三種流程法聯(lián)用診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速3例

羅玲玲

三種流程法聯(lián)用診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速3例

羅玲玲

聯(lián)合應(yīng)用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法等對(duì)3例寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖進(jìn)行鑒別診斷，均診斷為室速。經(jīng)針對(duì)性治療，3例患者心電圖均轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。提示臨床中聯(lián)合采用多種方法診斷，對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖能快速準(zhǔn)確診斷。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速；鑒別診斷；室速

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（wide QRS complex tachycardias，WCT）是臨床常見(jiàn)的快速性心律失常，是指QRS時(shí)間≥0.12 s，頻率≥100次／min的心動(dòng)過(guò)速。它往往是在臨床上的危急情況下出現(xiàn)，可由多種電生理機(jī)制引起，包括室速（VT）、室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）等，其電生理機(jī)制不同，治療也不相同?？焖俣鴾?zhǔn)確的鑒別診斷對(duì)急診處理、預(yù)后評(píng)估以及后續(xù)治療方案的選擇均具有重要的臨床意義。目前臨床有多種流程可進(jìn)行WCT的鑒別診斷。筆者嘗試應(yīng)用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法對(duì)2012年5月至2013年1月到我院就診的3例WCT心電圖進(jìn)行鑒別診斷，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者1，女，18歲，因胸悶、心慌、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、軟困乏力，伴大汗淋漓30 min由120接診到急診科就診；測(cè)體溫36.4℃，脈搏急速測(cè)不清，血壓82／50 mmHg。急查心電圖，心電圖特征為持續(xù)快速的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)間0.12 s，頻率216次／min，其前未見(jiàn)相關(guān)P波（圖1）。依據(jù)Brugada的四步診斷流程法中第2步，V1導(dǎo)聯(lián)RS間期＞100 ms，支持室速；V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈負(fù)向同向，提示心室初始除極位置位于左室前壁［1］。應(yīng)用Vereckei四步法的第4步測(cè)量心室vi／vt比值，該圖V2導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V2導(dǎo)聯(lián)vi／vt＝0.9／2.7＜1，支持室速診斷，是因?yàn)槭宜俳?jīng)心室肌時(shí)傳導(dǎo)速度相對(duì)較慢，而室上速沿希浦系下傳時(shí)，QRS波初始傳導(dǎo)速度較快的特點(diǎn)［2］。根據(jù)aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，該圖符合第2步aVR導(dǎo)聯(lián)呈rsr′型，起始r波＞40 ms，說(shuō)明該心室初始除極緩慢，除極速率低，初始除極40 ms內(nèi)緩慢傳導(dǎo)而形成低振幅的r波，這是室速的特征性表現(xiàn)［3］。從病史方面了解到患者有先心病，2008年做過(guò)室缺修補(bǔ)術(shù)；綜合以上條件，支持該心電圖診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，立即以利多卡因靜推，5 min即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，合并有頻發(fā)性室性早搏，室性早搏的形態(tài)與室速的QRS形態(tài)一致。之后用微泵維持利多卡因靜推，患者胸悶、心悸、惡心、嘔吐、大汗淋漓的癥狀逐漸緩解，血壓恢復(fù)正常，收入院并做進(jìn)一步治療。

圖1 患者1治療前心電圖Fig.1 ECGs from case 1 before treatment

患者2，男，53歲，因突發(fā)胸悶、心悸、大汗1 h到我院門診就診；體溫36.2℃，脈搏150次／min，呼吸22次／min，血壓80／60 mmHg。檢查心電圖，心電圖特征為持續(xù)快速的QRS波群寬大畸形，律齊，QRS時(shí)間0.16 s，頻率156次／min，其前未見(jiàn)相關(guān)P波（圖2）。根據(jù)Brugada四步流程，該圖符合第2步，V1～V4導(dǎo)聯(lián)RS間期＞100ms，支持室速；第3步aVR導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)有房室分離，支持室速；應(yīng)用Vereckei四步法的第4步和aVR單導(dǎo)聯(lián)法第4步測(cè)量心室vi／vt比值，該圖V3導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V3導(dǎo)聯(lián)vi／vt＝0.2／0.5＜1，支持室速。患者有冠心病、陳舊性下壁心肌梗死PCI術(shù)后、糖尿病病史；綜合以上條件，支持該心電圖診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。立即以利多卡因靜推，8 min即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；之后用微泵維持利多卡因靜推，患者胸悶、心悸、大汗淋漓的癥狀逐漸緩解，血壓恢復(fù)正常，收入院并做進(jìn)一步治療。

