心臟起搏中的交叉感知

王志毅

·起搏器與起搏心電圖·

心臟起搏中的交叉感知

王志毅

交叉感知是心臟起搏中的一種感知異常現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制是起搏器因誤感知心電信號(hào)、起搏脈沖信號(hào)或干擾信號(hào)而導(dǎo)致輸出功能異常。心房起搏或心室起搏均可出現(xiàn)交叉感知。引起交叉感知的主要原因是感知靈敏度設(shè)置過(guò)高、肌電信號(hào)或干擾信號(hào)過(guò)強(qiáng)以及起搏電極的感知極性選擇不當(dāng)?shù)取＝徊娓兄酁橐贿^(guò)性出現(xiàn)，且患者多無(wú)異常感覺(jué)，通常是在心電圖檢查或隨訪時(shí)被發(fā)現(xiàn)。通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)母兄`敏度及相關(guān)參數(shù)、告知患者盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)力動(dòng)作，以及在安全有效起搏的前提下適當(dāng)降低起搏器輸出強(qiáng)度等，可有效預(yù)防交叉感知現(xiàn)象的發(fā)生。

起搏器；起搏心電圖；交叉感知；感知靈敏度；參數(shù)

交叉感知（cross-talk）是在心臟起搏過(guò)程中出現(xiàn)的一種感知異常現(xiàn)象，屬于超感知范疇；其產(chǎn)生原因是起搏器因誤感知了心電信號(hào)、起搏脈沖信號(hào)或干擾信號(hào)，從而導(dǎo)致起搏器輸出功能被抑制，觸發(fā)脈沖誤發(fā)放或延遲脈沖發(fā)放。交叉感知現(xiàn)象在有感知功能的起搏模式（包括單腔模式和雙腔模式）中均可出現(xiàn)，可以出現(xiàn)在心房或心室，并通過(guò)心電圖反映出來(lái)［1－2］。交叉感知雖不常見(jiàn)，但有一定的臨床意義，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)并找到原因就不難避免。

1 交叉感知的發(fā)生機(jī)制

感知是心臟起搏器的主要功能之一，起搏器檢測(cè)心電信號(hào)（振幅）的能力稱為感知靈敏度。能否準(zhǔn)確檢測(cè)到心電信號(hào)還與起搏不應(yīng)期、空白期等參數(shù)有關(guān)。心電信號(hào)的振幅與患者的心肌狀況、電極導(dǎo)線的位置及其與心內(nèi)膜的接觸狀況等密切相關(guān)。出現(xiàn)自主心搏時(shí)，起搏器通過(guò)電極導(dǎo)線將檢測(cè)到的心電信號(hào)傳遞給起搏器的感知器，起搏器在抑制或觸發(fā)起搏脈沖發(fā)放的同時(shí)會(huì)重新計(jì)算起搏周期；沒(méi)有自主心搏時(shí)，起搏器會(huì)按照設(shè)定的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖。凡是在起搏不應(yīng)期以外出現(xiàn)的高于感知靈敏度的心電信號(hào)、肌電干擾信號(hào)或環(huán)境干擾信號(hào)等均會(huì)被感知，起搏器對(duì)上述信號(hào)判斷錯(cuò)誤，并以此重新計(jì)算起搏周期或觸發(fā)起搏脈沖異常發(fā)放，即發(fā)生了心臟起搏的交叉感知。

2 引發(fā)交叉感知的原因

在心臟起搏器治療中，為鼓勵(lì)自主心搏和避免競(jìng)爭(zhēng)性起搏，臨床上除特殊需要外幾乎全部選用具有感知功能的起搏模式；同時(shí)，為避免出現(xiàn)包括交叉感知在內(nèi)的感知異常現(xiàn)象，臨床上嚴(yán)格按照上述影響因素設(shè)定感知靈敏度和相關(guān)起搏參數(shù)，所以，交叉感知并不常見(jiàn)。由于交叉感知多數(shù)不會(huì)給患者造成不適癥狀或不良后果，因此不易被發(fā)現(xiàn)。如果交叉感知時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或患者過(guò)度依賴心臟起搏，則可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。引發(fā)交叉感知的主要原因有：感知靈敏度設(shè)置過(guò)高（數(shù)值過(guò)?。?、空白期或不應(yīng)期設(shè)置過(guò)短、較強(qiáng)的肌電信號(hào)和環(huán)境干擾信號(hào)、起搏電極導(dǎo)線植入的位置不當(dāng)或移位、電極的感知極性選擇單極模式等。另外，體內(nèi)同時(shí)存在2臺(tái)起搏器［3－4］或是在進(jìn)行心臟起搏器隨訪過(guò)程中臨時(shí)調(diào)整某些參數(shù)，也可出現(xiàn)交叉感知［1］。

常見(jiàn)的交叉感知現(xiàn)象有心房電極誤感知QRS波、T波或干擾信號(hào)，心室電極誤感知T波或干擾信號(hào)等。

3 交叉感知的心電圖表現(xiàn)

