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    常用炎癥因子指標(biāo)結(jié)合終末期肝病模型評(píng)分對(duì)慢性重癥肝炎預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

    2014-06-07 10:00:52苑文雯王晗耿偉朱劍功李沛然何葉莉楊寧李妍郭桐生
    傳染病信息 2014年5期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)毒素肝炎肝病

    苑文雯,王晗,耿偉,朱劍功,李沛然,何葉莉,楊寧,李妍,郭桐生

    常用炎癥因子指標(biāo)結(jié)合終末期肝病模型評(píng)分對(duì)慢性重癥肝炎預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

    苑文雯,王晗,耿偉,朱劍功,李沛然,何葉莉,楊寧,李妍,郭桐生

    目的探討血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)和內(nèi)毒素等常用炎癥因子指標(biāo)結(jié)合終末期肝病模型(model forendstage liver disease,MELD)對(duì)慢性重癥肝炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2011年1月—2013年12月慢性重癥肝炎87例,入院24 h內(nèi)檢測(cè)PCT、內(nèi)毒素、WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞(polymorphonuclear,PMN)計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactin protein,CRP),同時(shí)進(jìn)行MELD評(píng)分,并根據(jù)隨訪情況分為生存組和死亡組。結(jié)果單因素分析顯示生存組PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)等顯著低于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果比較2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.620)。Logistic回歸分析顯示MELD評(píng)分、CRP、PCT和慢性重癥肝炎死亡相關(guān)(P<0.05);CRP和MELD評(píng)分呈正相關(guān),Spearman相關(guān)系數(shù)為0.69(P<0.05);PCT和MELD評(píng)分呈正相關(guān),Spearman相關(guān)系數(shù)為0.72(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)CT和CRP納入預(yù)測(cè)體系有可能提高重癥肝炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    肝炎,慢性;降鈣素;末期肝疾??;內(nèi)毒素類

    重癥肝炎是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)的嚴(yán)重肝臟疾病[1-2]。目前臨床上常用終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)預(yù)測(cè)晚期肝病的預(yù)后,但臨床應(yīng)用繁瑣[3],且在使用過(guò)程中易受非肝病因素的影響。重癥肝炎可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,且是重癥肝炎死亡的主要原因之一。血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactin protein,CRP)是臨床最常用的感染血清學(xué)診斷指標(biāo),已成功應(yīng)用于危重病患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的預(yù)后和評(píng)價(jià),但對(duì)慢性重癥肝炎的預(yù)后是否有預(yù)測(cè)價(jià)值尚無(wú)定論[4]。為此本研究擬采用PCT、內(nèi)毒素和常用炎癥因子指標(biāo)結(jié)合MELD評(píng)分,評(píng)價(jià)其在預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎預(yù)后中的臨床價(jià)值。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象選擇2011年1月—2013年12月本院收治的慢性重癥肝炎87例,其中男49例,女38例,年齡34~68(46.67±14.35)歲,病程2~15(9.5±4.5)年。所有病例符合《病毒性肝炎防治方案》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)排除高血壓、糖尿病、腎功能不全及術(shù)前應(yīng)用腎毒性藥物患者。所有患者出院后隨訪6個(gè)月,根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為生存組(51例)和死亡組(36例)。死亡組死亡原因?yàn)楦涡阅X病、腦疝及腦水腫(15例)、肝腎綜合征(9例)、多臟器衰竭(6例)、上消化道出血(4例)、感染性休克(2例)。2組年齡、性別、病因和病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    1.2 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法所有患者于入院后24 h內(nèi)采用SysemxXT-2100自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)測(cè)定WBC和中性粒細(xì)胞(polymor-phonuclear,PMN),采用Beckman Coulter AU680全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman Coulter公司)測(cè)定血清CRP,采用Cobase601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)羅氏公司)測(cè)定PCT,采用MB-80微生物動(dòng)態(tài)快速檢測(cè)系統(tǒng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)儀測(cè)定內(nèi)毒素(中國(guó)金山川公司),然后進(jìn)行MELD評(píng)分。MELD評(píng)分公式:R=3.8 In[膽紅素(mg/dl)]+11.2 In國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio, INR)+9.6 In[肌酐(mg/dl)]+6.4×(膽汁性或酒精性0,其他1)。R值越高提示病情越嚴(yán)重,風(fēng)險(xiǎn)越大,生存率越低。