患者3，女，22歲，因全身頻繁抽搐，意識(shí)不清伴二便失禁6 h由120接診，入急診科時(shí)突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，給予心肺復(fù)蘇術(shù)后做心電圖。心電圖特征為持續(xù)快速的QRS波群寬大畸形，律齊，QRS時(shí)間0.18 s，頻率187次／min，其前未見(jiàn)相關(guān)P波（圖3）。依據(jù)Brugada四步流程中的第2步，任一胸導(dǎo)聯(lián)RS間期＞100 ms，支持室速；V3導(dǎo)聯(lián)RS間期＞110 ms，支持室速。應(yīng)用Vereckei四步法的第4步測(cè)量心室vi／vt值，該圖V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)vi／vt＝0.2／0.5＜1，支持室速。根據(jù)aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法，該圖符合第2步aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，q波時(shí)限＞40 ms，支持室速?；颊卟∈酚邪d癇持續(xù)狀態(tài)，心肺復(fù)蘇后。綜合以上條件，支持該心電圖診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。給予胺碘酮靜推，5 min后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療；之后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，升壓、抗癲癇、支持治療。由于癲癇持續(xù)狀態(tài)無(wú)法控制，患者長(zhǎng)時(shí)間腦部缺氧，相繼出現(xiàn)酸中毒、肝腎功能損害，心搏驟停兩次都成功搶救恢復(fù)竇性心律，但始終處于昏迷狀態(tài)，自主呼吸不能恢復(fù)，多器官衰竭進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致死亡。

1.2 方法

1.2.1 Brugada四步流程［3］第1步胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS圖形；第2步胸導(dǎo)聯(lián)RS間期＞100 ms；第3步房室分離；第4步V1、V6導(dǎo)聯(lián)具有室速的圖形特點(diǎn)，即右束支阻滯時(shí)其V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙向波呈R、RS、RSr′型，左束支阻滯圖形時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)R波＞30ms，RS＞60 ms或S波有切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS或QR型。符合第1步者診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，否則進(jìn)入下一步，依此類推（R-S間期的測(cè)量：胸導(dǎo)聯(lián)從QRS波群起點(diǎn)至其頂點(diǎn)或最低點(diǎn)的時(shí)間）。

1.2.2 Vereckei四步法［4］第1步房室分離；第2步aVR導(dǎo)聯(lián)起始為R波；第3步QRS波不是束支或分支阻滯；第4步vi／vt≤1。符合第1步者診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，否則進(jìn)入下一步，依此類推（vi／vt的測(cè)量：選擇QRS波群起點(diǎn)和終點(diǎn)清晰易測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)，從QRS波起點(diǎn)后移40 ms處測(cè)量其振幅絕對(duì)值作為vi值，從QRS波群終點(diǎn)前移40 ms處測(cè)量其振幅絕對(duì)值作為vt值。計(jì)算vi／vt值）。

1.2.3 aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法［5］第1步aVR導(dǎo)聯(lián)初始R波；第2步aVR初始r或q波＞40 ms；第3步aVR負(fù)向?yàn)橹鞯腝RS波下降支遲緩有頓挫；第4步測(cè)量心室vi／vt的值。前3步如存在則支持室性心動(dòng)過(guò)速的診斷，第4步vi／vt≤1診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，vi／vt＞1診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速。

圖2 患者2治療前（A）及治療后（B）心電圖Fig.2 ECGs from case 2 before（A）and after（B）treatment

圖3 患者3治療前（A）及治療后（B）心電圖Fig.3 ECGs from case 3 before（A）and after（B）treatmen t

2 結(jié)果

上述3例WCT心電圖經(jīng)應(yīng)用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法進(jìn)行鑒別診斷，均診斷為室速（VT）。經(jīng)對(duì)癥治療，心電圖均轉(zhuǎn)為竇性心律，其中1例患者因多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速屬于心電圖的危急癥，特別是頻率較高者（＞150次／min），是一種嚴(yán)重的心律失常。約90%室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在器質(zhì)性心臟病，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，不僅使心功能惡化，還可以引發(fā)心電紊亂，出現(xiàn)心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)而猝死，是病情兇險(xiǎn)的征兆。此3例患者病情都十分危重，都有器質(zhì)性疾病病史，當(dāng)筆者面對(duì)這3份WCT心電圖時(shí)，應(yīng)用了Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果3例均診斷為VT，臨床醫(yī)生依據(jù)此診斷采取了及時(shí)有效的治療方案。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的治療，患者5～8 min后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，臨床癥狀改善，由此判斷診斷是正確的。