交叉感知是由多種原因造成的超感知現(xiàn)象，常表現(xiàn)為脈沖延遲發(fā)放、誤發(fā)放或起搏輸出被短時(shí)抑制，從而影響或改變預(yù)定的起搏頻率。交叉感知現(xiàn)象只能通過(guò)心電圖檢出并確定其存在?，F(xiàn)通過(guò)幾個(gè)病例給出不同干擾所引發(fā)的交叉感知心電圖。

3.1 肌電干擾引發(fā)的交叉感知

當(dāng)患者肢體用力過(guò)大，特別是植入起搏器同側(cè)的上肢產(chǎn)生的肌電信號(hào)超過(guò)起搏器的感知靈敏度時(shí)，會(huì)很容易被起搏器誤感知，此時(shí)可抑制、延遲脈沖發(fā)放或觸發(fā)脈沖提前發(fā)放。

例1：患者男，65歲，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。植入5376型雙腔起搏器，起搏模式DDDR，起搏頻率60次／min，AV間期200ms。由于設(shè)定的AV間期長(zhǎng)于自主的PR間期，所以心電圖顯示為APVS（圖1A）。圖1B示活動(dòng)后除起搏頻率略有提高外，還出現(xiàn)了心室起搏圖形；在心室起搏前有明顯的肌電干擾信號(hào)，其在不應(yīng)期外被心室電極誤感知為心房信號(hào)，觸發(fā)心室起搏，引發(fā)交叉感知。

例2：患者男，55歲，三度房室阻滯。右室心尖部起搏，起搏模式VVI，起搏頻率70次／min，感知靈敏度2.5 mV（圖2）。由于患者常在握手（右側(cè)）時(shí)出現(xiàn)短暫暈厥，考慮系肌電干擾引發(fā)的交叉感知，重復(fù)試驗(yàn)同步記錄心電圖可見(jiàn)較長(zhǎng)時(shí)間起搏脈沖被抑制。

圖1 模式DDDR，心電圖示APVS（A）；肌電干擾信號(hào)被心室電極誤感知，觸發(fā)心室起搏（B）

圖2 VVI模式起搏，右手用力時(shí)發(fā)生交叉感知，起搏脈沖停止發(fā)放

3.2 起搏參數(shù)設(shè)置不當(dāng)引發(fā)的交叉感知

前面已述及，感知靈敏度是起搏器檢測(cè)心電信號(hào)能力的表征，該參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可引發(fā)交叉感知。靈敏度設(shè)置過(guò)高，即該參數(shù)值過(guò)小，或參數(shù)值明顯小于心腔內(nèi)心電信號(hào)振幅是交叉感知發(fā)生的主要原因，而不應(yīng)期或空白期設(shè)置過(guò)短也是原因之一。

例3：患者女，76歲，慢快綜合征。植入DR7865型起搏器，例行起搏器隨訪，測(cè)試起搏模式AAI，測(cè)試起搏頻率130次／min（461 ms），心房不應(yīng)期240 ms，空白期80 ms，心房感知靈敏度0.5 mV。測(cè)試過(guò)程中心電圖顯示起搏頻率86次／min，脈沖周期延長(zhǎng)，未達(dá)設(shè)定起搏頻率；但經(jīng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，心房起搏脈沖距其前的R波465 ms，接近設(shè)定的起搏周期，表明心房電極誤感知了心室除極波，發(fā)生了交叉感知，而脈沖的發(fā)放是從其前的R波開(kāi)始計(jì)算起搏周期，故致使起搏周期延長(zhǎng)、頻率降低（圖3A）。將心房感知靈敏度降低（數(shù)值上調(diào)至2.5mV），維持其他參數(shù)不變，交叉感知現(xiàn)象消失，起搏周期恢復(fù)設(shè)定值（圖3B）。

圖3 因交叉感知，起搏頻率未達(dá)設(shè)定頻率（A）；調(diào)整感知靈敏度至2.5 m V，交叉感知消失（B）

3.3 環(huán)境干擾信號(hào)引發(fā)的交叉感知

較強(qiáng)的環(huán)境干擾信號(hào)，如大型電器設(shè)備（特別是啟動(dòng)瞬間）等產(chǎn)生的干擾信號(hào)可能會(huì)抑制或誤觸發(fā)起搏脈沖發(fā)放。有些干擾信號(hào)不易發(fā)現(xiàn)，但是起搏器可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)它們并記錄保留。

例4：患者男，86歲，慢快綜合征。植入5816型雙腔起搏器，PAV 300 ms，SAV 275 ms，下限頻率60次／min，啟動(dòng)心室安全等待功能。在心房起搏（AP）后120 ms內(nèi)檢測(cè)到干擾信號(hào)，引發(fā)心室通道交叉感知（見(jiàn)圖4星號(hào)*處），且在AP后120 ms處發(fā)放心室安全起搏脈沖（VSP）并奪獲心室（圖4）。

