克雅二氏病研究與診斷進(jìn)展

何 敏,陳文武,成克定,姬新穎1,*

(1.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院抗體藥物河南省工程實(shí)驗(yàn)室,河南開(kāi)封475004;2.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院內(nèi)科,河南安陽(yáng)455001; 3.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開(kāi)封475001)

克雅二氏病研究與診斷進(jìn)展

何 敏1,2,陳文武3,成克定3,姬新穎1,3*

(1.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院抗體藥物河南省工程實(shí)驗(yàn)室,河南開(kāi)封475004;2.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院內(nèi)科,河南安陽(yáng)455001; 3.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開(kāi)封475001)

克雅二氏病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是朊粒(prion)類(lèi)疾病在人類(lèi)中最常見(jiàn)的病種,與其他常見(jiàn)的傳染病不同的是,這個(gè)疾病不是由類(lèi)似于含有基因的病毒或細(xì)菌的病原造成的疾病,而是由變構(gòu)蛋白朊粒直接造成的疾病。盡管如此,它的公共健康的意義很大。因?yàn)殡昧Ｔ诔Ｒ?guī)消毒情況下是不被滅活的。這類(lèi)患者的朊粒會(huì)通過(guò)輸血、手術(shù)或其他途徑把病原傳給他人,加上疾病發(fā)病的潛伏期長(zhǎng),很難馬上被發(fā)現(xiàn),給臨床診斷造成很大困難。目前診斷主要限于臨床表現(xiàn)及晚期的影像檢查和組織學(xué)檢查,特異性也比較低。早期和主動(dòng)的、特異性的診斷方法一直是此領(lǐng)域的熱點(diǎn)和亟待攻克的難題。近年來(lái),克雅二氏病的研究和診斷有很大進(jìn)展,因此,對(duì)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于克雅二氏病的研究和診斷作一綜述,特別是目前在世界少數(shù)國(guó)家出現(xiàn)的Real-time quaking-induced conversion(簡(jiǎn)稱RT-QuIC,此處翻譯為“實(shí)時(shí)震動(dòng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化”)作了詳細(xì)介紹。

克雅二氏病;朊粒;實(shí)時(shí)震動(dòng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化;診斷

1 朊粒類(lèi)疾病

朊粒類(lèi)疾病(prion diseases)通常稱之為傳染性海綿狀腦病(transmissible spongiform encephalopathies,TSE)。是一類(lèi)人和動(dòng)物均能患病的疾病。但在不同種屬上有不同的名稱,如我們熟知的瘋牛病(mad cow disease)是牛所患的一種朊粒類(lèi)疾病,而在羊身上就叫瘙癢癥(scrapie)[1]。在人類(lèi)中朊粒類(lèi)疾病有多種,象散發(fā)型CJD(sporadic CJD,最常見(jiàn)),醫(yī)源型CJD(Iatrogenic CJD),家族型CJD,惡性家族型失眠癥(fatal familial insomnia,FFI)等[2]。河南是在中國(guó)發(fā)現(xiàn)首例FFI的省份,對(duì)中國(guó)朊粒類(lèi)疾病的研究做出了重要貢獻(xiàn)。目前公認(rèn)所有朊粒類(lèi)疾病都是由朊蛋白(prion protein,Pr P)的構(gòu)相異常(misfolding)造成的朊蛋白凝集和纖維化,使中樞神經(jīng)細(xì)胞中毒和死亡,并使大腦組織形成空泡樣病變[3]。具體的發(fā)病機(jī)制細(xì)節(jié)尚待研究。CJD的臨床癥狀主要是患病個(gè)體的快速的記憶缺失和運(yùn)動(dòng)失常,不久即死亡。因疾病的潛伏期較長(zhǎng),病史不易追蹤,又容易與其他常見(jiàn)的神經(jīng)變性型疾病混淆,從發(fā)病到死亡時(shí)間又較短,臨床上難以做出明確的診斷。

