應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯減輕老年股骨近端骨折行股骨髁上和脛骨結(jié)節(jié)骨牽引的早期疼痛及術(shù)前宣教

何靜，李嫚，劉聰穎，金梅

（北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035）

應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯減輕老年股骨近端骨折行股骨髁上和脛骨結(jié)節(jié)骨牽引的早期疼痛及術(shù)前宣教

何靜，李嫚，劉聰穎，金梅

（北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035）

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，股骨近端骨折的老年患者逐年增加，由于老年患者機(jī)體組織器官功能發(fā)生了不同程度的衰老性退變，多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，重要臟器儲(chǔ)備功能減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減退，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性差［1］。在患病初期，患者常常在沒(méi)有麻醉下忍受?chē)?yán)重的疼痛接受各項(xiàng)檢查和治療以及搬運(yùn)，這種感受性疼痛極易引起老年人的心、腦血管意外及血栓脫落等并發(fā)癥。目前臨床上進(jìn)行的骨牽引，除作為骨折及脫位的保守治療外，更多是作為術(shù)前的準(zhǔn)備，穩(wěn)定其骨折端，減少出血及再損傷，防治組織攣縮，為手術(shù)復(fù)位提供條件［2］。髂筋膜腔隙阻滯可減輕老年股骨頸骨折骨牽引的早期疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者更好的配合骨牽引手術(shù)及治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在通過(guò)醫(yī)院并取得患者知情同意后，收集2010年9月至2011年2月期間在北京積水潭醫(yī)院骨科急診因股骨頸骨折或粗隆間骨折就診患者60例，年齡≥65歲。ASA I～I(xiàn)II級(jí)，無(wú)復(fù)合傷，無(wú)精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，既往無(wú)阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史或長(zhǎng)期服藥史。采用隨機(jī)分配表將患者分為2組，觀察組和對(duì)照組，每組30例。

1.2 方法 患者急診入院后，首先開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，包括神志、呼吸、無(wú)創(chuàng)血壓和心率，準(zhǔn)備急救藥品和吸氧設(shè)備；然后實(shí)施鎮(zhèn)痛方案。隨機(jī)分為2組：觀察組使用髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，即定位腹股溝韌帶中、外1／3交點(diǎn)下0.5～1.0 cm處作為穿刺點(diǎn)，使用45°短斜面穿刺針（Plexufix RR 25mm，24-G.B.Braun Melsungen AG）垂直皮膚連續(xù)穿透闊筋膜和髂筋膜，即兩層“突破感”，待回抽無(wú)血后，將0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL注入到髂筋膜間隙內(nèi)；對(duì)照組采用口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg鎮(zhèn)痛。15～20 min后可對(duì)患者進(jìn)行搬動(dòng)、查體和輔助檢查等，并由骨科醫(yī)生決定是否需要對(duì)患者進(jìn)行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。如果需要，在心電監(jiān)護(hù)下，用1%鹽酸利多卡因注射液10～15 mL對(duì)穿刺部位進(jìn)行局部麻醉后進(jìn)行操作。比較兩組患者鎮(zhèn)痛后30 min、1 h、2 h的靜息疼痛評(píng)分（VAS-R）和被動(dòng)活動(dòng)疼痛評(píng)分（VAS-PA）；且行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，比較穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分（VAS-ST）。同時(shí)觀察兩種鎮(zhèn)痛方法的并發(fā)癥。所有數(shù)據(jù)的采集處理均由另一位未參與鎮(zhèn)痛實(shí)施的麻醉醫(yī)生完成，對(duì)患者疼痛程度的評(píng)估采用VAS評(píng)分法。記錄兩組患者在實(shí)施鎮(zhèn)痛前即刻（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后1 h（T2）、鎮(zhèn)痛后2 h（T3）的VAS-R和VAS-PA，以及T0時(shí)患者的基礎(chǔ)生命體征［平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）］。如患者行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，分別記錄兩種操作的例數(shù)，操作時(shí)患者的生命體征變化，以及操作時(shí)患者的VAS-ST。同時(shí)觀察兩種鎮(zhèn)痛方法的并發(fā)癥，包括頭暈、惡心嘔吐、穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者在實(shí)施鎮(zhèn)痛前（T0）的VAS-R和VASPA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后1 h（T2）、鎮(zhèn)痛后2 h（T3）與T0相比較，兩組患者靜息和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛均有所減輕，VAS-R降低更為明顯（P＜0.01）；在T1、T2和T3，觀察組患者的VAS-R和VAS-PA均低于對(duì)照組（P＜0.05），VAS-PA尤為顯著（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 鎮(zhèn)痛2 h時(shí)內(nèi)兩組患者疼痛情況的比較（±s，分）

