溶栓治療急性腦梗死對(duì)QT離散度的影響及其臨床意義

許智永 劉林勇 康虹 鄭文凱

溶栓治療急性腦梗死對(duì)QT離散度的影響及其臨床意義

許智永 劉林勇 康虹 鄭文凱

目的 探討急性腦梗死溶栓成功患者和未溶栓患者QT離散度（QTd）的變化及其臨床意義。方法 選取77例急性腦梗死患者分為溶栓再通A組（41例）和未溶栓B組（36例）。

急性腦梗死；溶栓；再通；QT離散度；室性心律失常

隨著我國(guó)社會(huì)老年化程度加劇，社會(huì)環(huán)境變化，心腦血管疾病的發(fā)生越來(lái)越多，且呈年輕化趨勢(shì)，特別是急性腦梗死發(fā)生率、病死率和致殘率均較高。急性腦梗死發(fā)生的同時(shí)常常造成心血管繼發(fā)性損傷，這可能是由于急性腦梗死的病灶累及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失常和心臟電活動(dòng)紊亂，引起QT離散度（QTd）變化及各種心律失常，特別是室性心律失常。為了探討溶栓治療急性腦梗死對(duì)QTd的影響及其與發(fā)生室性心律失常的相關(guān)性，我們對(duì)2011年1月至2013年10月入住本院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓與非溶栓治療的比較。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

將2011年1月至2013年10月入住本院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者77例分為溶栓再通組（A組）與未溶栓組（B組）。A組41例，男35例，女6例，平均年齡（59±5.2）歲。B組36例，男31例，女5例，平均年齡（57±5.1）歲。兩組患者的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并經(jīng)MRI或CT證實(shí)無(wú)出血，發(fā)病時(shí)間均＜6 h。A組排除以下情況：①單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的急性腦梗死以及癥狀輕微者；②二次降壓治療后血壓仍＞185／110 mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）；③CT檢查發(fā)現(xiàn)腦腫瘤和動(dòng)靜脈畸形；④嚴(yán)重的心、肝和腎等臟器疾病；⑤有血液系統(tǒng)疾病病史；⑥正在使用抗凝藥或未急性腦梗死前48 h曾用肝素治療；⑦近6周有手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷史及活動(dòng)性出血；⑧昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床療效評(píng)定，①痊愈：神經(jīng)功能缺損改善率100%；②基本痊愈：神經(jīng)功能缺損改善率91%～99%；③顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損改善率46%～90%；④進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損改善率18%～45%；⑤無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損改善率17%以下；⑥惡化：神經(jīng)功能缺損改善率評(píng)分增加。

1.2 方法

A組均在急性腦梗死發(fā)病6 h之內(nèi)溶栓，予尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)單位；溶栓開(kāi)始5～10 min內(nèi)靜脈推注或快速靜滴25萬(wàn)～50萬(wàn)單位，余劑量于1 h內(nèi)滴完。77例急性腦梗死患者均在入院時(shí)和入院第7天行心電圖檢查。心電圖是同步描記12導(dǎo)聯(lián)，去除T波不清楚或T-U分界不清楚的導(dǎo)聯(lián)。所有導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)定3～5個(gè)心搏QT間期，取其平均值且計(jì)算QTD，QTd為最長(zhǎng)QT間期與最短QT間期的差值，即QTd＝QTmax－QTmin。由于QT間期受心率影響較大，所以計(jì)算心率校正后的QTd（QTcd），QTcd＝（QTmax－QTmin）／＝QTd／。QTd＜40 ms為正常。入選患者在1周內(nèi)行心電圖檢查或床邊心電圖監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏（＞6次／min）、成對(duì)室性早搏、多形性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)者均為急性腦梗死合并室性心律失常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示。兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死溶栓成功組與未溶栓組QTd及QTcd的比較

77例急性腦梗死入院時(shí)QTd為（60.90± 8.39）ms。A組入院時(shí)QTd與1周后同組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.36，P＜0.05），B組入院時(shí)QTd與1周后同組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.11，P＞0.05）。A組入院時(shí)QTd和QTcd與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而A組1周后QTd和QTcd與B組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 急性腦梗死溶栓再通組與未溶栓組QTd及QTcd的比較Tab.1 Com parison of QTd and QTcd for patients w ith acute cerebral infarction betw een successfu lly-th rombolytic group and non-thrombolytic group

2.2 急性腦梗死溶栓再通組與未溶栓組室性心律失常發(fā)生情況的比較

A組未出現(xiàn)室性心律失常；B組發(fā)生室性心律失常7例（19.4%），其中多形性室性早搏2例，成對(duì)室性早搏1例。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.77，P＜0.01）。