2 CJD

CJD是朊粒類(lèi)疾病在人類(lèi)中最常見(jiàn)的表現(xiàn),最早由兩位德國(guó)醫(yī)生Creutzfeldt和Jakob在上世紀(jì)二十年代發(fā)現(xiàn),但當(dāng)時(shí)他們尚未把病因搞清楚。直到上世紀(jì)八十年代,prion(朊粒,源于proteinaceous infectious particle,蛋白類(lèi)傳染顆粒)被諾貝爾獎(jiǎng)獲得者Stanley B.Prusiner發(fā)現(xiàn),并證明是引起CJD的病原。根據(jù)傳染途徑和基因分析,目前把CJD分為以下幾種:iatrogenic CJD(iCJD,醫(yī)源性CJD),是由于患者因使用過(guò)含有prion的生物制劑,或經(jīng)過(guò)外科器械消毒不善的手術(shù)操作傳染而得病(prion不宜在常規(guī)消毒下滅活)[4];variant CJD(vCJD,CJD變種),是經(jīng)牛的prion發(fā)病的,如在瘋牛病區(qū)域生活過(guò)或吃過(guò)瘋牛病病牛的肉,這個(gè)媒體報(bào)道最多,但患病者極少。中國(guó)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瘋牛病,也沒(méi)有vCJD的報(bào)道。另外還有朊粒蛋白基因PRNP基因異常造成的家族型或基因型CJD(fCJD或gCJD)。但CJD最常見(jiàn)的種類(lèi)是sporadic CJD(sCJD,散發(fā)型CJD),占所有CJD的80～90%,發(fā)病率為百萬(wàn)分之一到二,是非遺傳性的,散發(fā)性的朊粒類(lèi)疾病,由PNRP基因突變,或正常的prion蛋白不明原因的自動(dòng)轉(zhuǎn)化造成的CJD。惡性家族型失眠癥(fatal familial insomnia, FFI)也是PRNP基因異常造成的遺傳性疾病[5]。

3 CJD的常規(guī)研究和診斷方法

因CJD和其他朊粒造成的疾病被一致認(rèn)為都是由朊粒所致,CJD的研究和診斷大都集中在朊粒上。朊粒實(shí)際上是一種正常的細(xì)胞編碼的朊蛋白(通稱Pr Pc,Cell type Pr P,細(xì)胞型朊蛋白)變構(gòu)形成的具有極強(qiáng)傳染性和抵抗力的搔癢病朊蛋白(PrPsc, Scrapie type Pr P,因最早發(fā)現(xiàn)于羊搔癢癥)。這種變構(gòu)的機(jī)制尚不十分清楚,但這種現(xiàn)象十分明顯,而且體外就可以模擬。變構(gòu)后的蛋白由以α螺旋為主要結(jié)構(gòu)的Pr Pc變?yōu)橐驭缕瑢訛橹饕Y(jié)構(gòu)的PrPsc。Pr Psc對(duì)蛋白酶酶消化極不敏感,可用免疫印跡法(Western blotting)在患病腦組織中證實(shí)并用于CJD的最終診斷和分類(lèi)[3],見(jiàn)圖1。

圖1 兩例散發(fā)型CJD(S)和一例CJD變種(V)腦組織在免疫印跡測(cè)試中的不同表現(xiàn)。D為雙糖基化,M為單糖基化,N為無(wú)糖基化條帶。1,2A,2B為按條帶對(duì)CJD的分型。(摘自參考文獻(xiàn)3)。

另外,因CJD的主要病理表現(xiàn)是腦組織的空泡樣病變及prion蛋白沉積,組織學(xué)檢查腦組織以確診是非常必要的。除空泡樣病變外,造成的蛋白凝集和纖維化也可以作為診斷的依據(jù)[3],見(jiàn)圖2。

圖2 CJD腦組織中的點(diǎn)狀朊粒蛋白沉集(摘自參考文獻(xiàn)3)。

隨著對(duì)CJD研究的深入,發(fā)現(xiàn)基因突變?cè)贑JD中很普遍,基因和分子生物學(xué)檢測(cè)(如PCR)也可作為CJD診斷和分類(lèi)的依據(jù)[5],見(jiàn)圖3。

圖3 人類(lèi)朊粒蛋白基因序列變化造成的氨基酸變化一覽。其中M129V(129位的氨基酸methionine變成valine)較常見(jiàn)(摘自參考文獻(xiàn)5)。

CJD的臨床表現(xiàn)并不完全一致,一般來(lái)講患者的臨床表現(xiàn)有進(jìn)展性、致命性腦病變的癥狀和體征,象記憶力缺失,小腦型失調(diào)和震顫,錐體和錐體外表現(xiàn)等。sCJD患者大都年齡比較大(平均年齡65歲),病期短(平均4 mon即死去),而vCJD平均年齡較小(26歲),病期稍長(zhǎng)(平均13 mon死去)。另外在診斷CJD時(shí)遺傳和家族史也可以作為參考。這類(lèi)患者的腦電圖有典型特征(每秒出現(xiàn)一次三期復(fù)合圖形)。利用腦部的特殊影像方法,如DWI(Diffusion-weighted imaging)或FLAIR(Fluid attenuation inversion recovery),可看到大腦皮層和基底節(jié)的病變[6-7]。根據(jù)上述臨床特征和檢查結(jié)果,可作出疑似CJD的診斷。如有組織學(xué)、免疫學(xué)和基因?qū)W的證據(jù),可作出CJD的診斷。不難看出這些診斷方法大都限于患者晚期甚則患者死亡后。利用腦組織做診斷也受到許多限制,再加上朊粒具有極強(qiáng)的傳染性,腦組織的檢查和操作要求也非常慎重。同樣,因基因突變的表現(xiàn)非常多樣和復(fù)雜,基因?qū)W檢查實(shí)施起來(lái)也不是立竿見(jiàn)影,對(duì)不常見(jiàn)的基因突變,一下子能找到基因突變的位置也比較困難。