Brugada四步流程是Brugada等于1991年提出的鑒別WCT的流程，他們根據(jù)WCT發(fā)作時(shí)的QRS波形態(tài)特征，結(jié)合對(duì)WCT的電生理診斷提出的判斷WCT起源部位的步驟，其靈敏性和特異性分別為98.7%和96.5%［5］。Vereckei新四步法和aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法是Vereckei等分別于2007年、2008年提出的鑒別WCT的方法，強(qiáng)調(diào)aVR導(dǎo)聯(lián)的圖形特征和vi／vt值，其理論基礎(chǔ)為VT時(shí)QRS波除極起始的方向和速度與SVT下傳者不同，SVT伴束支阻滯時(shí)最初的快速間隔激動(dòng)及隨后主要心室激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波；VT時(shí)在aVR導(dǎo)聯(lián)將產(chǎn)生R波，或一最初向上指向aVR導(dǎo)聯(lián)的緩慢向量，而SVT時(shí)沒(méi)有；vi／vt≤1診斷為室速，室速時(shí)心室初始除極先經(jīng)心室肌，心室除極前40 ms速度較慢，vi值小，當(dāng)除極逆向到希浦系時(shí)，心室除極后40 ms傳導(dǎo)速度變快，vt值大，心室除極先慢后快，結(jié)果vi／vt≤1，而SVT伴束支阻滯時(shí)，心室除極先快后慢，vi／vt＞1。王德國(guó)等［6］的研究顯示aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法對(duì)WCT心電圖進(jìn)行診斷準(zhǔn)確率為91.27%，敏感性為95.33%，在臨床應(yīng)用步驟更簡(jiǎn)單，容易記憶，適用于急診緊急情況的判斷。林濤等［7］的研究結(jié)果顯示Vereckei四步法、Brugada四步流程、aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法對(duì)WCT心電圖進(jìn)行診斷，三者的準(zhǔn)確率分別為87.6%、76.1%和86.7%，敏感性分別為86.6%、76.8%和90.2%，特異性分別為90.6%、74.2%和77.4%，3種方法對(duì)室速的鑒別診斷均具有較好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。3種方法聯(lián)合運(yùn)用對(duì)WCT的鑒別診斷準(zhǔn)確性會(huì)更高，筆者深刻體會(huì)到該3種流程法鑒別WCT準(zhǔn)確、快捷、實(shí)用。

為了確保在鑒別中達(dá)到可靠的效果，在記錄心電圖時(shí)，要求記錄完整的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，并且對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)加大增益2倍，加快記錄的速度至50 ms／s，以方便尋找房室分離以及提高對(duì)r波、q波、vi／vt值測(cè)量的準(zhǔn)確性。

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［2］彭景蘭.aVR新流程對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷價(jià)值探討［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2011，20（1）：42－44.

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［4］王紅宇.Vereckei四步法鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速［J］.臨床心電學(xué)雜志，2012，21（3）：174.

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［7］林濤，馬依彤，木胡牙提，等.aVR導(dǎo)聯(lián)四步流程在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.中華心血管病雜志，2011，39（1）：69－72.

Differential diagnosis of wide QRS tachycardia by a combination of three processmethods：a report of three cases

Luo lingling
（Department of Electrocardiogram，Guangxi Brain Hospital，Liuzhou Guangxi545005，China）

This paper applies Brugada four-step process，Vereckei four-step method and aVR lead four-stepmethod to the differential diagnosisofwide QRS tachycardia ECGs.The enrolled 3 cases were all diagnosed with ventricular tachycardia and their ECGs were converted into sinus rhythm after individualized treatments.It implies that a combination of various approaches might give a quick and accurate diagnosis forwide QRS tachycardia ECG.

wide QRS tachycardia；differential diagnosis；ventricular tachycardia

R540.4

A

1008－0740（2014）03－0212－04

2013－08－20）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.014

545005廣西柳州，廣西腦科醫(yī)院心電圖室

羅玲玲，主管技師，主要從事臨床心電學(xué)技術(shù)研究，E-mail：luoyangling＠163.com