圖4 心室通道交叉感知的腔內(nèi)心電圖（自上而下依次為心房通道，心室通道和標(biāo)記通道）

3.4 其他干擾因素引發(fā)的交叉感知

體內(nèi)同時(shí)存在2臺(tái)起搏器時(shí)更容易發(fā)生交叉感知，盡管這種情況非常少見(jiàn)。

例5：患者男，65歲，心房顫動(dòng)合并三度房室阻滯。原起搏器因電池耗竭實(shí)施起搏器置換術(shù)，為確保安全，采取先植入新起搏器（NP）再取出原起搏器（OP），在短暫的重疊期記錄到心電圖顯示：OP周期1 080 ms（55次／min，VOO），脈沖很小，起搏無(wú)效。而NP的起搏模式VVI，起搏周期860 ms（70次／min），起搏不應(yīng)期320 ms，感知靈敏度2.5 mV，實(shí)際起搏頻率平均57次／min（1 060 ms，圖5A）。當(dāng)NP奪獲心室后，OP無(wú)效脈沖（op2）落在NP起搏不應(yīng)期內(nèi)，NP按設(shè)定的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放下一次脈沖（np3）；如果OP無(wú)效脈沖（op1）落在起搏不應(yīng)期外，被NP感知并重新計(jì)算起搏周期，造成起搏間期延長(zhǎng)（np2）。改變NP起搏頻率（90次／min），恰巧無(wú)效脈沖均落在起搏不應(yīng)期外，全部被交叉感知，造成NP起搏頻率更低而規(guī)則（圖5B）。

圖5 新起搏器設(shè)定起搏頻率70次／m in，實(shí)際平均心率57次／m in（A）；新起搏器增加起搏頻率，心率緩慢而勻齊（B）

4 交叉感知的預(yù)防和處理

交叉感知是由于誤感知心電信號(hào)或干擾信號(hào)，而錯(cuò)誤地抑制、延遲起搏脈沖發(fā)放或誤觸發(fā)脈沖發(fā)放，均為一過(guò)性發(fā)生，多數(shù)患者沒(méi)有異常感覺(jué)，只能在心電圖檢查或隨訪時(shí)被發(fā)現(xiàn)。其中，雙腔起搏的心室交叉感知相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)，而心房起搏的交叉感知?jiǎng)t易被忽視。預(yù)防和避免交叉感知的方法如下：

（1）準(zhǔn)確測(cè)量各心腔的腔內(nèi)心電信號(hào)振幅（P／R波），根據(jù)心內(nèi)電信號(hào)的振幅，適當(dāng)設(shè)置感知靈敏度參數(shù)；

（2）除特殊情況外，盡量使用雙極導(dǎo)線，并將感知極性調(diào)整為雙極；

（3）適當(dāng)延長(zhǎng)空白期或不應(yīng)期；

（4）在安全有效起搏的前提下，適當(dāng)降低輸出強(qiáng)度；

（5）告知患者盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)力動(dòng)作，特別是上肢。

此外，我們還應(yīng)注意到，盡管采取上述措施可以避免交叉感知的發(fā)生，但是，感知靈敏度也不宜設(shè)置得過(guò)低，否則會(huì)造成低感知（感知不良），導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)性起搏。而且，即便設(shè)置較低的感知靈敏度，對(duì)較強(qiáng)干擾信號(hào)造成的交叉感知也無(wú)濟(jì)于事。

［1］周金臺(tái)，李瓊，王志毅，等.先天性長(zhǎng)QT綜合征AAIR起搏并發(fā)文氏傳導(dǎo)伴交叉感知一例［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2004，18（6）：493.

［2］耿仁義，朱中林.起搏器的交叉感知現(xiàn)象（附九例報(bào)告）［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（6）：375－379.

［3］張松文.VVI臨時(shí)與永久起搏器同時(shí)起搏的特殊交叉感知2例［J］.心電學(xué)雜志，2006，25（4）：237－238.

［4］季曉君，吳紅光，賈珠銀，等.同一患者兩臺(tái)永久起搏器交叉感知1例［J］.嶺南心血管病雜志，2011，17（5）：406，408.

（本文編輯：顧艷）

·讀圖解析·

根據(jù)心電圖做出診斷：

患者男，35歲，15年前因房間隔缺損行外科修補(bǔ)術(shù)，1年前開(kāi)始發(fā)作心悸，記錄到心電圖（圖1）。請(qǐng)分析心電圖并做出診斷及鑒別診斷（答案見(jiàn)本刊第224頁(yè)）。

圖1 患者1年前心電圖

（邸成業(yè)供稿）

R540.4

A

1008－0740（2014）03－0187－04

2014－04－02）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.009

300052天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科

王志毅，主任技師，主要從事心電學(xué)、心臟起搏和電生理學(xué)的臨床、教學(xué)和科研，E-mail：wangzhiyi1818＠yeah.net