近些年,臨床上根據(jù)CJD發(fā)病造成的的快速腦組織病變的特點(diǎn),利用腦脊液的多種生物標(biāo)志物的變化作為CJD診斷的輔助證據(jù),如蛋白tau,14-3-3和S100都會(huì)發(fā)生不同的量的變化,可以用酶聯(lián)免疫或免疫印跡法檢測(cè)[8-10],其中14-3-3應(yīng)用較廣泛,在CJD發(fā)病中被破壞的細(xì)胞釋放到腦脊液中的量增加,其結(jié)果也較可靠。腦脊液的樣品收集要比腦組織容易得多,可在活體患者上收集,是一大優(yōu)點(diǎn),但這些生物標(biāo)志物的檢測(cè)和采取的手段中很難找到特異性最強(qiáng)的Pr Psc,目前它們只能和臨床表現(xiàn)、腦電圖以及放射影像學(xué)診斷一起作為輔助診斷的依據(jù)[10-11]。

我國(guó)的CJD監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)已初步形成,由中國(guó)CDC統(tǒng)一負(fù)責(zé)和領(lǐng)導(dǎo),監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)已包括中國(guó)的大部分省份[12-14]。診斷指標(biāo)包括臨床檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。14-3-3檢測(cè)已作為常規(guī)。我國(guó)克雅氏病的基礎(chǔ)研究居世界前列[15-16]。

4 朊粒類(lèi)疾病及CJD的研究和診斷進(jìn)展

為增加朊粒類(lèi)疾病及CJD檢測(cè)的敏感性和特異性,近些年來(lái)出現(xiàn)了Protein-Misfolding Cyclic Amplification(PMCA,此處翻譯為“蛋白變構(gòu)循環(huán)擴(kuò)大法”)。見(jiàn)圖4A、B所示。

圖4 蛋白變構(gòu)循環(huán)擴(kuò)大法(PMCA)。A為操作示意,B為潛在原理(摘自參考文獻(xiàn)17)。

PMCA是利用CJD患者大腦組織勻漿,與不含有具有傳染性朊粒的正常腦組織或合成的正常細(xì)胞型朊蛋白進(jìn)行孵育,并進(jìn)行循環(huán)式的超聲震蕩,這樣正常的蛋白就會(huì)被轉(zhuǎn)化成對(duì)蛋白酶抵抗的朊粒蛋白,這些朊粒蛋白產(chǎn)物能接著轉(zhuǎn)化其他的正常構(gòu)象的朊蛋白[17]。這樣朊蛋白在多輪震蕩后會(huì)越產(chǎn)越多,多到可以用免疫印跡法檢測(cè)。因此方法有巨大的放大作用,極少量的腦組織就可放大并產(chǎn)生出用免疫印跡法很容易檢測(cè)到的蛋白酶抵抗蛋白。目前此方法已趨于成熟,但它本身操作起來(lái)不是很容易,通量也不夠,常規(guī)檢測(cè)受到巨大限制。因?yàn)橐〉媒Y(jié)果需要反復(fù)用超聲震蕩,并最終用免疫印跡去證實(shí)。后來(lái)有人把正常腦組織換成重組的細(xì)胞型Pr P蛋白,對(duì)PMCA改善了不少,但超聲震蕩和最終用免疫印跡法做診斷仍使此方法的通量和動(dòng)態(tài)學(xué)觀察受到限制。利用患病的腦組織作為反應(yīng)的“種子”(seeds)在動(dòng)物朊粒類(lèi)疾病診斷上較可行,可在人身上發(fā)生的CJD的診斷上要活體采樣,安全和操作難度很大。

幾年前以美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院(NIH)為代表的的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)朊粒類(lèi)疾病及CJD檢測(cè)有突破性進(jìn)展,他們利用倉(cāng)鼠朊粒疾病模型263K腦勻漿為“種子”,用快速振勻法替代超聲震蕩,并使用大腸桿菌人工表達(dá)的倉(cāng)鼠細(xì)胞型朊蛋白作為“底物”(substrate),在含有多孔的振勻器(shaker)上操作,這樣一次檢測(cè)就可測(cè)試多個(gè)樣品,這樣自動(dòng)化較高的振勻器替代了超聲震蕩。他們把此方法叫做quaking-induced conversion(簡(jiǎn)稱QuIC,“震動(dòng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化”)。雖然免疫印跡法仍作為最終的診斷結(jié)果,但此方法與PMCA比較有巨大改善,見(jiàn)圖5。