表1 鎮(zhèn)痛2 h時(shí)內(nèi)兩組患者疼痛情況的比較（±s，分）

組別例數(shù)靜息疼痛評(píng)分被動(dòng)活動(dòng)疼痛評(píng)分T0 T1 T2 T3對(duì)照組30 4.7±0.6 2.9±0.9 2.3±0.8 3.0±1.0 8.2±0.7 7.T0 T1 T2 T3 9±1.1 7.5±0.8 8.0±1.1觀察組30 4.3±0.9 2.1±0.6 1.8±0.6 2.0±0.8 7.9±1.1 4.1±1.4 3.8±1.0 3.9±0.9

表2 兩組患者骨牽引時(shí)疼痛情況的比較（±s）

表2 兩組患者骨牽引時(shí)疼痛情況的比較（±s）

組別股骨髁上例數(shù)VAS-ST T0時(shí)MBP（mmHg）T0時(shí)HR（次／min）TST時(shí)MBP（mmHg）TST時(shí)HR（次／min）脛骨結(jié)節(jié)例數(shù)VAS-ST T0時(shí)MBP（mmHg）T0時(shí)HR（次／min）TST時(shí)MBP（mmHg）TST時(shí)HR（次／min）對(duì)照組8 8.2±0.6 142.2±25.5 76.0±9.9 160.3±18.6 85.5±6.9 17 8.3±0.6 140.0±28.575.9±10.2 158.5±15.3 88.9±12.5觀察組10 2.5±0.8 140.2±28.5 78.8±11.0 138.5±22.6 77.0±8.8 18 4.0±1.1 139.5±20.5 76.8±8.0 134.1±18.9 72.5±9.5

共有53例患者需行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，觀察組28例，對(duì)照組25例。觀察組操作時(shí)（TST），患者的MBP和HR較T0時(shí)略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者TST較T0，MBP和HR明顯升高（P＜0.01）。觀察組VASST顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組內(nèi)，股骨髁上骨牽引患者的VAS-ST低于脛骨結(jié)節(jié)骨牽引患者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

觀察組患者無(wú)一例發(fā)生穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥。對(duì)照組患者在口服鹽酸曲馬朵緩釋片2 h內(nèi)，出現(xiàn)惡心5例（16.7%），頭暈2例（6.7%）。

3 討論

老年人股骨近端骨折后的疼痛本質(zhì)，首先是一種急性傷害感受性疼痛；其次，骨折部位的局部組織損傷誘發(fā)炎性反應(yīng)，由于大量炎性介質(zhì)的釋放從而引起痛覺(jué)過(guò)敏［3］。而對(duì)老年人的急性疼痛如果控制不佳，會(huì)帶來(lái)一系列的負(fù)面影響。一方面，骨折引起的疼痛使患者在診治中的配合度下降，增加了誤診率；另一方面，老年人往往合并有多種疾病，高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，疼痛引起的血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，可誘發(fā)心腦血管、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重的并發(fā)癥。1995年，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)股骨近端骨折的老年患者，在創(chuàng)傷早期大多沒(méi)有任何鎮(zhèn)痛措施或僅采用嗎啡、哌替啶、曲馬朵等藥物鎮(zhèn)痛。這些鎮(zhèn)痛藥物非但沒(méi)有提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，由此帶來(lái)的阿片類(lèi)藥物相關(guān)并發(fā)癥（如頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等），反而增加了患者的不適和不良事件發(fā)生率［4］。故髂筋膜間隙阻滯作為下肢外周神經(jīng)阻滯的方法之一，其特點(diǎn)為：體表定位明確；操作簡(jiǎn)單，不需要神經(jīng)刺激器輔助；成功率高，可同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的支配區(qū)域；并且由于其穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股血管，因此較少發(fā)生神經(jīng)血管損傷、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥，安全性更高。

［1］ 楊宏金，任先告，宋根華，等.連續(xù)髂筋膜腔阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年患者股骨上段手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，24（2）：429.

［2］ 田競(jìng)芳.骨牽引患者68例臨床護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2010，7（7）：19.

［3］ 蘭飛，王天龍.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考［J］.北京醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：651-654.

［4］ 楊海平，葛素蘭，牛澤波.老年髖部骨折患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16（10）：35.

R683.42

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.029

2013-02-08）

何靜，護(hù)師，Email：qythj＠sina.cn