    表1 2組一般資料Table 1 General information of the two groups

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布,用±s表示。2組間指標(biāo)差異性比較用成組t檢驗(yàn)(組間方差齊)。2組間計(jì)數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。患者預(yù)后(生存或死亡)影響因素的分析用二分類logistic回歸分析。用Spearman相關(guān)分析法分析CRP和PCT與MELD的相關(guān)性。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組各臨床指標(biāo)和MELD評(píng)分比較2組血清PCT、內(nèi)毒素與常用炎癥因子指標(biāo)及MELD評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。生存組PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)等顯著低于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;內(nèi)毒素檢測(cè)比較2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 2組血清PCT與常用炎癥因子指標(biāo)以及MELD評(píng)分比較(±s)Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

    表2 2組血清PCT與常用炎癥因子指標(biāo)以及MELD評(píng)分比較(±s)Table 2 Serum PCT,common indicators of inflammatory cytokines and MELD score of the two groups

    項(xiàng)目生存組死亡組n 51 36 t值P值內(nèi)毒素(pg/m l)84.0±5.1 57.0±4.9 1.312 0.401 PCT(ng/L)44.1±15.2 77.3±10.7 1.965 0.037 CRP(μg/L)73.4±10.5 92.5±16.8 0.373 0.001 MELD評(píng)分(分)24.5±7.2 37.8±8.9 0.490 0.020 WBC(×109/L)7.04±2.03 9.29±2.68 0.394 0.029 PMN(×109/L)3.42±1.41 5.38±1.99 0.540 0.045

    2.2 Logistic回歸分析將PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)5個(gè)指標(biāo)為自變量,以是否死亡為因變量,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示MELD評(píng)分、CRP、PCT對(duì)預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎死亡具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特別是CRP和MELD評(píng)分升高時(shí),患者病死率升至4~5倍(表3)。

    表3 Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of logistic regression analysis

    2.3 CRP、PCT與MELD評(píng)分相關(guān)性分析將CRP和PCT進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果顯示CRP與MELD評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.69,P=0.017,提示CRP和MELD評(píng)分呈正相關(guān),趨勢(shì)分布見(jiàn)圖1。PCT與MELD評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.72,P=0.009,趨勢(shì)分布見(jiàn)圖2。提示PCT和MELD評(píng)分呈正相關(guān),且較CRP更密切。

    3 討論

    2001年Kamath等首先將MELD評(píng)分用于預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后患者死亡率以來(lái),因其可對(duì)終末期肝病短期及中期死亡率進(jìn)行有效的預(yù)測(cè),評(píng)價(jià)指標(biāo)獲得簡(jiǎn)單、易于計(jì)算,在臨床應(yīng)用廣泛[6]。MELD評(píng)分僅與變量總膽紅素、INR和肌酐有關(guān),不能全面反映肝病的真實(shí)情況。感染是重癥肝病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致死亡的最主要原因,但是這些預(yù)測(cè)模型中尚不包含感染等影響預(yù)后的重要指標(biāo)[7]。

    圖1 CRP與MELD評(píng)分關(guān)系散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of CRP and MELD

    圖2 PCT與MELD評(píng)分關(guān)系散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of PCT and MELD