3 討論

77例急性腦梗死患者入院時(shí)QTD為（60.90± 8.39）ms，比QTd正常數(shù)值＜40 ms均有較明顯延長(zhǎng)［1］。B組入院時(shí)QTd與1周后同組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組入院時(shí)QTd和QTcd與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均說(shuō)明人體的大腦皮層作為高級(jí)神經(jīng)中樞有著十分復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)功能，一旦大腦某一部位發(fā)生梗死，其整體協(xié)調(diào)功能遭到一定程度破壞，則不僅僅引起腦功能的局灶性障礙，同時(shí)也能引發(fā)心血管方面的一系列病變。急性腦梗死患者出現(xiàn)QTd延長(zhǎng)的因素可能有如下幾方面：①與心血管病具有類似的病理病因。腦梗死患者大部分是中老年人，往往有吸煙、高脂血癥、糖耐量異常、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病等病史，當(dāng)某些因素觸發(fā)了缺血性腦損傷，同時(shí)也會(huì)損害心肌，導(dǎo)致心肌復(fù)極不同步。②急性腦梗死后腦組織部分結(jié)構(gòu)損傷，腦血流量減少，機(jī)體處于不同程度的應(yīng)激障礙。心血管中樞的神經(jīng)元對(duì)腦缺血發(fā)生反應(yīng)，使交感－腎上腺功能過(guò)度表現(xiàn)，促使兒茶酚胺、腎上腺素分泌進(jìn)一步增加，致局部的冠狀動(dòng)脈發(fā)生異常收縮；痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈功能性狹窄，進(jìn)一步加重心肌缺血、缺氧和損傷。同時(shí)神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致心室肌復(fù)極不一致［2］。③急性腦梗死后會(huì)損害在延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，使其功能失調(diào)，影響心電生理。

A組入院時(shí)QTd與1周后同組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組1周后QTd和QTcd與B組比較明顯縮短，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性腦梗死溶栓再通者QTd可以明顯縮短，機(jī)制可能是由于溶栓成功者腦梗死部位血管再通，其血流動(dòng)力學(xué)慢慢恢復(fù)，腦梗死病灶范圍逐步縮小甚至消失；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)一步完善，使交感－腎上腺系統(tǒng)功能恢復(fù)正常，在血液中去甲腎上腺素及兒茶酚胺慢慢恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，使受損害的心肌慢慢好轉(zhuǎn)。這有利于心電的穩(wěn)定及恢復(fù)，使原來(lái)處于休眠或頓抑狀態(tài)的心肌重新獲得血液供應(yīng)而復(fù)活，有利于心室肌復(fù)極一致性及心電的穩(wěn)定性，從而使QTd恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)［3］。

本研究也顯示在A組出現(xiàn)室性心律失常比B組明顯減少，這可能是由于未溶栓急性腦梗死患者的QTd顯著延長(zhǎng)，從而使部分心室肌傳導(dǎo)速度降低，復(fù)極離散度顯著增加。這些心電不穩(wěn)定性因素的存在，可能大幅度增加室性折返的發(fā)生而引起惡性心律失常［4］。

總之，急性腦梗死溶栓再通者的QTd比未溶栓急性腦梗死患者明顯縮短，發(fā)生室性心律失常也明顯減少，說(shuō)明通過(guò)QTd的變化可以間接評(píng)價(jià)急性腦梗死溶栓治療的療效，也可以預(yù)測(cè)急性腦梗死患者在不同治療方案下惡性室性心律失常的發(fā)生率。因此，對(duì)急性腦梗死患者及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查并在治療過(guò)程中復(fù)查心電圖十分必要；應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)QTd，觀察其動(dòng)態(tài)變化。此方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)捷、非創(chuàng)傷性，容易被患者及家屬接受。由于我國(guó)進(jìn)行醫(yī)療改革，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件得到明顯改善，早期溶栓治療急性腦梗死在臨床上越來(lái)越普及，對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)研判病情發(fā)展有較重要的臨床意義。

［1］王書(shū)誠(chéng).急性腦中風(fēng)與QT離散度的臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，30（19）：3014－3015.

［2］Arron MJ，McDermott，MM，Dolan N，et al.劉新峰，譯.腦卒中內(nèi)科并發(fā)癥的處理［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，1996，4（1）：36－38.

［3］李寰，張玉順，胡濤，等.急性心肌梗死溶栓治療對(duì)QT離散度的影響及其意義［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22（21）：1982－1984.

［4］王巍冬，佘赫大.Q-Td與室速、室顫關(guān)系的探討［J］.心電學(xué)雜志，1996，15（4）：203－204.

In fluence of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction on QT dispersion and its clini- cal significance

Xu zhiyong，Liu linyong，Kang hong，Zheng wenkai
（Department of Electrocardiogram，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China）

Ob jective To investigate the changes of QT dispersion（QTd）and its clinical significance for patientswith acute cerebral infarction after successful thrombolytic therapy and non-thrombolytic ones.M ethods Seventy-seven patients with acute cerebral infarction were divided into thrombolytic recanalization group（group A，41 cases）and non-thrombolysis group（group B，36 cases）.Between the 2 groups，the changes of QTd and QTcd（corrected QT dispersion）and the occurrence of ventricular arrhythmia were analysed.Resu lts Compared with group B，QTd，QTcd and the occurrence of ventricular arrhythmia in group A all decreased significantly with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Amongst patients with acute cerebral infarction，their QTd and QTcd both decrease and the occurrence of ventricular arrhythmia also reduces significantly after successful thrombolytic therapy.

acute cerebral infarction；thrombolysis；recanalization；QT dispersion；ventricular arrhythmia

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0178－03

2014－05－07）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.007

363000福建漳州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心電圖室

許智永，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電學(xué)研究，E-mail：15959698100＠126.com

分析兩組患者QTd和QTcd（心率校正后的QTd）的變化以及室性心律失常的發(fā)生情況。結(jié)果A組QTd及QTcd較B組顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組發(fā)生室性心律失常較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 成功溶栓的急性腦梗死患者QTd及QTcd減小，其發(fā)生室性心律失常明顯減少。