 t值1.569 0.155 3.694 0.250 0.084 P值0.121 0.878 0.000 0.803 0.933

2.3 2組出血量的比較 甲氨蝶呤組刮宮術(shù)中出血50 ～3800 ml，平均(281.83 ± 198.65)ml，輸血率為28.1%(9/32)。子宮動脈栓塞組行刮宮術(shù)時出血20～160 ml，平均(37.85 ±10.67)ml，無 1 例輸血。子宮動脈栓塞組術(shù)中出血量明顯少于甲氨蝶呤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.666，P=0.000)。

2.4 其他臨床指標(biāo)比較 2組患者住院時間、血β-HCG恢復(fù)正常時間和宮內(nèi)包塊消失時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，子宮動脈栓塞組三項指標(biāo)均小于甲氨蝶呤組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較 d，

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較 d，

時間甲氨蝶呤組(n=32)指標(biāo) 住院時間β-HCG恢復(fù)正常時間宮內(nèi)包塊消失16.58 ±9.64 15.87 ±10.36 42.55 ±66.12子宮動脈栓塞組(n=36) 10.25 ±6.35 9.83 ±7.57 35.46 ±49.39 t值3.23 2.766 2.235 P值0.002 0.007 0.029

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 甲氨蝶呤組發(fā)生不良反應(yīng)10例(31.25%)，其中腹痛4例、發(fā)熱2例、轉(zhuǎn)氨酶(ALT)異常3例，白細(xì)胞下降2例。子宮動脈栓塞組發(fā)生不良反應(yīng)4例(11.11%)，ALT異常2例、白細(xì)胞下降1例，無腹痛及發(fā)熱。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.203，P=0.040)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是一種特殊的的異位妊娠，其臨床發(fā)病率小于1%。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)生率也有所上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠雖少見，但危險，因此針對此疾病應(yīng)做到早診斷、早治療，一旦確診，應(yīng)盡快采取措施終止妊娠。目前的治療方法主要有甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮化療、子宮動脈栓塞治療和手術(shù)切除等。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，子宮切除率高，一般只在發(fā)生子宮大出血無法控制時采用。其余2種治療方法可根據(jù)孕齡、血β-HCG值、肌層缺損程度和臨床表現(xiàn)等選擇不同的甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮化療或子宮動脈栓塞治療。

甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，廣泛用于臨床化療，以治療各種惡性腫瘤、異位妊娠等。甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，從而殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，使胚胎停止發(fā)育，以致胚胎死亡而吸收。米非司酮能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，具有強力的抗孕激素作用，廣泛應(yīng)用于終止妊娠?，F(xiàn)甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合被廣泛用于治療異位妊娠［6］，但給藥后需密切觀察陰道流血及血β-hCG變化及藥物不良反應(yīng)，同時也存在治療中大出血的潛在危險。

子宮動脈栓塞采用甲氨蝶呤子宮動脈注射加明膠海綿栓塞，達(dá)到阻斷胚胎血供，并將甲氨蝶呤集中在胚胎周圍，大大增強了對滋養(yǎng)葉細(xì)胞的殺滅效果［7］。子宮動脈栓塞后阻斷了子宮的主要血供，達(dá)到了止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮，避免了清宮術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血，大大提高了子宮瘢痕部位妊娠保守治療的成功率，且病灶組織清除后，血β-hCG下降快，轉(zhuǎn)經(jīng)時間短。子宮動脈栓塞在有效、快速止血的同時，成功保留子宮、保留生育功能［8］。

本文研究結(jié)果表明，子宮動脈栓塞組患者的住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)正常的時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、宮內(nèi)包塊消失時間、給藥時間和次數(shù)均明顯低于甲氨蝶呤組，說明甲氨蝶呤經(jīng)子宮動脈注入并采用明膠海綿栓塞的治療方法對殺滅胚胎的效果明顯優(yōu)于肌內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮口服治療方法。子宮動脈栓塞組的治愈率明顯高于甲氨蝶呤組，轉(zhuǎn)子宮切除率、不良反應(yīng)發(fā)生率低于甲氨蝶呤組，說明子宮動脈栓塞治療的安全性高于甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮口服治療，具有更高的安全性及療效。

因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠必須早診斷，早治療。針對患者妊娠所處不同時期及其不同臨床表現(xiàn)，采取不同治療方法。對于無腹痛、血流動力學(xué)穩(wěn)定、妊娠期＜8 周、血 β-hCG ＜5000 U/L［9］、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠及膀胱間的肌層＜2mm的病例可以選擇甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，待β-hCG降至正常時在B超引導(dǎo)下清宮術(shù);對于其他情況下可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是對于急性大出血患者和存在子宮破裂危險的患者，應(yīng)采用子宮動脈栓塞治療。

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7 陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26:3383-3385.

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