    內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種脂多糖成分,腸道的屏障功能正常時(shí),內(nèi)毒素不能通過(guò)腸黏膜擴(kuò)散。慢性重癥肝炎等導(dǎo)致腸道屏障功能下降,腸內(nèi)的內(nèi)毒素可向腸外組織擴(kuò)散,形成腸源性內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素又可刺激細(xì)胞發(fā)生一系列炎癥反應(yīng),從而進(jìn)一步加重肝損傷[8]。但本研究中內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果在2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能為只在2組入院時(shí)進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果不具有代表性;也可能為內(nèi)毒素確實(shí)因?yàn)槟c道屏障受損升高,差異不顯著。本研究生存組PCT、CRP、MELD評(píng)分、WBC和PMN計(jì)數(shù)等顯著低于死亡組,說(shuō)明PCT和CRP等常用炎癥指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)重癥肝炎死亡有一定價(jià)值。Logistic回歸統(tǒng)計(jì)顯示,WBC和PMN計(jì)數(shù)為混雜因素,而MELD評(píng)分、CRP和PCT與預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎死亡與否相關(guān)。將MELD評(píng)分、CRP和PCT進(jìn)行相關(guān)分析,提示CRP和MELD評(píng)分呈正相關(guān);PCT和MELD評(píng)分呈正相關(guān)。提示患者CRP或PCT水平越高,MELD評(píng)分越高,死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。MELD評(píng)分、PCT和CRP均可以預(yù)測(cè)慢性重癥肝炎的預(yù)后,與周青等[9]研究結(jié)果一致。

    影響慢性重癥肝炎預(yù)后的因素很多,包括病因、肝損傷程度、并發(fā)癥、年齡及反映肝再生的指標(biāo)等,而單獨(dú)某個(gè)指標(biāo)僅能反映肝功能的某個(gè)側(cè)面,不能全面反映病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[9-10]。非肝病住院患者感染率為5%~7%,而肝病住院患者高達(dá)32%~34%,有30%的肝硬化患者因感染導(dǎo)致死亡[11-12]。因此作為感染血清學(xué)指標(biāo)的PCT和CRP如納入能增大預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度和靈敏度,本研究初步發(fā)現(xiàn)PCT和CRP可能能提高重癥肝炎預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。本研究病例數(shù)較少,今后還須要收集更多的病例和多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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    (2014-08-12收稿 2014-09-14修回)

    (責(zé)任編委 毛遠(yuǎn)麗 本文編輯 陳玉琪)

    Prognostic value of common inflammatory markers combining MELD score for chronic severe hepatitis prognosis

    YUANWen-wen,WANG Han,GENGWei,ZHU Jian-gong,LIPei-ran,HE Ye-li,YANG Ning,LIYan,GUO Tong-sheng*
    Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
    *Corresponding author,E-mail:gtsheng@sina.com

    Objective To evaluate the prognostic value of procalcitonin(PCT)and common inflammatory markers combining themodel for end-stage liver disease(MELD)score in patientswith chronic severe hepatitis(CSH).M ethods A total of 87 patients with CSH were collected from Jan.2011 to Dec.2013.Indexes of PCT,endotoxins,WBC,PMN,C-reactin protein(CRP)and MELD were determined within 24 h after the admission.According to the outcome,the 87 patients were divided into a survival group(n=51) and a death group(n=36).Results PCT,CRP,MELD score and PMN in survivalgroup by single factor analysiswere significantly lower than those in the death group(P<0.05).Binary logistic regression analysis indicated that MELD score,CRP and PCT highly correlated with thedeath ofCSH.CRPwaspositively correlatedwith MELD scoreand Spearman's correlation coefficientwas 0.69(P<0.05).PCTwas also positively correlated with the MELD,and Spearman's correlation coefficientwas 0.72(P<0.05).Conclusion Compared with the traditionalpredictionmethod,serum PCTand CRPcan improve theability to predict the prognosis forCSH.

    hepatitis,chronic;calcitonin;end stage liver disease;endotoxins

    R575.1

    A

    1007-8134(2014)05-0286-03

    解放軍第三〇二醫(yī)院院內(nèi)課題(YNKT2012031)

    100039北京,解放軍第三〇二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心(苑文雯、王晗、耿偉、朱劍功、李沛然、何葉莉、楊寧、李妍、郭桐生)

    郭桐生,E-mail:gtsheng@sina.com

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