圖5 震動(dòng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化示意圖(摘自參考文獻(xiàn)17)。

NIH團(tuán)隊(duì)不久就對(duì)QuIC作了進(jìn)一步的改進(jìn),他們用具有快速振勻功能的多孔板釋讀器(plate reader)代替了振勻器,并利用朊蛋白沉淀小體(amyloid)在形成過(guò)程中能吸收顏料thioflavin T并造成光譜吸收的變化的現(xiàn)象,在QuIC反應(yīng)中加入thioflavin T,并用釋讀器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)熒光吸收變化[17-18],見(jiàn)圖6。他們把此方法稱之為“實(shí)時(shí)震動(dòng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化”(Real-time quaking-induced conversion)。因此方法省去了免疫印跡,又能在96孔板上測(cè)試,不需要超聲震蕩(自動(dòng)定時(shí)快速振勻即可),操作上簡(jiǎn)便了許多,通量也提高了。NIH團(tuán)隊(duì)后來(lái)利用倉(cāng)鼠腦脊液作為“種子”,取代了腦組織勻漿,成功取得了RT-QuIC的測(cè)試成功[18],這提示了腦脊液可以作為檢測(cè)樣品,并為這個(gè)方法的臨床應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。他們也報(bào)道了倉(cāng)鼠嗅覺(jué)神經(jīng)能向鼻腔散播朊粒,并可用RT-QuIC

圖6 實(shí)時(shí)震動(dòng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化示意(摘自參考文獻(xiàn)17)。

檢測(cè)鼻腔分泌物證實(shí)朊粒的存在[19]。后來(lái)的澳大利亞和英國(guó)的科學(xué)家利用了腦脊液作為“種子”,利用合成的倉(cāng)鼠蛋白作為底物,應(yīng)用于不同類(lèi)的克雅氏病患者樣品的測(cè)試,取得了初步的成功[20-21]。目前RTQuIC被公認(rèn)是最有希望的檢測(cè)克雅氏病的方法,具有很高的靈敏度和特異性。目前多個(gè)國(guó)家正在努力使此方法標(biāo)準(zhǔn)化。此方法的關(guān)鍵是拿到功能性強(qiáng),純度又高的Pr P,這對(duì)容易沉淀和凝集的PrP來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn),但相信通過(guò)大家共同努力,一個(gè)特異性高、敏感性強(qiáng)的克雅氏病的診斷方法將誕生。

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[責(zé)任編輯 段金卯]

Progress in the study on and diagnosis of Creutzfeldt-Jakob Disease（CJD）

HE Min1，2，CHEN Wenwu3，CHENG Keding3，JI Xinying1，3*
（1.Henan Provincial Key Laboratory for Antibody Drug Engineering，Kaifeng，Henan 475004，China；2. Henan Provincial Vocational College for Nursing，Anyang，Henan 455000，China；3.The First Affiliated Hospital，Henan University，Kaifeng，Henan 475001，China）

Creutzfeldt Jakob disease（CJD）is the most common type of disease caused by prion.Different from other type of infectious diseases，this disease is caused by pathogens that contain genetic elements，such as viruses or bacteria.It is caused directly by a deformed protein called prion.Even so，the disease has important impact in public health，since prion can't be destroyed in routine sterilization procedures.The prion from CJD patients can be transferred through blood transfusion，surgery，and other approaches.The disease has a long latent phase，and is hard to be identified.This causes a big problem in clinical diagnosis.The current diagnosis involves clinical signs，imaging，and histology with low specificity.Early and active diagnosis with high specificity is urgently needed. There are some big developments in the diagnosis of CJD in recent years.This paper summarizes the progress in this area domestically and internationally，especially the recently developed real time quaking induced conversion（RTQuIC）in details.

Creutzfeldt Jakob disease（CJD）；prion；realtime quaking induced conversion（RTQuIC）；prion disease diagnosis

R749.1

A

1672-7606(2014)02-0145-05

2014-09-12

何敏(1964-),女,河南林州人,副教授,從事分子生物學(xué)教學(xué)與科研工作。

*通訊作者:姬新穎(1963-),男,河南開(kāi)封人,博士,教授,碩士生導(dǎo)師,從事分子生物學(xué)教學(xué)與科研工作。